齊 蒙，張 麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

痛經(jīng)作為女性常見病和多發(fā)病之一，可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類。原發(fā)性痛經(jīng)是指盆腔器官并無器質(zhì)性病變所引起的痛經(jīng)，占痛經(jīng)總發(fā)病率的90%以上[1]。原發(fā)性痛經(jīng)在我國(guó)女性中的發(fā)病率為33.05%，青春期女性發(fā)病率約占50%[2]，且該病的發(fā)生率、痛經(jīng)程度在月經(jīng)初潮后會(huì)隨著年齡逐年增加[3]，嚴(yán)重影響女性的學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量[4]。

1 病例舉隅

患者，女，11歲，2020年12月30日初診。主訴:經(jīng)期下腹痛反復(fù)發(fā)作半年，加重5 d。月經(jīng)史:2020年6月29日初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期26～30 d，每次持續(xù)約5 d。末次月經(jīng)（LMP）:2020年12月26日，4 d凈。經(jīng)期小腹疼痛拒按，經(jīng)期前3 d尤劇，熱敷后不緩解，月經(jīng)量多，色暗紅，質(zhì)稠。曾于行經(jīng)期間因下腹痛口服布洛芬，每次200 mg，每日1次，服用3 d，停藥后每次月經(jīng)來潮癥狀仍反復(fù)?，F(xiàn)癥見:帶下量多色微黃，舌紅，苔微黃略膩，脈滑數(shù)。2020年12月25日查婦科B超:子宮內(nèi)膜11 mm，右卵巢囊腫31 mm×27 mm。2020年12月30日糖類抗原125（CA125）:44.2 U/mL。西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。處理措施:①囑其治療期間禁食生冷辛辣，規(guī)律作息。②治則:清熱活血、調(diào)經(jīng)止痛。采用紅石消痛外用液保留灌腸。方藥組成:馬鞭草、野菊花、忍冬藤、敗醬草、活血藤、石見穿各30 g。7劑，加水煎至約100 mL，待藥溫36～39℃，囑患者取側(cè)臥位，將5號(hào)導(dǎo)尿管插入肛門14 cm以上，保留灌腸30 min左右。每日1劑，7次為1個(gè)療程，經(jīng)前4 d開始灌腸，用至月經(jīng)第3日。③囑觀察下次月經(jīng)情況，經(jīng)凈后復(fù)診。2021年1月28日二診:LMP為2021年1月23日，5 d凈，經(jīng)期腹痛較上月稍減輕，灌腸后無不適，余癥同前。藥已對(duì)癥，繼予原方7劑，用法同前。2021年2月25日三診:LMP為2021年2月21日，5 d凈，經(jīng)期腹痛緩解明顯，帶下量多改善不明顯，余癥同前。在原方基礎(chǔ)上，加用麩炒白術(shù)15 g，薏苡仁15 g。14劑，每月7劑，用法同前。2021年4月20日四診:LMP為2021年4月15日，5 d凈，經(jīng)期已無明顯腹痛及其他不適癥狀。2021年3月15日查婦科B超:子宮內(nèi)膜8.4 mm。2021年4月20日查CA125:16.2 U/mL。囑停藥1個(gè)月，若癥狀反復(fù)即來就診。1月后患者訴經(jīng)期正常，未發(fā)生痛經(jīng)。

2 討論

青春期原發(fā)性痛經(jīng)通常發(fā)病于月經(jīng)來潮的第6個(gè)月或1年內(nèi)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，月經(jīng)來潮血中前列腺素升高，使子宮平滑肌過度收縮、血管痙攣，造成子宮缺血、缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致痛經(jīng)[1]。針對(duì)青春期原發(fā)性痛經(jīng)，2018年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦使用非甾體抗炎藥、激素藥物、非藥物治療等[3]。非甾體抗炎藥雖作用迅速，但具有時(shí)效性，長(zhǎng)期使用易致胃腸道反應(yīng)、肝腎損害等不良反應(yīng)[5]，且對(duì)18%的痛經(jīng)患者無效[6]?？诜茉兴幙僧a(chǎn)生惡心、頭暈等類早孕反應(yīng)，以及陰道不規(guī)則出血、乏力嗜睡、皮疹等不良反應(yīng)[7]。

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇?！吨T病源候論》言:“血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也?！逼涑醪教剿髁送唇?jīng)的病因病機(jī)?！秼D人大全良方》認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生與感冒、氣滯、血瘀有關(guān)，所載治療實(shí)寒證痛經(jīng)的溫經(jīng)湯至今仍為治療痛經(jīng)的婦科常用方。《景岳全書·婦人規(guī)》言:“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。”提出可以通過腹痛發(fā)生時(shí)間、腹痛性質(zhì)、程度辨別虛實(shí)。后世醫(yī)家多從“不通則痛，不榮則痛”方面探討其病因病機(jī)，根據(jù)其寒熱虛實(shí)表現(xiàn)將證型大致分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血虛弱、肝腎虧損等[8]。臨床研究顯示，青春期痛經(jīng)的發(fā)作頻率高、腹痛程度重的患者以氣滯血瘀證偏多[9]。青春期屬于女性情緒易感期，加之學(xué)習(xí)壓力負(fù)荷過重，憂思惱怒，郁結(jié)傷肝，肝失疏泄，沖任氣血瘀滯導(dǎo)致經(jīng)行不暢，胞脈瘀阻，不通則痛；過食肥甘厚味或過度節(jié)食，易損傷脾胃，脾虛失運(yùn)則氣血化生乏源，沖任虧損無以滋養(yǎng)胞宮，經(jīng)前、經(jīng)期胞宮氣血因滿而溢，氣血虧虛，不榮而痛；衣物著裝未能保暖或平素喜食冷飲，寒邪客于胞宮，寒性收引，陽(yáng)氣不能外達(dá)以溫煦胞宮，故可見經(jīng)期拘攣?zhàn)魍?；平素嗜食辛辣刺激食物，或?jīng)期衛(wèi)生疏忽，感染濕熱之邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)胞宮，經(jīng)前氣血下注胞宮，壅滯更甚，不通則痛?！毒霸廊珪D人規(guī)》言:“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯。”氣滯、寒凝、氣血虛弱等均可致瘀，同時(shí)瘀血又可作為繼發(fā)致病因素，加重病情發(fā)展[10]?！秼D人大全良方》言:“血凝不行，結(jié)積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛?！币虼耍啻浩谠l(fā)性痛經(jīng)病因?yàn)樘搶?shí)夾雜，活血化瘀應(yīng)貫穿其治療始終[11]。

鑒于以上青春期特有的生理、心理狀態(tài)，依從治未病的原則，加強(qiáng)對(duì)青春期女性的月經(jīng)衛(wèi)生科普、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，適時(shí)緩解患者精神壓力，是防止青春期原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生或加劇的重要措施?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！鼻啻浩谕唇?jīng)從心論治亦可收獲良效。臨床用藥時(shí)酌加寧心安神之品如酸棗仁、淮小麥、百合等可以明顯減輕患者疼痛感覺，提高患者疼痛閾值?！陡登嘀髋啤费?“經(jīng)水出諸腎?！薄端貑柌C(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》言:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。”治療青春期原發(fā)性痛經(jīng)，補(bǔ)腎應(yīng)貫穿整個(gè)經(jīng)期的治療過程。腎氣充足方能推動(dòng)胞內(nèi)氣血陰陽(yáng)在各個(gè)月經(jīng)周期順利轉(zhuǎn)化，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，氣調(diào)血和。在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用分期論治，即順應(yīng)月經(jīng)周期氣血盈虧、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的周期性變化以治療原發(fā)性痛經(jīng)。如經(jīng)前后期沖任氣血偏盛，心肝氣火偏旺，行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，疏利氣血時(shí)勿忘兼補(bǔ)腎陽(yáng)；經(jīng)后初期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，治療時(shí)應(yīng)以滋腎陰為主；經(jīng)后中期宜滋陰中少佐補(bǔ)陽(yáng)藥，以合“陰中求陽(yáng)”之意。經(jīng)前期著重補(bǔ)腎助陽(yáng)，以維持黃體功能。治療青春期原發(fā)性痛經(jīng)一般于經(jīng)前3～7 d用藥，行經(jīng)期醫(yī)家多主張不用藥，因此時(shí)血室大開，用藥恐動(dòng)血或滯血，影響經(jīng)血的正常疏泄。然“有故無殞”，經(jīng)期痛經(jīng)發(fā)作時(shí)及時(shí)疏調(diào)氣血可明顯減輕患者痛經(jīng)發(fā)作程度及下次痛經(jīng)發(fā)作頻率，此舉亦符合中醫(yī)“治病求本”原則。腹痛劇烈時(shí)可從經(jīng)前7～10 d開始用藥至經(jīng)期結(jié)束。虛證者可于月經(jīng)將凈或經(jīng)凈后加服補(bǔ)益類中藥。原發(fā)性痛經(jīng)的治療應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。若正值劇烈腹痛，應(yīng)以止痛為首要原則，待患者腹痛緩解再審證求因，以減輕痛經(jīng)再次發(fā)生的頻次和嚴(yán)重程度。中醫(yī)藥在治療原發(fā)性痛經(jīng)辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸推拿、穴位埋線、穴位敷貼等中醫(yī)特色治療，具有臨床癥狀改善明顯、不良反應(yīng)小、遠(yuǎn)期療效可靠等優(yōu)勢(shì)[12-13]。中藥保留灌腸在治療盆腔炎、子宮腺肌癥等婦科痛證方面療效可觀，采用中藥保留灌腸治療青春期原發(fā)性痛經(jīng)，符合中醫(yī)“異病同治”原則[14]。

紅石消痛外用液由馬鞭草、野菊花、銀花藤、敗醬草、活血藤、石見穿組成。方中敗醬草清熱解毒，祛瘀止痛，消癰排膿；馬鞭草、野菊花清熱解毒，活血散瘀；忍冬藤、活血藤活血補(bǔ)血，通絡(luò)止痛；石見穿活血化瘀，散結(jié)消腫。全方共奏通絡(luò)活血、調(diào)經(jīng)止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，敗醬草富含黃酮類、三萜皂苷類等化合物，在鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌方面療效顯著[15]。馬鞭草含有黃酮類、環(huán)烯醚萜類等多種成分，具有抗菌、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等作用[16]。雞血藤總黃酮能降低脂多糖誘導(dǎo)氧化應(yīng)激細(xì)胞內(nèi)一氧化氮（NO）的含量，表達(dá)為氧化應(yīng)激損傷的保護(hù)作用[17]。金銀花中綠原酸等對(duì)脂多糖誘導(dǎo)小鼠巨噬細(xì)胞釋放如一氧化氮、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子，具有不同程度的對(duì)抗作用[18]。忍冬藤多糖可明顯提高肝損傷小鼠血清和肝臟中谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活力，具有強(qiáng)大的體內(nèi)外抗氧化能力[19]。石見穿中萜類、多糖類成分具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[20]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)活血通經(jīng)方藥治療后，其血流動(dòng)力學(xué)、盆腔循環(huán)功能、甲皺微循環(huán)等多項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，符合西醫(yī)以消炎鎮(zhèn)痛為主的治療原則[21]。

患者為青春期女性，于初潮后行經(jīng)期即出現(xiàn)下腹痛，婦科B超見卵巢囊腫，CA125稍超出正常范圍。CA125是一種卵巢上皮性腫瘤標(biāo)志物，常用于盆腔腫塊、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的鑒別及療效監(jiān)測(cè)。結(jié)合輔助檢查，不能排除繼發(fā)性痛經(jīng)的可能，但考慮患者年齡及臨床表現(xiàn)，暫考慮為青春期原發(fā)性痛經(jīng)。青春期原發(fā)性痛經(jīng)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)其治療效果，以支持診斷。如治療3～6個(gè)月無改善，應(yīng)考慮依從性問題、繼發(fā)性痛經(jīng)等問題[2]。患者按照原發(fā)性痛經(jīng)治療，臨床癥狀與觀察指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，故可反向支持原發(fā)性痛經(jīng)的診斷。結(jié)合患者月經(jīng)性狀、伴隨癥狀及舌脈，四診合參可辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證?；颊咂剿馗腥緷駸嶂?，邪與血相搏，蘊(yùn)結(jié)于胞宮，阻滯氣血運(yùn)行，血不循經(jīng)，阻于胞脈，日久成瘀。經(jīng)期氣血下注，加重氣血壅滯，故表現(xiàn)為下腹痛；濕熱迫血妄行，擾于沖任，血府不寧，故可見經(jīng)量多；熱邪煎灼血液，故可見血質(zhì)稠。熱為陽(yáng)邪，濕為陰邪，濕熱下注損及任、帶二脈，帶脈失約，故可見帶下量多、色微黃；舌紅、苔微黃略膩、脈滑數(shù)亦屬濕熱蘊(yùn)結(jié)之癥。三診患者訴仍有帶下量多，考慮濕熱之邪膠結(jié)難解，予加用麩炒白術(shù)、薏苡仁旨在增加清熱除濕之力?？v觀病史，患者在使用紅石消痛外用液行中藥保留灌腸后，臨床癥狀確有好轉(zhuǎn)，原有卵巢囊腫經(jīng)復(fù)查消失，腫瘤指標(biāo)明顯下降，可見紅石消痛外用液對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)確有臨床治療效果。但應(yīng)注意的是，患者經(jīng)灌腸治療痛經(jīng)癥狀雖明顯改善，但考慮其年齡尚小，臨床觀察時(shí)間短，初診腫瘤標(biāo)志物高于正常值，后期是否會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀反復(fù)或發(fā)展為繼發(fā)性痛經(jīng)尚未可知。鑒于此，囑患者定期復(fù)查婦科彩超及血清CA125水平，痛經(jīng)復(fù)發(fā)即來院復(fù)診。

3 小結(jié)

通過紅石消痛外用液中藥保留灌腸的方式治療青春期原發(fā)性痛經(jīng)的臨床效果可靠，其通過中藥保留灌腸，藥物直接通過腸黏膜入血，相對(duì)增加了盆腔血液藥物濃度，提高了藥物的作用效能，同時(shí)減少了因服用藥物出現(xiàn)胃腸不適的可能，治療過程安全，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，建議臨床推廣使用。