毛曉露 刀 蓉 李 艷 李 藝

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650032；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032

近年來(lái)，肝癌的發(fā)病率仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且死亡率極高，起病隱匿，進(jìn)展快，預(yù)后差。目前首選的治療手段仍是手術(shù)，沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，則首選經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)栓塞(TAE)或化療栓塞(TACE)，放療可能會(huì)增加肝癌的侵襲性。近年來(lái)化療也沒(méi)有取得完全滿意的進(jìn)展，肝癌的生物治療也處于探索階段，一線治療運(yùn)用索拉非尼或侖伐替尼，二線運(yùn)用瑞戈非尼等進(jìn)行靶向治療。免疫治療方面，阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗、侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗等方案，可延長(zhǎng)患者的生存期。生物治療是目前肝癌治療的熱門(mén)研究領(lǐng)域，但目前尚未形成成熟完善的生物治療方案。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，可知西醫(yī)的上述治療方法能夠取得一定的治療效果，但較有限，甚至有時(shí)候會(huì)使患者因無(wú)法耐受治療而導(dǎo)致病情加重，或出現(xiàn)一些新的并發(fā)癥，生活質(zhì)量無(wú)法得到顯著改善。中醫(yī)辨證論治作為肝癌的一種獨(dú)特療法，對(duì)于晚期肝癌，其療效甚至優(yōu)于單純的化療[2]。筆者在跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型的肝癌患者較多見(jiàn)，李藝主任醫(yī)師以“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，自擬疏木培土湯，能明顯改善肝郁脾虛型肝癌患者的癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

李藝主任醫(yī)師從事中西結(jié)合腫瘤內(nèi)科臨床工作20余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用疏木培土湯治療肝郁脾虛型肝癌的體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肝癌相當(dāng)于中醫(yī)的“肝積”“黃疸”“鼓脹”“脅痛”等疾病范疇。李藝主任醫(yī)師認(rèn)為，長(zhǎng)期情志不舒、悶悶不樂(lè)者，肝氣郁結(jié)，加上本身患有肝病，會(huì)加重肝臟本身陰血虧虛，長(zhǎng)此以往，導(dǎo)致肝失于疏泄，失于藏血，肝木克脾土，脾胃為氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失常，脾氣虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，濕邪容易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯血瘀，邪凝毒聚，日久成積。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾 肝主疏泄，脾主運(yùn)化，二者之間相互作用、相互影響，不可孤立來(lái)看待。《金匱要略》提出：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！痹忈屃酥嗅t(yī)“治未病”的思想，既病防變；人體本身是一個(gè)整體，“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，體現(xiàn)著中醫(yī)的整體觀念；從藏象學(xué)說(shuō)來(lái)理解，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝得脾胃運(yùn)化的水谷滋養(yǎng)，才能正常疏泄，如葉天士所提出的“木能疏土而脾滯以行”，且當(dāng)脾胃運(yùn)化正常時(shí)，生血有源，統(tǒng)攝有度，肝才能有所藏，肝疏泄失常時(shí)，也會(huì)影響脾胃運(yùn)化，出現(xiàn)肝脾不和，常見(jiàn)的癥狀是心情憂郁、腹脹、脅痛、納差、惡心等；從五行的角度理解，“五臟有病則各傳其所勝”，肝木能克脾土，肝木太過(guò)或脾土不及時(shí)，常出現(xiàn)“土虛木乘”，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡；從臨床實(shí)踐的角度理解，肝病患者往往最先出現(xiàn)腹痛、腹脹、納差等脾虛癥狀，后期才出現(xiàn)口苦、黃疸等肝病本身的癥狀，而肝病患者若久治不愈，易出現(xiàn)脾大、貧血癥狀，甚至因門(mén)脈高壓引起消化道出血。因此，可以看出肝、脾之間有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，生動(dòng)地詮釋了“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這一道理。

2.2 脾胃為后天之本 《金匱要略》指出：“四季脾旺不受邪?！薄镀⑽刚摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽干ァ！崩钏囍魅吾t(yī)師認(rèn)為肝癌患者久病體弱，正氣虧虛，脾胃受損，引起一系列消化系統(tǒng)癥狀，因此，在治療肝癌的過(guò)程中，一定要注重顧護(hù)脾胃。

3 治法方藥

柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)繩》，六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》。有研究[3-4]表明，柴胡疏肝散在穩(wěn)定肝癌患者病情，縮小瘤體體積方面有一定的效果，可以降低肝癌的復(fù)發(fā)率，減輕介入治療所帶來(lái)的一些并發(fā)癥以及不良反應(yīng)，改善患者的預(yù)后。六君子湯中，柴胡、白芍可止痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫，全方疏肝理氣、健脾和中，在改善肝癌患者介入治療后的諸多并發(fā)癥方面具有確切的療效，能夠使患者生活質(zhì)量提高、預(yù)后改善。李藝主任醫(yī)師在上述方劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，形成自擬方疏木培土湯，具體如下：柴胡15 g，炒白芍30 g，炒枳殼15 g,炙香附15 g，川芎15 g，太子參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，黃芪30 g，山藥20 g，炒白扁豆20 g，當(dāng)歸15 g,茵陳15 g，雞骨草30 g，溪黃草15 g，南方紅豆杉15 g,炒雞內(nèi)金15 g，甘草5 g。方解：柴胡、白芍、枳殼、香附共奏疏肝理氣之功，白芍還可柔肝緩急止痛、斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，與柴胡相配伍，達(dá)到疏肝、柔肝的效果，枳殼、香附可加強(qiáng)行氣寬中的作用，改善肝癌患者腹脹、腹痛等癥狀；太子參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、黃芪、山藥、炒白扁豆、炒雞內(nèi)金健脾益氣，其中，太子參、炒白術(shù)、黃芪擅長(zhǎng)補(bǔ)益脾氣，顧護(hù)中焦，培補(bǔ)后天之本，炒雞內(nèi)金可健脾開(kāi)胃、消積化食，茯苓、法半夏、炒白扁豆更兼具有健脾滲濕之功，可減輕脾胃濕邪，濕去脾安；川芎、當(dāng)歸行氣活血、和血止痛，有利于恢復(fù)肝臟的藏血及疏泄功能；茵陳、雞骨草、溪黃草性涼，有清熱利濕退黃之效，可以改善肝癌患者黃疸的情況；甘草調(diào)和諸藥；南方紅豆杉攻毒抗癌。全方共奏疏肝健脾、扶正抑癌之效。隨證加減：腹脹、腹痛甚者，加檳榔、大腹皮、炒厚樸、炙延胡索行氣除脹；心情憂郁、脅痛者，加郁金、炒川楝子疏肝泄熱；兼郁熱者，加黃芩、炒黃連、黃柏、炒梔子清熱解毒，使熱從三焦而解；納差者，加木香、砂仁理氣健脾、開(kāi)胃止痛，薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，紅曲、炒神曲、炒稻芽、炒麥芽健脾開(kāi)胃；大便秘結(jié)者，加火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便，炒枳實(shí)破氣消積、化痰除痞；眠差者，加首烏藤養(yǎng)血安神，合歡皮解郁安神，酸棗仁生津養(yǎng)血安神，炙遠(yuǎn)志交通心腎以助眠；當(dāng)病情相對(duì)好轉(zhuǎn)，一般情況尚可時(shí)，可在上方基礎(chǔ)上，加入天龍、地龍、龍葵、蜈蚣、全蝎、浙貝母、重樓、半枝蓮等抗腫瘤藥，發(fā)揮活血通絡(luò)、行氣止痛之功，加強(qiáng)解毒散結(jié)、扶正抑癌的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者蔣某，女，68歲，2020年4月確診為膽管細(xì)胞癌IIIA期。予吡柔比星300 mg聯(lián)合5-Fu 500 mg行TACE 1次；予替雷利珠單抗注射液行免疫治療4次，訴效果尚可；2020年6月12日初診，訴腹脹、腹痛、惡心、納差、乏力、消瘦、二便可。查體：面色、鞏膜、全身皮膚黏膜輕度黃染，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄膩微黃，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP404 ug/L，CEA1500 ug/L，ALT55 U/L,AST50 U/L。結(jié)合病情及舌脈象，辨證為肝積病，肝郁脾虛證，在自擬疏木培土方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，具體處方如下：柴胡15 g，炒白芍30 g，炒枳殼15 g,炙香附15 g，川芎15 g，太子參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陳皮10 g，黃芪30 g，山藥20 g，炒白扁豆20 g，當(dāng)歸15 g,茵陳15 g，雞骨草30 g，溪黃草15 g，炒雞內(nèi)金15 g，甘草5 g，木香10 g，砂仁10 g，炒薏苡仁30 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，炒神曲30 g，炙延胡索30 g，炒川楝子15 g，竹茹10 g，苦參30 g,絞股藍(lán)15 g。4劑，水煎服，每日3次，每劑兩日。服藥畢，患者訴上述癥狀緩解，繼續(xù)到外院行第5次替雷利珠單抗注射液免疫治療。

6月19日二診，患者訴腹脹、腹痛緩解，惡心、納差明顯改善，仍乏力，消瘦，二便可。查體：面色、鞏膜、全身皮膚黏膜輕度黃染，舌質(zhì)黯淡濡潤(rùn)，舌苔微黃膩，脈弦細(xì)。在初診方的基礎(chǔ)上，加南方紅豆杉15 g增強(qiáng)抗腫瘤作用，4劑，煎服法同前。

6月29日三診，患者訴腹脹、腹痛進(jìn)一步緩解，納食良好，乏力減輕，體重增加兩公斤，小便可，大便干結(jié)。查體：面色、鞏膜、全身皮膚黏膜無(wú)黃染，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈滑。在二診方基礎(chǔ)上加火麻仁30 g、郁李仁30 g、炒枳實(shí)20 g潤(rùn)腸通便，7劑，煎服法同前。

7月13日四診，患者訴腹脹、腹痛明顯緩解，納食進(jìn)一步增加，乏力減輕，小便可，大便時(shí)干時(shí)稀。查體：面色、鞏膜、全身皮膚黏膜無(wú)黃染，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。來(lái)院前，就診于云南省腫瘤醫(yī)院復(fù)查CT，未見(jiàn)原發(fā)病灶明顯增大及轉(zhuǎn)移病灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP390 ug/L，CEA1330 ug/L，ALT51 U/L,AST50 U/L。在三診方基礎(chǔ)加入麥冬30 g以潤(rùn)腸通便、滋陰益氣，10劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：該患者辨證為肝郁脾虛證，患者高齡，一般情況不佳，正氣本虛，加上肝積，恐不耐受介入治療，故配合中藥扶助正氣，中藥以健脾扶正為主。方解：患者罹患肝癌日久，疏泄失調(diào)，以柴胡、白芍疏肝理氣、柔肝緩急止痛，枳殼、香附行氣疏肝；肝木旺盛，制約脾土，致脾虛失運(yùn)，濕邪內(nèi)生，困遏脾胃，以太子參、炒白術(shù)健脾益氣，茯苓、炒薏苡仁健脾滲濕，陳皮、法半夏燥濕健脾、和胃止嘔；患者脾胃虛弱，納差，以木香、砂仁行氣止痛、健脾開(kāi)胃，炒稻芽、炒麥芽、炒神曲健脾開(kāi)胃，山藥、炒白扁豆健脾滲濕、平補(bǔ)肺脾腎，炒雞內(nèi)金健胃消食；癌毒凝聚，氣滯血瘀，不通則痛，以川芎、當(dāng)歸活血行血，延胡索、川楝子行氣活血止痛；竹茹清熱除煩止嘔；黃芪、絞股藍(lán)健脾益氣以扶助正氣；苦參、茵陳、雞骨草、溪黃草清熱利濕，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ瑵袢t肝郁自減，脾胃自安；配合甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝健脾、扶正固本之效。二診，患者一般情況改善，正氣漸復(fù)，加南方紅豆杉15g增強(qiáng)抗腫瘤作用，患者正氣漸復(fù)，但年老體虛，此次加強(qiáng)抗癌，久服恐不耐受，故暫予4劑口服，囑患者定期復(fù)診。三診，患者一般情況良好，正氣進(jìn)一步恢復(fù)，但肝郁日久，郁而化熱，導(dǎo)致脾失于運(yùn)化，大腸傳導(dǎo)失司，故訴大便干結(jié)，加火麻仁30 g、郁李仁30 g、炒枳實(shí)20 g潤(rùn)腸通便，7劑。四診，患者系晚期肝癌，靶向治療暫時(shí)控制原發(fā)灶，但患者年老體弱、久病必虛，故出現(xiàn)上述癥狀，降低了生活質(zhì)量。李藝主任醫(yī)師在三診方的基礎(chǔ)上，加入麥冬30 g以潤(rùn)腸通便、滋陰益氣，10劑，服畢，電話隨訪，患者訴目前納食良好，一般情況尚可，定期就診于云南省腫瘤醫(yī)院，繼續(xù)規(guī)范行靶向治療至今。

5 小結(jié)

李藝主任醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)于肝郁脾虛型肝癌的治療，要兼顧肝脾。其一，不可一味補(bǔ)養(yǎng)，忽略抗癌，導(dǎo)致姑息養(yǎng)奸，應(yīng)當(dāng)在陰陽(yáng)調(diào)和、正氣恢復(fù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)攻毒抗癌；其二，“邪之所湊，其氣必虛”，故不可一味抗癌，忽視對(duì)人體正氣的扶助，要深刻理解“脾胃為后天之本”，恢復(fù)脾胃功能應(yīng)貫穿肝癌治療的始末。總的來(lái)說(shuō)，順應(yīng)肝的生理特點(diǎn)，恢復(fù)肝的疏泄及藏血功能，同時(shí)不忘健脾益氣，顧護(hù)中焦，培補(bǔ)后天之本，調(diào)和肝脾，此為治療肝郁脾虛型肝癌的根本原則。從而改善患者癥狀及預(yù)后，達(dá)到扶正抑癌、改善患者生活質(zhì)量的作用，具有十分積極的臨床意義。