唐雯菲 金朝暉

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough, GERC)是由于胃酸或其他胃內(nèi)容物發(fā)生異常反流進入食管，進而引起咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，是慢性咳嗽的常見類型之一。它以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，或伴有噯氣、反酸、胸骨后燒灼感等[2-3]。其咳嗽通常以白天為主，干咳或咳少量白色黏痰，當直立位或體位變換時更易出現(xiàn)咳嗽，進食油膩或酸性刺激性食物可誘發(fā)咳嗽或使原有咳嗽加重[4]。西醫(yī)以制酸藥、促胃動力藥等藥物治療，或手術(shù)治療。中醫(yī)無特異性病名，歸為“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”“食咳”“反酸”等范疇，病機多歸于臟腑功能失調(diào)，致使肺氣上逆作咳，治療上不同醫(yī)家有著其獨有的見解。金朝暉教授認為胃食管反流性咳嗽歸屬于內(nèi)傷咳嗽，不止于肺，亦關(guān)乎脾胃，認為脾失健運、胃失和降、肺氣上逆在胃食管反流性咳嗽病機中占據(jù)重要地位，治以健脾和胃、降逆止咳，運用香砂六君子湯隨證加減，在臨床上取得顯著療效。

1 病因病機

《醫(yī)學三字經(jīng)》曾言《內(nèi)經(jīng)》雖有五臟六腑諸咳,卻重在“聚于胃,關(guān)于肺”，咳嗽不離乎肺，亦不止于肺?？人砸苑?、胃為重，然而脾、胃同處中焦，燥濕相濟，升降相依，言胃并不能離脾。

1.1 經(jīng)絡(luò)相連 《靈樞·經(jīng)脈》有云 “肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口”，《素問·平人氣象論》云“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺”。通過經(jīng)脈屬絡(luò)，脾胃構(gòu)成表里關(guān)系，而足太陰脾與手太陰肺同屬“太陰”，所謂“同聲相應”[5]矣。

1.2 五行相生 五行相生是指木、火、土、金、水之間存在有序的遞相資生、助長、促進關(guān)系?！巴痢睘椤敖稹敝?。脾土生肺金，脾氣運化，化氣以充肺。脾氣虛衰，生氣無源，以致肺氣虛弱。

1.3 生理配合 《素問·經(jīng)脈別論》所言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”氣機升降、津液代謝的過程體現(xiàn)了肺胃在功能上的相關(guān)性。宗氣的生成依賴于肺之清氣與脾胃之谷氣，司一身之氣盛衰，肺氣宣降輸布促使脾胃化生水谷精微，而脾胃化生的水谷精微又反過來充養(yǎng)肺氣而維持肺生理活動。肺氣依賴宣發(fā)肅降的生理特性而行水，脾氣運化水飲，肺脾相互配合方能保證津液的正常輸布與排泄。

1.4 病理相關(guān) 《素問·咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒?！秉S元御在《四圣心源》中對肺胃兩臟在咳嗽一病發(fā)生中的作用進行闡述“咳嗽者，肺胃之病也”“陽明之陽虛，濕奪其燥，則脾陷而胃逆，肺無降路……呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作”。清代林珮琴在《類證治裁》記載“咳嘔并作……先安胃氣”。因經(jīng)絡(luò)相連，五行相生，生理相合，一旦一臟受邪則累及它臟，脾胃受邪可干肺也。

外邪入侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、起居勞役不當、稟賦不足、久病體虛等與本病產(chǎn)生密切相關(guān)。多種因素共同作用下，引起肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致脾失健運、胃失和降、肺氣上逆而作咳。

2 臨證經(jīng)驗

金朝暉教授通過對胃食管反流性咳嗽癥狀特點、臟腑相互關(guān)系等進行分析，將其歸屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”之“脾胃咳”。金朝暉教授認為胃食管反流性咳嗽屬于久病內(nèi)傷之咳嗽，非肺之本病，而是他病致使臟腑功能紊亂，肺咳從生，可從他病及肺論述。金朝暉教授認為脾胃乃其病本，脾胃與肺生理相連、病理相關(guān)，脾胃一傷，邪自干肺。多從本虛標實而論，或因脾胃本虛，納運不健，精微不歸正化，痰濁由生，上干于肺，或飲食不調(diào)，喜好肥甘炙煿，熏蒸肺胃。此外外邪、情志等亦可為其因也。金朝暉教授認為胃食管反流性咳嗽的主要病機為脾失健運，胃失和降，肺氣上逆作咳。脾失健運則無力化生精微充養(yǎng)肺氣，痰濁之邪內(nèi)生上干于肺，胃失和降則氣機紊亂，氣之樞機不利則肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊聲門而作咳嗽。金朝暉教授依據(jù)胃食管反流性咳嗽主要病因病機及相關(guān)臟腑，認為其總屬本虛標實，當標本兼治，治以健脾和胃，降逆止咳，方用香砂六君子湯隨證加減。培補脾胃為其本，脾胃健運，則肺氣得充，氣機、津液歸于正化，咳嗽自止。隨證加減，或制酸止痛，或行氣消脹，或重鎮(zhèn)降逆，或化積導滯。此外，注重患者飲食調(diào)護，囑患者控制生冷、肥甘、辛辣攝入。

古今從肺脾胃論治胃食管反流性咳嗽占多數(shù)，非一家之言?！端貑栃鞣秸摗しe聚門》中提出若因胸中不利出現(xiàn)痰嗽喘促，用利膈丸調(diào)脾胃壅滯，氣及一轉(zhuǎn)，飲食自消，痰嗽自平。吳銀根[6]治療胃食管反流性咳嗽或以降氣和胃，或調(diào)理脾胃、溫中和胃，用旋覆代赭湯為主方加減。王玉等[7]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)治療胃食管反流性咳嗽的用藥歸經(jīng)多屬肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)，多用二陳湯為基本方。楊來等[8]認為治療胃食管反流性咳嗽力求勿使“中焦壅塞”，調(diào)理中焦氣機為法；劉春芳等[9]發(fā)現(xiàn)，通降和胃方能抑制反流。

胃食管反流性咳嗽與肺脾胃密切相關(guān)，故從肺脾胃三臟論治胃食管反流性咳嗽是治療該病重要方法。

3 驗案舉隅

患者匡某，女，38歲，湖南人，初診：2020年12月2日。主訴：反復咳嗽半年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，近半年來，咳嗽反復發(fā)作，咳白黏痰，白天為主，有時午間進食油膩后咳甚，食后時常出現(xiàn)噯氣、腹脹，偶有反酸燒心，自訴在外院查胸部CT、肺功能等未見明顯異常(具體不詳)；胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。未規(guī)律服用雷貝拉唑腸溶片、止咳糖漿等，可暫時緩解，但病情反復，近一周來發(fā)作頻繁，為求進一步治療，特來我院呼吸科門診就診?，F(xiàn)癥見：咳嗽，白天明顯，呈陣發(fā)性，咳甚欲嘔，痰量中等，咳白痰，能咳出，咽部異物感，咽癢，時有噯氣，腹脹，偶有反酸、燒心，無惡寒、發(fā)熱、腹瀉等其他不適，食欲欠佳，夜間能入睡，二便尚調(diào)。查體：舌淡紅，邊有齒痕，苔小黃，脈滑；咽部稍紅腫，咽后壁濾泡增生；兩肺聽診(-)。西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽(內(nèi)傷咳嗽)，證屬脾虛氣滯證。治以健脾和胃，降逆止咳。方用香砂六君子湯加減。具體方藥：木香6 g，砂仁6 g，陳皮6 g，法半夏10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，旋覆花10 g，烏賊骨10 g，瓦楞子10 g，蒲公英15 g，射干10 g，蟬蛻6 g，浙貝母10 g，薏苡仁20 g，厚樸10 g，黃連5 g，甘草3 g。7劑，烏賊骨、瓦楞子先煎30分鐘，除砂仁后下外，與其余藥煎煮，1劑，早晚溫服。囑患者避風寒、暢情志，忌辛辣刺激、肥甘厚膩等。二診(2020年12月9日)：患者訴白天咳嗽較前減輕，無夜間咳嗽，噯氣、腹脹等癥均較前減輕，偶有反酸，無明顯燒心，大便偏稀，舌苔脈象大致同前，咽部無明顯紅腫，因患者咳痰減少，大便偏稀，在原方基礎(chǔ)上去射干、黃連、蒲公英等苦寒之品，繼服1周。三診(2020年12月16日)：偶有咳嗽，咽部輕微異物感，飽食后偶有噯氣、腹脹，食欲轉(zhuǎn)佳，大便正常。舌脈大致同前，咽部未見紅腫。因患者無咽癢，故在二診方基礎(chǔ)上去蟬蛻，腹脹明顯減輕，去厚樸，無明顯咳痰，去浙貝母，考慮患者久咳傷陰，故加麥冬滋陰利咽，加黃芪扶正健脾，繼服14劑，后詢及咳嗽基本緩解，近半年未復發(fā)。

按語：患者就診時無肺衛(wèi)表證，且咳嗽日久，病程較長，故劃分為內(nèi)傷咳嗽?；颊呖人裕忍瞪?，且進食油膩后咳甚，食后常噯氣、腹脹，舌邊有齒痕，此咳嗽求之內(nèi)因，從它臟相求?；颊叩靥幒希瑲夂虺睗?，多食辛辣肥甘，內(nèi)外相引，脾胃功能失常，脾失健運，胃失和降，中焦氣機樞紐失利，則一身之氣機不調(diào)，脾虛則無力化生水谷精微上輸于肺，則肺氣不充，日久肺氣漸虛，且肺氣宣肅受脾胃之氣影響，胃氣上逆，則肺無降路，失其肅降，而上逆作咳，肺脾兩虛，則津液不得運化，留滯成痰濁。病程纏綿，咳嗽日久，不離肺、脾、胃之病變，三者相互影響，以脾失健運、胃氣上逆、肺失肅降為機，宜健運脾胃，降胃逆之氣，使肺氣得以肅降，咳嗽自止。方以香砂六君子湯為基礎(chǔ)，脾旺胃和，脾土健運，脾胃、肺臟氣充形盛，痰濁水飲生化無源，共奏益氣健脾、行氣化痰之效。依據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，加旋覆花降逆和胃；加瓦楞子、烏賊骨制酸止痛；蒲公英清熱解毒消腫；射干利咽消腫；蟬蛻利咽止癢，驅(qū)散風邪；浙貝母清熱化痰止咳；薏苡仁健脾利濕；燒心則加黃連清瀉胃火；厚樸行氣消脹；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，隨證加減，合理配合，并重視飲食調(diào)護，在臨床上取得了良好的療效。

4 小結(jié)

近年來，隨著對GERC的臨床關(guān)注度提高及研究的深入，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在我國呈增長趨勢[10]。長期咳嗽對患者的身心健康或社會性活動產(chǎn)生不良影響。而西醫(yī)治療靶標單一，周期長且存在不同副作用，患者配合度差。金朝暉教授認為本病治療重在以脾胃為本，從它臟論治，肺咳自止，處方以香砂六君子湯隨證加減，配合飲食調(diào)護，豐富了胃食管反流性咳嗽的診療思路。