高 林 藺倩琪 李佳錦 王 寅

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000

云南姚氏醫(yī)學(xué)自清代姚方奇始，世代為醫(yī)，在滇行醫(yī)迄今已近260年，姚貞白先生為第五代傳人，早年善治時病，晚年精于內(nèi)、婦諸疾，在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)形成“以陰陽氣血為整體，氣化原理為辨證線索，因人、因時、因地制宜”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。姚老精湛的醫(yī)術(shù)和良好的醫(yī)德有口皆碑，在當(dāng)時與吳佩衡、戴麗三、康誠之并稱“云南四大名醫(yī)”。“腸梗阻案”是記載于姚老行醫(yī)40余年的臨證經(jīng)驗(yàn)集——《姚貞白醫(yī)案》中的一個代表性案例，該案患者為服中西藥物治療且兩番手術(shù)都無效的腸梗阻危重病證，姚老對此能洞察癥結(jié)，因證立法，獨(dú)創(chuàng)奇方，救人于病危之中，實(shí)屬不易，此案的辨證、立法、處方、調(diào)養(yǎng)更是姚老臨證獨(dú)特思維與淵博學(xué)術(shù)思想的鮮明體現(xiàn)，值得后學(xué)者認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究。

1 腸梗阻案[1]

1958年，時年55歲，在昆明市府主持工作的潘姓男干部，日理萬機(jī)，身體勞累，脾胃素虛，近日又因生冷受寒而腹痛便秘，胸悶嘔吐，服中西藥物不解，漸至面青自汗，疼痛呻吟。家屬送至省立某醫(yī)院，經(jīng)西醫(yī)診斷為急性腸梗阻、腸套疊，即行外科手術(shù)治療。然術(shù)后病仍不解，腹脹疼痛，大便不通，嘔逆不欲飲食，遂于一周后再行二次腹腔手術(shù)，奈何術(shù)后仍收效甚微，病趨危重，家屬和院方經(jīng)過商議，決定改用中醫(yī)治療以盼轉(zhuǎn)機(jī)，遂邀姚貞白先生前往診治。

姚老會診見患者面色蒼白，自汗，腹部脹滿疼痛，脹重于痛，診其脈象沉細(xì)而緊，舌質(zhì)淡，苔白膩。認(rèn)為癥起于傷食飲冷，脾陽失運(yùn)，寒濕阻滯，導(dǎo)致氣機(jī)不通而便秘腑實(shí)，又因素體虛弱，連經(jīng)兩次手術(shù)，正氣大虛，不可峻下攻逐，當(dāng)先溫中理氣，自擬七香湯：廣藿香6 g，伽楠沉香4.5 g，廣木香6 g，降香4.5 g，白檀香6 g，公丁香4.5 g，炒小茴9 g，蔥白2寸。囑患者連服三次，次日天明開始腸鳴矢氣，腹痛稍緩，漸有食欲，脈弦滯，舌苔白膩，姚老再診謂此為氣機(jī)漸通、脾陽復(fù)蘇之兆，雖有食欲，但腑積不通，不可進(jìn)食，改用下方：炒枳實(shí)6 g，炒厚樸9 g，廣藿香6 g，廣木香4.5 g，伽楠沉香3 g，白豆蔻3 g，炒谷芽9 g，炒麥芽9 g，炒雞內(nèi)金2枚，燒姜2片，小紅棗7枚。方服1劑，矢氣愈頻，排硬結(jié)大便五六枚，腹部脹滿疼痛頓時消失，唯神疲乏力，自汗，脈轉(zhuǎn)弱緩，舌淡白有津。邪去正虛，囑飲食進(jìn)薄粥兌葡萄糖，以歸芍六君湯加減調(diào)理康復(fù)。

按語：患者素體正虛，傷食飲冷，氣機(jī)不運(yùn)，遂成腹痛腑實(shí)，又經(jīng)兩番手術(shù)，氣血大傷，中陽衰微，故雖有腑實(shí)脹滿，切不可妄行攻逐，否則大便可能一時得通，但真元消奪，運(yùn)化之根本受損，病更難愈，甚至上關(guān)下格，預(yù)后不良。姚老從中焦氣化之原理著手，獨(dú)創(chuàng)七香湯，以諸香透達(dá)氣機(jī)，宣通六腑，溫暖五臟，其中沉香、降香引藥下行，蔥白為引，宣通氣機(jī)，使得中焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，脾陽復(fù)蘇，后再以枳實(shí)、厚樸、炒谷芽、炒麥芽等品，健運(yùn)通下，順?biāo)浦?，大便遂出，氣機(jī)得通，轉(zhuǎn)危為安。病后正虛再以歸芍六君調(diào)養(yǎng)而愈。整個案例記載了姚貞白先生臨證處危不亂，辨治節(jié)點(diǎn)分明，因病靈活變通，遣方用藥精當(dāng)，高度體現(xiàn)了姚貞白先生頗具中醫(yī)學(xué)術(shù)特質(zhì)的智慧思維，值得后學(xué)者認(rèn)真研討。

2 醫(yī)案討論

2.1 陰陽氣血為整體，氣化原理為線索 經(jīng)云：“陰陽者，天地之道也……故治病必求于本?！?《素問·陰陽應(yīng)象大論》)“陰陽”是中醫(yī)對人體生理、病理變化規(guī)律的認(rèn)識，“氣血”是人體生命活動的兩大基本物質(zhì)，疾病的發(fā)生發(fā)展總歸于陰陽、氣血的失調(diào)，故中醫(yī)論治疾病在于調(diào)和人體氣血陰陽。云南姚氏醫(yī)學(xué)以陰陽氣血為整體，意在診病除了觀疾病的外在癥狀表現(xiàn)，還要詳察人體內(nèi)在陰陽氣血之變動，司外揣內(nèi)，從而發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的根本。此例腸梗阻患者，癥狀表現(xiàn)為腑實(shí)便秘，腹脹滿痛，西醫(yī)檢查為腸套疊癥，經(jīng)過兩次手術(shù)均不見效，姚老四診合參，得知原因在于此例患者是中陽衰憊不運(yùn)為本，寒濕積滯不通為標(biāo)，手術(shù)雖行復(fù)位，但疾病的癥結(jié)未被撼動，反因手術(shù)更傷正氣，故病趨嚴(yán)重。中醫(yī)論治此癥，若不細(xì)審陰陽氣血，深察病因，見便秘腹脹，就以承氣湯等攻下腑實(shí)，腑實(shí)或一時可去，但若正衰而生他變就再難挽救。

氣化原理之核心在于三焦之氣化，《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》言：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑?？傤I(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！比怪鞒种T氣，是人體氣機(jī)變化的場所，上、中、下三焦對應(yīng)不同的臟腑和經(jīng)絡(luò)，三焦氣化特點(diǎn)又各有不同，臨床診治亦有差別，如清代吳鞠通所言：“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”，此案病在中焦，中焦的脾主升而胃主降，形成一升、一降的動態(tài)平衡狀態(tài)，患者便秘嘔逆，屬中焦氣機(jī)升降失衡，故治療應(yīng)當(dāng)樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)以恢復(fù)正常生理狀態(tài)，而中焦失衡歸咎于中陽衰憊、腑實(shí)阻滯，故由此得出溫陽醒脾，通下腑實(shí)的治療大法。

綜合陰陽氣血和氣化原理兩方面的認(rèn)識，姚老遂因證立法，按法制方，獨(dú)創(chuàng)溫陽宣通的七香湯，溫中醒脾、樞轉(zhuǎn)氣機(jī)而不傷正氣，實(shí)為臨證變法的典范。

2.2 緊抓細(xì)節(jié)，見微知著 姚老認(rèn)為：“正確的治則，來源于正確的診斷，正確的診斷，必基于對機(jī)體證候客觀的病理病機(jī)分析?！被颊吆疂穹e滯，病有便秘、腹脹疼痛等癥狀，按理當(dāng)攻逐燥便。姚老細(xì)參病狀，發(fā)現(xiàn)患者的腹脹腹痛癥狀是脹重于痛，為中焦氣機(jī)不通之兆，結(jié)合舌脈以及兼癥，認(rèn)為中陽衰憊而無以溫煦運(yùn)化，故不可消奪真元而妄行峻下。醫(yī)生臨床對病理病機(jī)的了解和分析的深度不同，失之毫厘，差之千里，最后的立法遣方便很可能截然不同，最終影響療效和預(yù)后，像癥危如此的患者，則更當(dāng)審慎看待。

2.3 辨證論治，因人制宜 此案患者年過半百，平日案牘勞形，加之兩次手術(shù)，飲食難進(jìn)，大便不出，病已多日，正氣必虧，姚老必須針對患者的這一狀態(tài)遣方用藥，因人制宜。治法雖以理氣溫中為主，但藥力又不可過于峻猛，姜、桂、枳等品尚不宜用，以防化燥傷陰，遂以芳香氣薄之“七香”以溫暖中陽，緩?fù)鈾C(jī)。

云南姚氏醫(yī)學(xué)以“因人、因時、因地制宜”為疾病診治之要，因?yàn)樵谥嗅t(yī)論治中，因人、因時、因地的三因制宜思想正是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下具體問題具體分析的體現(xiàn)。中醫(yī)從整體觀念認(rèn)識疾病，人與天地相參，地理、氣候、晝夜時令等因素影響著人體狀態(tài)；而具體治療又以辨證論治為特點(diǎn)，因?yàn)槿俗陨淼纳盍?xí)慣、性格、經(jīng)歷等因素存在著個體差異?？梢娙蛑埔怂枷牒w了整體觀念和辨證論治兩大特點(diǎn)，中醫(yī)要全面而有效地診治疾病必定離不開三因制宜的診療思想。

2.4 立法嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明 此案中，姚老根據(jù)患者中陽衰憊、腑積不通的病理狀態(tài)，將治療分三步：第一步，溫中醒脾、通下腑實(shí)、調(diào)養(yǎng)補(bǔ)益，治療中明確：溫中醒脾為首要，一診用藥均以芳香醒脾理氣之品；第二步，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)、臟腑復(fù)蘇為通下的前提，患者服七香湯后頻轉(zhuǎn)矢氣，漸有食欲，姚老才加枳實(shí)、厚樸等品順勢通下；第三步，腑實(shí)不通，不可進(jìn)食，患者二診后，食欲逐漸恢復(fù)，雖然納差嘔逆多日，身體機(jī)能亟待飲食調(diào)復(fù)，但此時腑實(shí)尚未通下，若此時進(jìn)食不節(jié)，非但收納不佳，且又會加重脾胃負(fù)擔(dān)而影響治療進(jìn)度；“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也?！?《素問·五常政大論》)在患者病后飲食調(diào)養(yǎng)的時候，姚老要求微進(jìn)薄粥，配合葡萄糖，以進(jìn)一步恢復(fù)脾胃，鞏固療效。中醫(yī)臨床診斷和用藥并非邊界不清、模棱兩可，需要扎實(shí)把握中醫(yī)理論，辨證、立法、遣方能夠做到精確，才能保障良好的療效。

2.5 用藥輕靈，舉重若輕 患者中陽衰憊、寒濕積滯、氣機(jī)不通，病久而危，姚老用藥僅八味，單味用量均不出10 g，即得良效，旋解壅塞之危，其原因在于姚貞白診斷深入而明確，于諸多癥狀中洞察癥結(jié)所在，然后基于診斷，用藥精準(zhǔn)，直中要害。七香湯體現(xiàn)了云南姚氏醫(yī)學(xué)“輕靈疏和”的用藥特點(diǎn)，《素問·五常政大論》謂：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！彼庍^其病則反傷正氣，故用藥輕簡平和，能減少對人體的負(fù)面影響。姚貞白曾言：“臨證用藥之妙，不在乎數(shù)量之多，份量之重，貴在辨證立法準(zhǔn)確精當(dāng)，按法制方，則平和之劑也能奏奇效，此即四兩所以能撥千斤之理?！盵2]用藥精簡得當(dāng)，既能將藥物的毒副作用最小化，也降低了治療成本，不僅體現(xiàn)了姚老扎實(shí)的中醫(yī)功底，更體現(xiàn)了醫(yī)者仁心的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

3 總結(jié)

中醫(yī)臨床講究據(jù)證論治，辨證的準(zhǔn)確與否和治療的效果好壞取決于對中醫(yī)理論的掌握程度和臨床診察的細(xì)致程度，以及臨證時的靈活變通。中醫(yī)名家有長期的理論、經(jīng)驗(yàn)積累以及自己獨(dú)特的領(lǐng)悟，他們寶貴的思想經(jīng)驗(yàn)常以醫(yī)案和醫(yī)話的形式呈現(xiàn)，因此，閱讀、研究名家醫(yī)案醫(yī)話，是我們研究名家學(xué)術(shù)思想和學(xué)習(xí)中醫(yī)臨證思維的一個重要途徑。云南姚氏醫(yī)學(xué)流派所秉持的“以陰陽氣血為整體，氣化原理為辨證線索，因人、因時、因地制宜”理念，是對中醫(yī)臨床精準(zhǔn)辨治思維的概括性總結(jié)。普遍性存在于特殊性之中，通過整理、研究云南姚氏醫(yī)學(xué)代表性傳人姚貞白的典型醫(yī)案，可以讓后人受到更深刻的學(xué)術(shù)思想和別出心裁的臨證思維的啟發(fā)。