■殷 峻

［內(nèi)容提要］印第安部落衛(wèi)生法是美國衛(wèi)生法律體系的重要組成部分，盡管部落衛(wèi)生法治體系日趨完善，但依然存在“州-部落”權(quán)力橫向摩擦嚴(yán)重，衛(wèi)生部門獲得財(cái)政支持不足，遭受“結(jié)構(gòu)性暴力”等困境，根本原因在于部落衛(wèi)生主權(quán)受到聯(lián)邦的嚴(yán)格限制。為爭取部落衛(wèi)生利益及應(yīng)對衛(wèi)生法治困境，各部落就衛(wèi)生主權(quán)與聯(lián)邦展開抗?fàn)帯Ｖ鳈?quán)抗?fàn)幹械牟柯湫l(wèi)生法治理念以族群本位為抗?fàn)幜?，以部落衛(wèi)生治理法治化為基本宗旨，以維護(hù)族群衛(wèi)生健康利益為抗?fàn)幠繕?biāo)。部落衛(wèi)生主權(quán)抗?fàn)幍谋举|(zhì)是部落對衛(wèi)生健康權(quán)的訴求，政治主權(quán)論者認(rèn)為獨(dú)立的衛(wèi)生主權(quán)是部落真正實(shí)現(xiàn)自治的體現(xiàn)，是聯(lián)邦應(yīng)當(dāng)賦予部落的專屬政治權(quán)力。文化主權(quán)論者指出衛(wèi)生主權(quán)具有高度的族群文化特性，維護(hù)衛(wèi)生主權(quán)是實(shí)現(xiàn)部落文化延續(xù)與復(fù)興的必然方式。雖然兩種主權(quán)觀的抗?fàn)幵捳Z主張有所不同，但均體現(xiàn)了部落爭取及維護(hù)衛(wèi)生主權(quán)的時(shí)代愿景。

一、引言

印第安部落衛(wèi)生法是美國衛(wèi)生法體系的重要組成部分，獨(dú)特的法律架構(gòu)及法治理念使其在人類衛(wèi)生治理領(lǐng)域別具一格。2021 年8 月12 日《洛杉磯時(shí)報(bào)》刊文指出，根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心的統(tǒng)計(jì)，美國原住民的新冠肺炎疫苗接種率比白人高24%，比拉丁裔高31%，比非裔高64%，比亞裔高11%。美國最大的印第安部落納瓦霍保留地中12 歲以上成員的接種率為70%以上，遠(yuǎn)高于全國的平均接種率（59%）。印第安部落并沒有受到謠言、陰謀論和政治手段的影響，成為全美疫苗接種的典范。①在美國疫情防控持續(xù)遭受重創(chuàng)的當(dāng)下，盡管印第安部落在接種疫苗方面取得了優(yōu)于美國其他族裔的好成績，但在現(xiàn)實(shí)中，部落衛(wèi)生法治面臨著諸多困境。

關(guān)于部落衛(wèi)生法治的研究，國內(nèi)學(xué)界大多集中于對聯(lián)邦信賴義務(wù)、部落自治、傳染病防治政策、保留地制度框架等問題的探討。例如，部落面臨醫(yī)務(wù)人員配備不足、資金長期短缺、部落自治權(quán)受限等問題；②部落尚未完全實(shí)現(xiàn)自治，貧窮落后，衛(wèi)生條件差，部落成員受教育程度低，酒精中毒現(xiàn)象嚴(yán)重等難題依然存在；③殖民活動(dòng)影響了印第安社會(huì)的正常發(fā)展，改變了生態(tài)環(huán)境系統(tǒng)，削弱了部落應(yīng)對外來疾病的能力；④部落自治在堅(jiān)守傳統(tǒng)文化和價(jià)值觀與艱難融入主流社會(huì)之間搖擺不定；⑤雖然部落政府擁有的高度自治權(quán)包括行政權(quán)、立法權(quán)和有限的司法權(quán)，⑥但聯(lián)邦難以真正實(shí)現(xiàn)部落自決權(quán)與聯(lián)邦托管權(quán)之間的平衡，等等。⑦然而，國內(nèi)學(xué)界研究部落衛(wèi)生法治與衛(wèi)生主權(quán)問題的成果并不多見。

本文采用歷史與規(guī)范的研究方法，通過梳理美國印第安部落衛(wèi)生法治的歷史與現(xiàn)狀，歸納部落衛(wèi)生法治面臨的現(xiàn)實(shí)困境，總結(jié)主權(quán)抗?fàn)幹胁柯渫菩行l(wèi)生法治所秉承的理念，并從政治主權(quán)論和文化主權(quán)論兩方面的話語主張解析部落衛(wèi)生主權(quán)抗?fàn)幍睦碚撘夂噲D闡釋部落衛(wèi)生法治遭遇困境的根本原因。厘清這些國內(nèi)學(xué)界較少關(guān)注的問題，對于理解部落衛(wèi)生法治發(fā)展路徑與前景具有重要意義，對于認(rèn)知當(dāng)前全球衛(wèi)生治理與合作中突出的種族問題也有所裨益。

二、美國印第安部落衛(wèi)生法治的歷史與現(xiàn)狀

自19 世紀(jì)初美國白人殖民者向西不斷擴(kuò)張，印第安部落就受到外來文明的沖擊和侵蝕，生存空間持續(xù)縮小，與聯(lián)邦政府和州政府沖突不斷。部落衛(wèi)生法治長期處于艱難發(fā)展?fàn)顟B(tài)，從最初的被動(dòng)接受聯(lián)邦監(jiān)管，到積極主張享有獨(dú)立的衛(wèi)生主權(quán)，再到形成較為完善的衛(wèi)生法治體系，經(jīng)過近三百年的發(fā)展，成為美國“聯(lián)邦-州-部落-社區(qū)”衛(wèi)生治理體系的重要組成部分。

（一）監(jiān)管的起步：19世紀(jì)初至20世紀(jì)前葉

印第安部落是美國的特殊社會(huì)結(jié)構(gòu)，聯(lián)邦對其衛(wèi)生健康事務(wù)的監(jiān)管始于19 世紀(jì)初。1832 年，國會(huì)首次授權(quán)美軍士兵為印第安人接種天花疫苗。1849 年，印第安事務(wù)局（Bureau of Indian Affairs）從由戰(zhàn)爭部分管調(diào)整為由新成立的內(nèi)政部分管，軍醫(yī)由此不再負(fù)責(zé)為部落成員提供衛(wèi)生健康服務(wù)。⑧1880 年，聯(lián)邦為印第安部落建造了4所醫(yī)院，派駐了77 位醫(yī)生。⑨在20 世紀(jì)頭十年中，印第安部落的衛(wèi)生健康環(huán)境遭受了嚴(yán)重的威脅。美國國家醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站的資料顯示，1900年，麻疹在阿拉斯加原住民部落肆虐，致使其人口損失將近一半；而在寄宿制學(xué)校中，大量印第安兒童感染肺結(jié)核和沙眼病。1908 年，印第安事務(wù)局才正式開始為印第安人社區(qū)提供衛(wèi)生服務(wù)，聘請受過家政培訓(xùn)的護(hù)士應(yīng)對結(jié)核病的傳播。1921 年，國會(huì)制定《斯奈德法》，要求聯(lián)邦向部落提供專項(xiàng)資金，明確了聯(lián)邦維護(hù)印第安部落衛(wèi)生健康的責(zé)任。

（二）權(quán)利的覺醒：20 世紀(jì)中葉至20 世紀(jì)80年代

進(jìn)入20 世紀(jì)中葉，部落對于衛(wèi)生健康權(quán)利的保護(hù)意識(shí)開始增強(qiáng)，并將衛(wèi)生主權(quán)視為部落主權(quán)的組成部分。1954 年，國會(huì)通過《權(quán)利移交法》，將印第安事務(wù)局為部落提供衛(wèi)生健康服務(wù)的職能移交至衛(wèi)生教育與福利部下轄的公共衛(wèi)生署，并由署長直接負(fù)責(zé)。1959 年，通過《印第安衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)法》，授權(quán)公共服務(wù)部為保留地提供清潔的飲用水源及處理廢物，并賦予部落參與制定衛(wèi)生健康政策的權(quán)力。1968 年，印第安衛(wèi)生服務(wù)局（Indian Health Service）正式成立，專門負(fù)責(zé)部落衛(wèi)生健康和教育事務(wù)，從印第安事務(wù)局手中接管了相關(guān)工作職責(zé)及人員，聯(lián)邦則提供資金支持。1975 年，通過《印第安自決和教育援助法》，支持部落以簽訂自決合同的方式，替代由印第安衛(wèi)生服務(wù)局提供的衛(wèi)生健康服務(wù)。⑩1976 年，通過《印第安健康促進(jìn)法》，這標(biāo)志著部落在衛(wèi)生健康領(lǐng)域取得較大的自決權(quán)和立法權(quán)，并特別授權(quán)印第安衛(wèi)生服務(wù)局為居住在城市地區(qū)的印第安人提供衛(wèi)生健康服務(wù)。

（三）體系的完善：20世紀(jì)90年代至今

20 世紀(jì)末，部落衛(wèi)生法律體系日趨完善，逐漸成為美國衛(wèi)生法律體系中的特殊范例。1992年，國會(huì)對《印第安健康促進(jìn)法》進(jìn)行修訂，授權(quán)成立部落流行病學(xué)中心，主要負(fù)責(zé)收集部落成員衛(wèi)生健康信息，評估衛(wèi)生醫(yī)療體系，提出衛(wèi)生健康建議等工作。1994 年通過《部落自治法》，對部落自治權(quán)擴(kuò)張進(jìn)行論證，準(zhǔn)許部落與印第安事務(wù)局、印第安衛(wèi)生服務(wù)局就多領(lǐng)域的服務(wù)、項(xiàng)目和活動(dòng)訂立自治協(xié)議，?基于自治協(xié)議，印第安衛(wèi)生服務(wù)局成立部落自治辦公室，負(fù)責(zé)為部落政府和組織提供信息及技術(shù)支持，協(xié)助開展部落自治活動(dòng)，并最終促使國會(huì)于2000 年通過修法實(shí)施部落衛(wèi)生自治計(jì)劃。

2010 年3 月，時(shí)任美國總統(tǒng)奧巴馬簽署《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法》，該法被視為部落衛(wèi)生法治邁入新階段的基石，重新授權(quán)了《印第安健康促進(jìn)法》，印第安衛(wèi)生服務(wù)局有權(quán)對部落衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行現(xiàn)代化改造，開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療保健、心理健康咨詢、長期居家或社區(qū)護(hù)理，以及臨終關(guān)懷服務(wù)。隨著這些法律政策的出臺(tái)及相關(guān)部門的改革，部落衛(wèi)生法治體系得以逐步構(gòu)建。具體而言，體系所涉及的法律規(guī)則主要包括聯(lián)邦憲法、聯(lián)邦印第安法、制定法及規(guī)則、部落憲章、部落法典、部落判例法、部落習(xí)慣法與文化，以及部落與州政府之間的協(xié)調(diào)規(guī)則等八種類型，?法律規(guī)則的類型名稱、效力范圍、規(guī)則名稱及與其衛(wèi)生健康相關(guān)的規(guī)制內(nèi)容的示例詳見表1。

三、美國印第安部落衛(wèi)生法治面臨的困境

在經(jīng)歷了漫長而曲折的發(fā)展之后，美國印第安部落在衛(wèi)生治理領(lǐng)域已經(jīng)構(gòu)建起較為完整的法治體系，然而它并不能完全獨(dú)立于聯(lián)邦、州的衛(wèi)生法治體系而運(yùn)行，不僅要接受憲法與國會(huì)對衛(wèi)生立法權(quán)、司法權(quán)及執(zhí)法權(quán)的制約，在聯(lián)邦憲制分權(quán)架構(gòu)下推行有限度的衛(wèi)生法治，部落衛(wèi)生部門獲得的財(cái)政支持也長期不足，而且衛(wèi)生法治面臨著美國社會(huì)中的白人種族主義和新殖民主義的沖擊，遭到不同層面的“結(jié)構(gòu)性暴力”，導(dǎo)致部落衛(wèi)生法治發(fā)展困難重重。

表1：美國印第安部落衛(wèi)生法律規(guī)則體系

（接上表）

（一）“州-部落”權(quán)力橫向摩擦嚴(yán)重

如何緩和州與部落之間的權(quán)力橫向摩擦，一直是美國衛(wèi)生法治體系建設(shè)中的實(shí)踐難題，也是部落與聯(lián)邦政府、部落與州政府在衛(wèi)生治理領(lǐng)域?qū)覍耶a(chǎn)生沖突的主要原因，其中涉及立法權(quán)劃分以及司法和執(zhí)法管轄權(quán)協(xié)調(diào)兩大方面。聯(lián)邦立法對部落成員的生活產(chǎn)生了深遠(yuǎn)而廣泛的影響，聯(lián)邦司法機(jī)關(guān)將國會(huì)對部落的權(quán)力定義為源自政治關(guān)系并基于《貿(mào)易與交往法》印第安商業(yè)條款及印第安事務(wù)特殊性的“絕對”權(quán)力，因此，國會(huì)通過了涉及部落生活方方面面的立法，主要涉及財(cái)產(chǎn)權(quán)、教育、衛(wèi)生健康服務(wù)、執(zhí)法、貿(mào)易、民事和刑事管轄權(quán)等。?

首先，聯(lián)邦與部落在衛(wèi)生領(lǐng)域的立法權(quán)限劃分主要通過憲法和聯(lián)邦印第安法調(diào)整，部落必須在憲法的框架內(nèi)行使衛(wèi)生權(quán)力。但追溯歷史可以發(fā)現(xiàn)，美國衛(wèi)生法在很大程度上是指各州制定的衛(wèi)生法，在吉本斯訴奧登案（Gibbons v.Ogden）?中，最高法院承認(rèn)各州擁有絕對權(quán)或警察權(quán)，包括制定各類衛(wèi)生法律的權(quán)力。?在聯(lián)邦同時(shí)賦予部落和州衛(wèi)生立法權(quán)的前提下，部落與州具有平等的法律地位，兩者之間協(xié)調(diào)立法沖突的主要依據(jù)是“部落與州政府間的協(xié)調(diào)規(guī)則”，這也是緩和“州-部落”權(quán)力橫向摩擦最關(guān)鍵的制度工具。

但是，由于此類規(guī)則涉及眾多衛(wèi)生健康事務(wù)，包括衛(wèi)生預(yù)算分配，疾病預(yù)防和治療，衛(wèi)生健康信息監(jiān)測，防止藥物酒精濫用，應(yīng)急響應(yīng)等方面，而全美共有567 個(gè)聯(lián)邦承認(rèn)的部落（federally recognized tribes），分散于35 個(gè)州，以及63 個(gè)州承認(rèn)的部落（state recognized tribes），分散于11 個(gè)州，?各州對于部落衛(wèi)生健康事務(wù)的協(xié)調(diào)安排不甚相同。而且新冠肺炎等嚴(yán)重流行病疫情滋生了新興而尖銳的衛(wèi)生法律問題，例如疫苗的科學(xué)接種與合理分配，衛(wèi)生應(yīng)急管理措施的限度設(shè)定等，在州政府自顧不暇的情況下，部落與州之間很難在短期內(nèi)通過協(xié)商緩和與解決彼此關(guān)于衛(wèi)生健康治理的分歧。

其次，在涉及衛(wèi)生健康事項(xiàng)的案件中，部落與州就司法管轄權(quán)和衛(wèi)生執(zhí)法權(quán)沖突引發(fā)的爭議不斷。司法管轄權(quán)方面，部落司法管轄權(quán)延伸至其部落成員和領(lǐng)地，而州司法機(jī)關(guān)在部落領(lǐng)地上不具有管轄權(quán)。蒙大拿州訴聯(lián)邦政府案（Montana v.United States）確立了“蒙大拿測試”，?即當(dāng)非印第安人在印第安保留地內(nèi)的行為威脅或直接影響部落政治完整性、經(jīng)濟(jì)安全或衛(wèi)生健康福利時(shí)，部落對非部落成員的行為擁有民事管轄權(quán)。?也有學(xué)者提出，在發(fā)生新冠肺炎疫情等特殊情形下，部落可以擴(kuò)大對部落領(lǐng)地上非部落人員行為的管轄權(quán)，以保障部落成員的集體安全和利益。?

衛(wèi)生執(zhí)法權(quán)方面，就某一衛(wèi)生健康事項(xiàng)或法律問題，部落與州所持的態(tài)度相互對立，在具體執(zhí)行衛(wèi)生法律政策時(shí)，部落衛(wèi)生部門與聯(lián)邦、州衛(wèi)生部門采取不一致的做法，進(jìn)而導(dǎo)致彼此在同一衛(wèi)生執(zhí)法問題上產(chǎn)生爭端。例如，2020 年4 月，南達(dá)科他州印第安部落為了預(yù)防疫情輸入，在外界通往部落領(lǐng)地的高速公路上設(shè)立了衛(wèi)生安全檢查站，禁止非本地居民基于非必要目的進(jìn)入部落領(lǐng)地，只允許來自南達(dá)科他州內(nèi)部非疫情地區(qū)的人員出于必要的商業(yè)原因進(jìn)入部落領(lǐng)地，而且外部人員進(jìn)入部落前須先在檢查站完成健康登記。州長克里斯蒂·諾姆（Kristi Noem）極力反對這些“非法”措施，認(rèn)為這種防疫措施超出了部落衛(wèi)生執(zhí)法權(quán)的范圍，呼吁聯(lián)邦提供必要幫助，并以起訴部落相威脅。

與此類似，為了防控疫情，不少部落實(shí)施居家令，但鄰近州的政府并未實(shí)施相同的措施，這就給在部落領(lǐng)地之外生活或工作的成員帶來衛(wèi)生健康風(fēng)險(xiǎn)，也給部落防疫體系造成漏洞和隱患。?若進(jìn)入部落領(lǐng)地的非部落成員未能遵守部落的防疫規(guī)定，那么整個(gè)部落將會(huì)陷入衛(wèi)生危險(xiǎn)之中，非部落成員是否能夠成為部落衛(wèi)生執(zhí)法的對象就是其中的關(guān)鍵問題。然而，聯(lián)邦未能扮演緩和權(quán)力橫向摩擦的協(xié)調(diào)角色，當(dāng)威脅和勸說不起作用時(shí)，聯(lián)邦則會(huì)按照州政府的要求，中止涉事部落與聯(lián)邦簽訂的自決合同，取消聯(lián)邦為部落提供的執(zhí)法服務(wù)。?這不僅反映出聯(lián)邦在州與部落發(fā)生執(zhí)法權(quán)沖突時(shí)的失職與不公，而且聯(lián)邦的做法容易導(dǎo)致其他州政府及個(gè)人效仿，隨意對部落的法治權(quán)威發(fā)起挑戰(zhàn)，這與“蒙大拿測試”確立的管轄權(quán)規(guī)則背道而馳。?

（二）部落衛(wèi)生部門獲得財(cái)政支持不足

獲得充足的財(cái)政支持，是衛(wèi)生部門保障居民衛(wèi)生健康狀態(tài)及維護(hù)衛(wèi)生治理體系良好運(yùn)轉(zhuǎn)的前提條件，美國衛(wèi)生治理體系包括私人機(jī)構(gòu)、公共平臺(tái)、地方、州、部落、聯(lián)邦組織、衛(wèi)生部門、個(gè)人和社區(qū)等多個(gè)層次，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)設(shè)置呈現(xiàn)“聯(lián)邦-州-部落”三級機(jī)制，疾病控制和預(yù)防中心作為聯(lián)邦層面的核心機(jī)構(gòu)發(fā)揮著統(tǒng)一指導(dǎo)與居中協(xié)調(diào)的功能；州層面則設(shè)置了約2800 個(gè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；部落層面設(shè)置了部落衛(wèi)生健康局，但規(guī)模較小，主要負(fù)責(zé)整合醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生事務(wù)，并提供一定的醫(yī)療保健服務(wù)。?

印第安衛(wèi)生服務(wù)局作為維護(hù)部落衛(wèi)生健康利益最重要的部門，所獲得的資金和支持實(shí)際上十分有限，它必須在國會(huì)年度撥款允許的范圍內(nèi)提供服務(wù)，而預(yù)算分配的短缺有可能導(dǎo)致部落衛(wèi)生健康狀況陷入緊急境地。?美國民權(quán)委員會(huì)2018 年發(fā)布的研究報(bào)告顯示，印第安衛(wèi)生服務(wù)局對原住民醫(yī)療保健的人均支出遠(yuǎn)低于其他聯(lián)邦醫(yī)療保健計(jì)劃，2017 年，印第安衛(wèi)生服務(wù)局醫(yī)療保健的人均支出為3332 美元，全國數(shù)據(jù)為人均9207 美元。據(jù)部落預(yù)算工作組分析，2019 年印第安衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算為54 億美元，但如果要滿足所有部落的醫(yī)療保健需求，資金缺口則高達(dá)320 億美元。?

2020 年2 月，時(shí)任美國總統(tǒng)特朗普簽署通過《冠狀病毒援助、救濟(jì)和經(jīng)濟(jì)安全法》，印第安衛(wèi)生服務(wù)局獲得了10.32億美元的資助，用于升級遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)，提供災(zāi)難性衛(wèi)生應(yīng)急基金，建立部落流行病學(xué)中心等活動(dòng)，但資金的使用方式和時(shí)間受到嚴(yán)格限制，并且需要給予非政府實(shí)體一定的資金，這樣，能夠直接提供給部落的資金數(shù)額大幅減少，制約了部落的應(yīng)急反應(yīng)能力。?

（三）部落衛(wèi)生法治遭受“結(jié)構(gòu)性暴力”

部落衛(wèi)生法治遭受的“結(jié)構(gòu)性暴力”是指，由于受到美國社會(huì)中根深蒂固的種族主義影響，部落成員在醫(yī)療資源、衛(wèi)生狀況、生活保健等諸多方面未能與白人享有平等的地位，在衛(wèi)生法治層面受到來自聯(lián)邦和州的不公正對待，這種不平等的狀態(tài)長期存續(xù)并逐漸演變?yōu)橄鄬袒纳鐣?huì)形態(tài)，最終導(dǎo)致部落成員的衛(wèi)生健康權(quán)益遭受長期性損害。“結(jié)構(gòu)性暴力”概念最早由和平學(xué)創(chuàng)始人約翰·加爾通（Johan Galtung）提出，?主要意指通過制定并維護(hù)穩(wěn)定的制度，使得因政治、法律、經(jīng)濟(jì)或文化傳統(tǒng)而處于不利地位的族群在無形之中接受不平等的狀態(tài)，而隨著社會(huì)的發(fā)展，此不平等狀態(tài)逐漸趨于常態(tài)化，這種暴力深深嵌入社會(huì)結(jié)構(gòu)的各個(gè)角落，損害更加緩慢、隱蔽和普遍，也更加難以修復(fù)。?但是，受害者往往察覺不到他們陷入困境的根本原因，即社會(huì)地位的不平等與資源分配的不公平。?

“結(jié)構(gòu)性暴力”本質(zhì)上是源于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治權(quán)利結(jié)構(gòu)，由人類行為和組織機(jī)構(gòu)創(chuàng)造及維護(hù)的有害因素。?部落衛(wèi)生法治正遭受來自美國社會(huì)的“結(jié)構(gòu)性暴力”，一方面，“聯(lián)邦-州-部落”法治體系難以緩和衛(wèi)生利益沖突與橫向權(quán)力摩擦，部落成員的衛(wèi)生健康權(quán)益成為現(xiàn)有體系中可以被隨意犧牲的籌碼；另一方面，白人種族主義長期在各個(gè)領(lǐng)域肆意橫行，部落成員的基本權(quán)利始終無法實(shí)現(xiàn)與白人平等。這種不公在很大程度上被美國白人社會(huì)所容忍，成為部落難以改變的宿命，比美國社會(huì)中的漠視少數(shù)族裔人權(quán)、種族歧視、資源分配不均危害更甚，是新殖民主義思想對部落衛(wèi)生法治的持續(xù)性侵蝕，最終將導(dǎo)致部落及其成員失去反抗能力。

塔爾薩大學(xué)印第安法專家艾拉·霍斯（Aila Hoss）在考察新冠肺炎疫情發(fā)生以來部落所遭受不公平待遇的基礎(chǔ)上，將部落衛(wèi)生法治中的“結(jié)構(gòu)性暴力”總結(jié)為幾大方面，包括印第安衛(wèi)生服務(wù)局長期資金不足，部落與聯(lián)邦、州之間缺乏充分協(xié)商，部落無法獲得足夠的防疫裝備，衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)難以獲取，衛(wèi)生的飲用水等資源供給不足等，與聯(lián)邦印第安法及新冠肺炎疫情對部落造成的不良影響之間的邏輯關(guān)系見圖1?；羲惯M(jìn)一步指出，部落因新冠肺炎疫情遭受的病痛和死亡不應(yīng)被常態(tài)化，亦即部落衛(wèi)生法治不應(yīng)遭受美國社會(huì)所帶來的“結(jié)構(gòu)性暴力”，全球性疫情給印第安人帶來的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國其他民眾，并延伸至整個(gè)部落，將會(huì)對部落衛(wèi)生治理帶來短期及長期的負(fù)面影響。?

四、主權(quán)抗?fàn)幹械牟柯湫l(wèi)生法治理念

新冠肺炎疫情猶如一面照妖鏡，將美國社會(huì)中存在的虛假公平、藐視科學(xué)、種族歧視、新殖民主義等亂象展現(xiàn)得淋漓盡致，對于本就處于“被歧視”“被殖民”“被邊緣化”地位的印第安人而言，在面臨諸多現(xiàn)實(shí)困境時(shí)，部落就衛(wèi)生主權(quán)與聯(lián)邦展開激烈抗?fàn)帲尸F(xiàn)出獨(dú)特的衛(wèi)生法治理念。

（一）堅(jiān)持族群本位的主權(quán)抗?fàn)幜?/h3>

“族群本位”這一概念源于部落衛(wèi)生法治的“法本位”問題，亦即部落在推行衛(wèi)生法治時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的基本立場及價(jià)值取向?！胺ū疚弧泵}的重要價(jià)值在于突出了法自身的性質(zhì)和任務(wù)，突出了對本源性或初始性問題的思考，突出了對部門法及其實(shí)踐的指導(dǎo)意義。?在討論國家主權(quán)、國家利益及國際社會(huì)利益等的相互之間關(guān)系問題時(shí)，學(xué)者使用了國家本位、國際社會(huì)本位、全球本位、個(gè)人本位等概念，而在分析法理學(xué)、社會(huì)學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的問題時(shí)，也會(huì)涉及人民本位、社會(huì)本位、家本位、民族國家本位等表述。在法治的語境下，可以將“本位”一詞理解為，在分析和處理法律事務(wù)、解決法律問題及制定相關(guān)法律規(guī)則時(shí)，應(yīng)當(dāng)以何種利益為優(yōu)先考慮因素，并作為推行立法、司法及執(zhí)法活動(dòng)的根本依據(jù)。

具體到部落衛(wèi)生法治領(lǐng)域，當(dāng)前部落衛(wèi)生法治重點(diǎn)關(guān)注成員的衛(wèi)生健康利益，謀求特定領(lǐng)地和族群范圍內(nèi)的集體衛(wèi)生安全，堅(jiān)持將族群本位作為推進(jìn)部落衛(wèi)生法治的根本依據(jù)。印第安人以本部落及族群的衛(wèi)生健康利益為優(yōu)先考慮因素，在與聯(lián)邦、州因衛(wèi)生權(quán)益及管轄權(quán)等事項(xiàng)發(fā)生沖突時(shí)，在法律規(guī)則的框架下謀求合法合理的利益。族群本位抗?fàn)幜鲆馕吨柯湓谥鳈?quán)抗?fàn)幹惺冀K將部落及成員的安危利益放在首位。

2020 年6 月23 日，南達(dá)科他州夏延河蘇族部落（Cheyenne River Sioux Tribe）針對時(shí)任總統(tǒng)特朗普、白宮幕僚長、冠狀病毒應(yīng)對協(xié)調(diào)員、內(nèi)政部長等官員向哥倫比亞特區(qū)聯(lián)邦地區(qū)法院提起聲明性判決和禁制令救濟(jì)之訴，控訴他們威脅部落必須關(guān)閉部落在領(lǐng)地內(nèi)設(shè)置的衛(wèi)生安全檢查站，否則將對部落提起非法之訴，并撤銷部落衛(wèi)生執(zhí)法項(xiàng)目的自主控制權(quán)。由于衛(wèi)生條件較其他地區(qū)更差，抵御疫情的能力更弱，部落設(shè)置檢查站是必要的防疫措施，然而聯(lián)邦政府卻未能公正客觀地認(rèn)清這一事實(shí)，只是與州政府一同對部落施壓，聲稱檢測人員沒有得到恰當(dāng)?shù)奈渭芭嘤?xùn)。?

聯(lián)邦在處理部落與州之間的法律爭端時(shí)未能保持客觀中立，甚至為了顧全聯(lián)邦及某些政客的聲譽(yù)而肆意犧牲部落的衛(wèi)生健康利益。新冠肺炎疫情中，美國疾病控制和預(yù)防中心等衛(wèi)生部門也在努力營造高姿態(tài)的形象，以求維護(hù)衛(wèi)生健康治理領(lǐng)域的獨(dú)特聲譽(yù)，?但這種將聯(lián)邦和州的利益而非部落利益放在首位的衛(wèi)生法治理念嚴(yán)重威脅了部落成員的衛(wèi)生健康安全。在美國衛(wèi)生法治舉步維艱的當(dāng)下，這些對部落的偏見、詆毀與攻訐更能體現(xiàn)堅(jiān)持族群本位抗?fàn)幜龅谋匾?，部落為了成員的生存健康必須自主尋求出路。

（二）以部落衛(wèi)生治理法治化為基本宗旨

部落衛(wèi)生治理的歷史進(jìn)程揭示，衛(wèi)生治理法治化是部落成員持久保障衛(wèi)生健康利益的必然選擇，通過完善部落衛(wèi)生健康立法、司法和執(zhí)法以實(shí)現(xiàn)部落衛(wèi)生治理的有序化，是部落開展主權(quán)抗?fàn)幩械幕咀谥?。一方面，部落必須加?qiáng)與州、縣衛(wèi)生部門的合作，其中最為關(guān)鍵的就是簽訂互助協(xié)議，處理好管轄權(quán)和衛(wèi)生應(yīng)急問題。?由于基礎(chǔ)衛(wèi)生條件較差，部落衛(wèi)生系統(tǒng)在嚴(yán)重流行病疫情面前顯得更加脆弱，疫情對成員的災(zāi)難性影響要比對整個(gè)國家人口的影響更大，?因此，必須通過加強(qiáng)和鄰近州、縣衛(wèi)生部門的合作以完善部落衛(wèi)生防疫體系。另一方面，部落衛(wèi)生治理法治化還要求在聯(lián)邦的協(xié)調(diào)下，對衛(wèi)生司法、執(zhí)法管轄權(quán)沖突問題做出規(guī)定，緩和部落與州的橫向衛(wèi)生權(quán)力摩擦，聯(lián)邦司法機(jī)關(guān)對于部落能否在其領(lǐng)地內(nèi)對非部落成員采取居家令、宵禁等相關(guān)衛(wèi)生防疫措施的態(tài)度至關(guān)重要。?

部落衛(wèi)生治理法治化的根本目的是運(yùn)用法治途徑維護(hù)成員的衛(wèi)生健康權(quán)，近年來，部落特別注重推動(dòng)重點(diǎn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的立法，并通過制定特殊政策法規(guī)、訴訟等多種法治手段維護(hù)成員的合法權(quán)益，以營造更為穩(wěn)固的衛(wèi)生治理體系。例如，印第安衛(wèi)生服務(wù)局作為最重要的衛(wèi)生行政職能部門，其資金缺口難以在短期內(nèi)予以補(bǔ)齊，對此，有學(xué)者提議制定《聯(lián)邦印第安健康保險(xiǎn)計(jì)劃》，涵蓋部落受益人的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，在印第安衛(wèi)生服務(wù)局體系之外設(shè)置替代性衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)制，為部落成員提供更專業(yè)的衛(wèi)生健康服務(wù)，居住在部落附近城市的成員也可以享受更為及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。?

在主權(quán)抗?fàn)幍倪^程中，部落將部落衛(wèi)生健康治理納入法治的軌道，運(yùn)用法治武器維護(hù)族群利益。為應(yīng)對疫情，聯(lián)邦第八巡回上訴法院于2021年8 月裁定，聯(lián)邦應(yīng)當(dāng)為玫瑰花蕾蘇族部落（Rosebud Sioux Tribe）提供合格的診療服務(wù)及醫(yī)療人員，重新開放于2015 年關(guān)閉的社區(qū)應(yīng)急衛(wèi)生診所，并要求聯(lián)邦持續(xù)為部落提供業(yè)已承諾的衛(wèi)生健康服務(wù)。而在診所重新開放前，部落成員只能前往80 余公里外的醫(yī)院就醫(yī)，極大影響了病患的救治效率。?

（三）以維護(hù)族群衛(wèi)生健康利益為抗?fàn)幠繕?biāo)

主權(quán)抗?fàn)幈举|(zhì)上是部落與聯(lián)邦、州展開的法治博弈，部落將擴(kuò)大及鞏固衛(wèi)生健康利益作為目標(biāo)，維護(hù)族群衛(wèi)生健康利益。原住民慢性肝病、糖尿病、慢性下呼吸道感染等疾病與傷害的致死率遠(yuǎn)高于美國其他族裔，部落與成員的衛(wèi)生健康利益長期受到損害是不爭的事實(shí)，部落展開主權(quán)抗?fàn)幾钪匾哪繕?biāo)即是維護(hù)族群的衛(wèi)生健康利益。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是通過多種渠道加強(qiáng)與部落之外的聯(lián)系與協(xié)調(diào)，即妥善分享部落衛(wèi)生健康信息，形成衛(wèi)生數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，科學(xué)研判部落衛(wèi)生健康情況。

為了應(yīng)對重大流行病疫情，在不損害部落主權(quán)的前提下，部落和州政府可以通過簽訂互助協(xié)議或諒解備忘錄來開展公共衛(wèi)生領(lǐng)域的執(zhí)法合作，協(xié)同對病毒接觸者采取追蹤、隔離和檢疫措施，共享衛(wèi)生防疫數(shù)據(jù)。?部落重視制定符合現(xiàn)有條件的工作方案，有針對性地應(yīng)對出現(xiàn)的衛(wèi)生健康問題。例如，華盛頓州印第安健康委員會(huì)專門制定了部落隔離和檢疫示范計(jì)劃，采用基于部落文化的方法實(shí)施隔離和檢疫，強(qiáng)調(diào)每個(gè)成員的防疫義務(wù)，為被隔離人員提供支持，從而使部落成員自覺遵守防疫政策。?部落衛(wèi)生法治理念的內(nèi)涵不僅體現(xiàn)了部落與聯(lián)邦開展主權(quán)抗?fàn)幍募ち页潭?，也展現(xiàn)了維護(hù)部落利益和延續(xù)民族血脈的時(shí)代使命，其中既有對美國現(xiàn)實(shí)境況的無奈，也飽含對健康生存的渴望。

圖1：聯(lián)邦印第安法與新冠肺炎疫情對部落造成的不良影響之間的邏輯關(guān)系

五、部落衛(wèi)生主權(quán)抗?fàn)幍睦碚撘夂?/h2>

在討論部落衛(wèi)生主權(quán)抗?fàn)巻栴}時(shí)，不僅應(yīng)當(dāng)明確部落秉持的衛(wèi)生法治理念，更為關(guān)鍵的是反思理念中蘊(yùn)含的衛(wèi)生權(quán)力觀。提升部落事務(wù)法治化水平的首要任務(wù)是爭取部落主權(quán)（tribal sovereignty），部落主權(quán)既是部落制定法律法規(guī)的基石，也是在部落領(lǐng)地內(nèi)實(shí)現(xiàn)保護(hù)族群利益、傳承民族文化、改善生存環(huán)境等自治功能的根本性保障，而部落衛(wèi)生主權(quán)（tribal health sovereignty）則是部落主權(quán)在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的邏輯延伸。關(guān)于部落衛(wèi)生主權(quán)本質(zhì)屬性的認(rèn)識(shí)存在不同觀點(diǎn)，即將部落衛(wèi)生主權(quán)歸為政治主權(quán)（political sovereignty），或?qū)⑵錃w為文化主權(quán)（cultural sovereignty），對于部落衛(wèi)生主權(quán)本質(zhì)屬性的不同認(rèn)識(shí)直接影響著主權(quán)抗?fàn)幍倪M(jìn)路，因此有必要對兩種主權(quán)觀進(jìn)行比較分析。

（一）部落主權(quán)與部落衛(wèi)生主權(quán)

部落主權(quán)是部落法中的流行語，由于美國憲法將美國及各州視為“主權(quán)實(shí)體”，因此部落自然地享有“主權(quán)”。?傳統(tǒng)理論認(rèn)為，部落主權(quán)是基于部落領(lǐng)地范圍產(chǎn)生的概念，指部落對其領(lǐng)地內(nèi)發(fā)生的一切事務(wù)具有當(dāng)然的管轄權(quán)，?權(quán)力的邊界實(shí)質(zhì)上由地理的界限劃分。?而現(xiàn)代理論則認(rèn)為，部落主權(quán)是基于部落成員身份生成的概念，?即部落對具有成員身份的人擁有管轄權(quán)，?以及部落有權(quán)對通過明示或默示方式與部落建立自愿關(guān)系的非部落成員行使管轄權(quán)。?概言之，部落主權(quán)是指部落享有自主做出決定的權(quán)力，不受聯(lián)邦、州和其他實(shí)體的干涉，是創(chuàng)建及維護(hù)社會(huì)治理結(jié)構(gòu)、運(yùn)行經(jīng)濟(jì)和實(shí)施法律的基礎(chǔ)。?無論是政治主權(quán)抑或文化主權(quán)，均源自部落主權(quán)這一概念。

部落衛(wèi)生主權(quán)是部落及成員在衛(wèi)生健康領(lǐng)域享有部落主權(quán)的重要體現(xiàn)，賦予了部落及成員在接受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)、處理部落衛(wèi)生事務(wù)、改善衛(wèi)生環(huán)境、解決與衛(wèi)生相關(guān)爭端等方面的資格和能力。部落衛(wèi)生主權(quán)與一般的公民健康權(quán)有所不同，它不僅糅合了部落衛(wèi)生法中專門的權(quán)利保護(hù)機(jī)制及特殊法域法治的價(jià)值內(nèi)涵，而且體現(xiàn)了部落與聯(lián)邦、部落與州之間的權(quán)力沖突和政治文化博弈，部落及成員享有和行使衛(wèi)生主權(quán)是特殊群體在特定領(lǐng)域?qū)μ刭|(zhì)權(quán)益的特別維護(hù)。當(dāng)下，部落成員不僅對衛(wèi)生環(huán)境、生命健康等基礎(chǔ)性衛(wèi)生安全有所需求，?而且對部落成員的精神健康、醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)傳承、傳統(tǒng)藥物研制等方面也有了新的認(rèn)知和追求。?

部落衛(wèi)生主權(quán)本身存在多層次的價(jià)值與內(nèi)涵，一般而言，影響部落衛(wèi)生健康的核心問題包括收集衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，平等享受公共衛(wèi)生援助項(xiàng)目，向衛(wèi)生部門通報(bào)信息及維護(hù)衛(wèi)生健康相關(guān)的文化傳統(tǒng)等。51享有部落衛(wèi)生主權(quán)的主體主要是指部落，但由于部落在美國社會(huì)中具有特殊的法律地位，其成員享有的具體衛(wèi)生主權(quán)呈現(xiàn)出較為復(fù)雜的特性。關(guān)于部落衛(wèi)生主權(quán)的本質(zhì)屬性存在爭論，即衛(wèi)生主權(quán)或是與選舉權(quán)、監(jiān)督權(quán)、言論出版示威等自由權(quán)，擔(dān)任國家機(jī)關(guān)職務(wù)權(quán)等廣義上的政治權(quán)更為接近，或是與衛(wèi)生醫(yī)療科學(xué)研究權(quán)、參與文化活動(dòng)權(quán)、文藝文學(xué)創(chuàng)造權(quán)、受教育權(quán)等廣義上的文化權(quán)更為相似。兩種不同的觀點(diǎn)形成了政治主權(quán)論與文化主權(quán)論的分野，并產(chǎn)生了部落衛(wèi)生法治主權(quán)抗?fàn)幍牟煌捳Z主張。

（二）政治主權(quán)論：專屬政治權(quán)力的理性主張

政治主權(quán)論者認(rèn)為，獨(dú)立、完全的部落衛(wèi)生主權(quán)是真正實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生自治的體現(xiàn)，是聯(lián)邦賦予部落的專屬政治權(quán)力，但需要受到聯(lián)邦的承認(rèn)及限制。52在憲法的框架下，部落不僅是具有“國家”（nation）法律地位的政治實(shí)體，53而且是處于聯(lián)邦監(jiān)管下的群體。54部落展開衛(wèi)生主權(quán)抗?fàn)幨菍πl(wèi)生立法權(quán)、司法權(quán)、執(zhí)法權(quán)的具體行使，以期在衛(wèi)生法治領(lǐng)域獲得更高的獨(dú)立性和自主性，而部落成員享有的衛(wèi)生健康權(quán)在性質(zhì)上有別于國內(nèi)其他非部落成員享有的一般衛(wèi)生健康權(quán)。盡管聯(lián)邦擁有干預(yù)發(fā)生在部落內(nèi)的傳染病威脅的權(quán)力，但日常的衛(wèi)生健康管理事務(wù)仍由部落全權(quán)負(fù)責(zé)。55政治主權(quán)論的抗?fàn)幵捳Z主張側(cè)重于將與衛(wèi)生相關(guān)的事項(xiàng)歸為政治事務(wù)，部落在其領(lǐng)地范圍內(nèi)推行衛(wèi)生法治本質(zhì)上是在行使其政治性權(quán)力，聯(lián)邦和州不得干涉或阻撓，從而實(shí)現(xiàn)相對獨(dú)立的部落衛(wèi)生法治格局。

在上述部落衛(wèi)生安全檢查站案例中，政治主權(quán)論者會(huì)認(rèn)為，設(shè)立檢查站屬于部落行使衛(wèi)生主權(quán)的表現(xiàn)形式，尤其在面對類似新冠肺炎疫情等極端惡劣的衛(wèi)生狀況時(shí)，部落有權(quán)力在其領(lǐng)地上推行衛(wèi)生治理政策，并對進(jìn)入領(lǐng)地的人和物采取必要的防控措施，聯(lián)邦政府在此情境下應(yīng)當(dāng)賦予部落更大的衛(wèi)生自主權(quán)和管理權(quán)，而州政府則應(yīng)當(dāng)尊重部落行使衛(wèi)生權(quán)力的行為方式，不得加以干預(yù)或阻攔。在部落管轄的領(lǐng)地范圍內(nèi)遵守部落制定的衛(wèi)生防疫政策，這不僅是部落享有政治權(quán)力的重要體現(xiàn)，而且是部落成員抵御全球性衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的基本保障。

政治主權(quán)論強(qiáng)調(diào)部落通過提升法律地位等理性方式獲取在衛(wèi)生治理方面更大的獨(dú)立性和自主性，在衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、應(yīng)急管理等方面擁有更多的立法權(quán)限，尤其在與州的衛(wèi)生健康利益發(fā)生沖突時(shí)，能夠最大程度地維護(hù)部落利益。但當(dāng)前美國社會(huì)存在諸多對部落衛(wèi)生法治發(fā)展不利的因素，導(dǎo)致政治主權(quán)論難以在主權(quán)抗?fàn)帉?shí)踐中取得理想的成效。近年來美國國內(nèi)展開了新樣態(tài)的白人種族主義運(yùn)動(dòng)，少數(shù)族裔積極倡導(dǎo)多元文化及群體自決，刺激了白人種族主義者的神經(jīng)，對少數(shù)族裔不滿的意識(shí)形態(tài)逐漸內(nèi)化為極端種族主義者的信仰。56也有學(xué)者表示，與以往相比，當(dāng)前印第安人生活在一個(gè)政治體制對部落主權(quán)概念相對友好的時(shí)代，但回顧歷史教訓(xùn)，聯(lián)邦政府對部落主權(quán)的政策是可以改變的，而且變得很快，為了應(yīng)對全球事件及國家危機(jī)，聯(lián)邦政府甚至可能超越憲法賦予的權(quán)力，肆意損害部落的利益。57以政治主權(quán)論的視角分析部落衛(wèi)生法治的主權(quán)抗?fàn)?，部落與聯(lián)邦、州及美國社會(huì)間的沖突和矛盾難以調(diào)和，通過提升法律地位等理性方式為部落及成員謀求較大的獨(dú)立性和自主性是該理論的基本主張。

（三）文化主權(quán)論：民族文化延續(xù)與復(fù)興的必然方式

文化主權(quán)論者認(rèn)為，部落衛(wèi)生主權(quán)具有強(qiáng)烈的族群特性，維護(hù)衛(wèi)生主權(quán)是實(shí)現(xiàn)印第安民族文化延續(xù)與復(fù)興的必然方式。部落成員在日常生活中享有精神、情感、心理及身體等方面的權(quán)益，這些是維護(hù)部落主權(quán)所必需的要素。文化價(jià)值觀及風(fēng)俗習(xí)慣作為聯(lián)結(jié)部落和族群的紐帶，給部落成員帶來預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)和團(tuán)結(jié)共存的集體意識(shí)，有助于改善部落的衛(wèi)生健康狀況。部落在衛(wèi)生法治領(lǐng)域開展主權(quán)抗?fàn)幨潜Ａ艏把永m(xù)部落衛(wèi)生文化習(xí)俗及傳統(tǒng)醫(yī)藥技術(shù)的重要手段，成員可在其中體驗(yàn)并升華生活生產(chǎn)方式，加強(qiáng)對族群的認(rèn)同感和歸屬感。俄克拉荷馬州科曼奇部落首領(lǐng)科菲指出，主權(quán)的概念內(nèi)涵深深植根于部落的文化認(rèn)同和傳統(tǒng)價(jià)值觀之中，文化主權(quán)是民族復(fù)興的象征，如同生命綻放、智慧啟蒙及對精神力量的崇拜。58

在文化主權(quán)論者看來，部落成員較高的新冠肺炎疫苗接種率正是部落積極應(yīng)對疫情及有效維護(hù)衛(wèi)生文化的結(jié)果。以文化主權(quán)為抗?fàn)幵捳Z主張，則衛(wèi)生治理事務(wù)屬于部落文化事務(wù)的一部分，維護(hù)部落成員良好的生存健康狀態(tài)既是保證部落文化傳承的必備要素，也是推動(dòng)復(fù)興傳統(tǒng)衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的重要保障。例如，新冠肺炎疫情發(fā)生后，不少部落都積極采取疫情防控措施，包括宵禁，隔離，要求保持社交距離及佩戴口罩，發(fā)布嚴(yán)格的居家令，實(shí)施長達(dá)57 小時(shí)的周末宵禁。同時(shí)，部落通過更適合于印第安文化的方式實(shí)施防疫措施，將其融入部落成員的日常學(xué)習(xí)和故事講述之中，以保證防疫政策在成員中的宣傳效果。爭取部落文化主權(quán)并不意味著單純固守或鼓吹部落衛(wèi)生醫(yī)療文化傳統(tǒng)，而是在接受現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)保持部落文化特色，發(fā)揮族群文化認(rèn)同感較強(qiáng)的優(yōu)勢，秉承科學(xué)精神處理疫情防控、疫苗接種等衛(wèi)生健康事務(wù)。

文化主權(quán)論在部落衛(wèi)生法治主權(quán)抗?fàn)幹芯哂邪l(fā)展性與前瞻性，更能反映現(xiàn)代部落社會(huì)的核心特征與人文需求，即部落社會(huì)重視維系以族群為單位的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，文化主權(quán)的爭取與維護(hù)是以族群的存在和延續(xù)為導(dǎo)向的。59以部落傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為例，成員在接受西醫(yī)的同時(shí)，在應(yīng)對一般疾病時(shí)依然堅(jiān)持傳統(tǒng)的診療方式，單獨(dú)使用或與西醫(yī)結(jié)合使用。60這為印第安人表達(dá)個(gè)人和文化身份提供了媒介，體現(xiàn)了部落對殖民歷史和社會(huì)權(quán)力關(guān)系采取的立場。61此外，部落醫(yī)學(xué)人士及精神領(lǐng)袖為部落成員維護(hù)健康提供精神指引，幫助部落實(shí)現(xiàn)平衡，促進(jìn)成員健康，提供藥物及保護(hù)生命。62以文化主權(quán)論的視角觀察部落衛(wèi)生法治的主權(quán)抗?fàn)?，部落與聯(lián)邦、州，以及部落與美國社會(huì)之間的對抗性較弱，合作性較強(qiáng)，促進(jìn)不同文化、族裔、群體彼此間的認(rèn)同與共存，尋求文化的延續(xù)與復(fù)興是該理論的基本主張。

綜上，在對部落衛(wèi)生主權(quán)根本屬性的認(rèn)識(shí)上，文化主權(quán)論與政治主權(quán)論既存在聯(lián)系，也存在區(qū)別。無論是文化主權(quán)論還是政治主權(quán)論，均強(qiáng)調(diào)部落對于衛(wèi)生健康立法權(quán)、司法權(quán)及執(zhí)法權(quán)的有效掌控，呼吁成員與其他美國族裔平等地享有衛(wèi)生健康權(quán)利，體現(xiàn)了部落及成員維護(hù)生命、健康、發(fā)展權(quán)益的時(shí)代愿景。

政治主權(quán)論側(cè)重強(qiáng)調(diào)部落在處理與衛(wèi)生健康相關(guān)事務(wù)時(shí)的高度獨(dú)立性和自主性，但此種主張長期遭到聯(lián)邦與州政府的抵制和打壓，從而導(dǎo)致衛(wèi)生主權(quán)陷入求而不得的境地，存在明顯的局限性。在主權(quán)抗?fàn)幍倪^程中容易被別有用心的政客歪曲及利用，并冠以“破壞聯(lián)邦制”，“無限擴(kuò)大部落管轄權(quán)”等污名，導(dǎo)致衛(wèi)生主權(quán)抗?fàn)帨S為“非法”的政治活動(dòng)。而文化主權(quán)論則更多從衛(wèi)生健康文化的多樣性、少數(shù)族裔的生存與發(fā)展及民族特色醫(yī)藥技術(shù)的傳承等視角出發(fā)，重視推動(dòng)民族傳統(tǒng)衛(wèi)生文化的延續(xù)與復(fù)興，更容易受到美國社會(huì)普通民眾的青睞。但由于印第安人少數(shù)族裔的身份，文化主權(quán)論難以形成廣泛的身份認(rèn)同，尤其在現(xiàn)如今美國社會(huì)大肆鼓吹文化融合的背景下，少數(shù)族裔文化呈現(xiàn)出極度的脆弱性。

政治主權(quán)論與文化主權(quán)論抗?fàn)幵捳Z主張的差異也從側(cè)面反映出聯(lián)邦對少數(shù)族裔問題的治理態(tài)度與應(yīng)對方式。聯(lián)邦對少數(shù)族裔關(guān)鍵的政治性權(quán)力和訴求采取“冷處理”的方式，甚至為了謀求所謂的“政治正確”而選擇避而不談，卻對維護(hù)少數(shù)族裔文化多樣性、傳承民族特色技藝等文化性權(quán)力和主張表現(xiàn)得相對積極，以渲染表面上關(guān)心少數(shù)族裔發(fā)展利益的假象，但這難以真正促使少數(shù)族裔文化實(shí)現(xiàn)延續(xù)及復(fù)興。

六、結(jié)語

美國印第安部落衛(wèi)生法治是建立在聯(lián)邦有限度授權(quán)基礎(chǔ)上的衛(wèi)生治理模式，其核心要義在于維護(hù)部落衛(wèi)生主權(quán)的相對獨(dú)立性和自主性，通過構(gòu)建衛(wèi)生健康法律規(guī)則體系來維護(hù)部落衛(wèi)生主權(quán)，實(shí)現(xiàn)部落成員與美國其他族裔享有切實(shí)平等的衛(wèi)生健康權(quán)。然而，聯(lián)邦對改善部落衛(wèi)生條件投入不足，導(dǎo)致部落難以有效滿足成員的現(xiàn)實(shí)需求，并且逐漸成為一種常態(tài)化的社會(huì)定式，部落衛(wèi)生法治遭受著嚴(yán)重的“結(jié)構(gòu)性暴力”。在衛(wèi)生主權(quán)的抗?fàn)幹?，部落傾向于將維護(hù)族群內(nèi)部的衛(wèi)生健康安全及利益放在首位，不僅試圖在衛(wèi)生立法、司法及執(zhí)法層面獲取更充分的衛(wèi)生主權(quán)，而且致力于延續(xù)和復(fù)興民族衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)及文化傳統(tǒng)。部落衛(wèi)生法治依然面臨重重挑戰(zhàn)，部落及成員需要持續(xù)抗?fàn)幍牟粌H僅是衛(wèi)生主權(quán)，還有白人種族主義與新殖民主義。

注釋：

①Richard Read,Despite Obstacles,Native Americans Have the Nation’s Highest COVID-19 Vaccination Rate,https://www.latimes.com,12th August 2021,visited on 20th May 2022.

②鄭勇：《部落自治視角下的美國原住民醫(yī)療衛(wèi)生體制》，載《世界民族》2018年第3期，第15頁。

③吳洪英：《試論美國政府對印第安人政策的軌跡》，載《世界歷史》1995年第6期，第33頁。

④丁見民：《外來傳染病與美國歷史早期印第安人人口的削減》，載《世界歷史》2018年第1期，第105頁。

⑤顧元：《論美國印第安部落的自治權(quán)——聯(lián)邦憲制分權(quán)的另一種樣態(tài)》，載《比較法研究》2017 年第1 期，第134—135頁。

⑥范薇、［美］克里斯滕·帕里斯：《民主與效率視角下的印第安部落自治——以美國印第安S 部落為例》，載《民族研究》2016年第2期，第18頁。

⑦楊恕、曾向紅：《美國印第安人保留地制度現(xiàn)狀研究》，載《美國研究》2007年第3期，第52—57頁。

⑧Abraham Bergman et al.,“A Political History of the Indian Health Service,”The Milbank Quarterly,Vol.77,No.4(1999),p.577.

⑨Matthew Fletcher,Principles of Federal Indian Law,St.Paul:West Academic Publishing,2017,p.53.

⑩Geoff Strommer &Kirke Kickingbird,“Indian Self-Determination: Four Decades of Extraordinary Success,”Human Rights,Vol.40,No.4(2015),p.2.

?Kevin Washburn,“Tribal Self-Determination at the Crossroads,”Connecticut Law Review,Vol.38,No.5(2006),pp.780-782.

?Aila Hoss,“A Framework for Tribal Public Health Law,”Nevada Law Journal,Vol.20,Iss.1 (2019),pp.119-132.

?Angelique Eagle Woman &Stacy Leeds,Mastering American Indian Law(2nd Edition),Durham: Carolina Academic Press,2019,p.24.

?Gibbons v.Ogden,22 U.S.(9 Wheat.)1(1824).

?Michelle Mello &Wendy Parmet,“U.S.Public Health Law-Foundations and Emerging Shifts,”New England Journal of Medicine,Vol.386,Iss.9(2022),p.805.

?National Conference of State Legislatures,Federal and State Recognized Tribes,https://www.ncsl.org,visited on 20th May 2022.

?Montana v.United States,450 U.S.544(1981).

?United States v.Wheeler,435 U.S.313(1978).

?Geoffrey Strommer et.al,“Tribal Sovereign Authority and Self-Regulation of Health Care Services,”Journal of Health Care Law and Policy,Vol.21,Iss.2 (2018),p.131.

?Duane Humeyestewa et al.,“COVID-19 Response by the Hopi Tribe: Impact of Systems Improvement During the First Wave on the Second Wave of the Pandemic,”BMJ Global Health,Vol.6,No.e005150(2021),pp.2-5.

?Complaint for Injunctive and Declaratory Relief at p.19,Cheyenne River Sioux Tribe v.Trump,No.1: 20-cv-01709(D.D.C.June 23,2020).

?Ann Tweedy,“The Validity of Tribal Checkpoints in South Dakota to Curb the Spread of COVID-19,” University of Chicago Legal Forum,Vol.2021,No.11 (2021),p.274.

?Debra DeBruin &Jonathon Leider,“The US Public Health System and Ethics,” in Anna Mastroianni et.al(eds.),The Oxford Handbook of Public Health Ethics,Oxford University Press,2019,p.66.

?Hannah Wenger &Jo Henderson-Frost,“Can Indian Health Service Referrals for Nonemergent Care Be Allocated Equitably?”AMA Journal of Ethics,Vol.23,No.3(2021),pp.215-216.

?U.S.Commission on Civil Rights (2018),Broken Promises:Continuing Federal Funding Shortfall for Natives Americans,p.67,https://www.usccr.gov,visited on 20th May 2022.

?Heather Tanana &Aila Hoss,“Upholding Tribal Sovereignty and Promoting Tribal Public Health Capacity During the COVID-19 Pandemic”,in S.Burris et al.(eds.),Assessing Legal Responses to COVID-19,Boston: Public Health Law Watch,2020,p.79.

?Johan Galtung,“Violence,Peace and Peace Research,”Journal of Peace Research,Vol.6,No.3 (1969),pp.176-191.

?Johan Galtung&Tord H?ivik,“Structural and Direct Violence A Note on Operationalization,”Journal of Peace Research,Vol.8,No.1(1971),p.73.

? Deborah Winter &Dana Leighton,“Structural Violence,” in Daniel Christie et.al(eds.),Peace,Conflict,and Violence: Peace Psychology in the 21st Century,Saddle River:Prentice-Hall,2001,p.99.

?Peter Prontzos,“Collateral Damage: The Human Cost of Structural Violence,” in Adam Jones (ed),Genocide,War Crimes and the West: History and Complicity,London:Zed Books,2004,p.300.

?Aila Hoss,“COVID-19 and Tribes: The Structural Violence of Federal Indian Law,”Arizona State Law Journal,Online Vol.2,COVID-19 Symposium (2020),pp.171-173.

?陳敏光：《法本位的方法論闡釋》，載《法律方法》2018年第2期，第183頁。

? Complaint for Injunctive and Declaratory Relief,Cheyenne River Sioux Tribe v.Trump,No.1: 20-cv-01709 (D.D.C.June 23,2020)at 19.

?吳景鍵：《聲譽(yù)、自主性與公共衛(wèi)生治理——以美國疾控中心與食品藥品管理局為例》，載《開放時(shí)代》2021年第3期，第156頁。

?Ralph Bryan et al.,“Public Health Legal Preparedness in Indian Country,”American Journal of Public Health,Vol.99,No.4(2009),p.607.

?Amy Groom et al.,“Pandemic Influenza Preparedness and Vulnerable Populations in Tribal Communities,”American Journal of Public Health,Vol.99,No.S2 (2009),pp.272-273.

?Matthew Fletcher,“Indian Lives Matter: Pandemics and Inherent Tribal Powers,”Stanford Law Review Online,Vol.73(2020),pp.46-47.

? Vishal Khetpal et.al,“A Federal Indian Health Insurance Plan:Fulfilling a Solemn Obligation to American Indians and Alaska Natives in the United States,”Preventive Medicine Reports,Vol.25,No.101669(2022),p.2.

?Rosebud Sioux Tribe v.United States,No.20-2062(8th Cir.2021).

?Heather Tanana &Aila Hoss,“Upholding Tribal Sovereignty and Promoting Tribal Public Health Capacity During the COVID-19 Pandemic,” in S.Burris et.al (eds.),Assessing Legal Responses to COVID-19,Boston: Public Health Law Watch,2020,p.80.

?AIHC Model Tribal Isolation and Quarantine Plan 04-28-2020,IV.Planning Assumptions,D.Culturally Based and Compassionate Approaches,https://aihc-wa.com,visited on 20th May 2022.

?Matthew Fletcher,Federal Indian Law,St.Paul: West Academic,2016,pp.236-237.

?Philip Frickey,“A Common Law for Our Age of Colonialism: The Judicial Divestiture of Indian Tribal Authority over Nonmembers,”Yale Law Journal,Vol.109,No.1(1999),pp.14-15.

?William Canby,“The Status of Indian Tribes in American Law Today,”Washington Law Review,Vol.62,No.1(1987),p.4.

?Allison Dussias,“Geographically-Based and Membership-Based Views of Indian Tribal Sovereignty: The Supreme Court’s Changing Vision,”University of Pittsburgh Law Review,Vol.55,No.1(1993),pp.84-85.

?Katherine Florey,“Indian Country’s Borders: Territoriality,Immunity,and the Construction of Tribal Sovereignty,”Boston College Law Review,Vol.51,Iss.3 (2010),pp.609-613.

?Scott Gould,“The Consent Paradigm: Tribal Sovereignty at the Millennium,”Columbia Law Review,Vol.96,No.4(1996),p.814.

?David Getches et.al,Cases and Materials on Federal Indian Law(6th ed.),St.Paul: West Academic Publishing,2011,pp.239-342.

?Sarah Kwon,“American Indians’Growing Presence in The Health Professions,”Health Affairs,Vol.40,No.2(2021),pp.194-195.

?Nicole Redvers &Be’sha Blondin,“Traditional Indigenous medicine in North America: A Scoping Review,”PLoS ONE,Vol.15,No.8(2020),pp.7-13.

51Aila Hoss,“Indiana’s Indian Laws: Indigenous Erasure and Racism in the Land of the Indians,”Kansas Journal of Law&Public Policy,Vol.30,Iss.2(2020),p.197.

52Wallace Coffey&Rebecca Tsosie,“Rethinking the Tribal Sovereignty Doctrine: Cultural Sovereignty and the Collective Future of Indian Nations,”Stanford Law &Policy Review,Vol.12,Iss.2(2001),p.194.

53Cherokee Nation v.Georgia,30 U.S.(5 Pet.) 1 (1831)at 190,216-217;Worcester v.Georgia,31 U.S.(6 Pet.)515(1832)at 31.

54Ayeisha Cox,“The State of Tribal Health: The Affordable Care Act’s Effect on Tribal Health Care System,”Widener Journal of Law,Economics &Race,Vol.7(2016),p.4.

55Heather Tanana &Aila Hoss,“Beyond the Pandemic:Historical Infrastructure,Funding,and Data Access Challenges in Indian Country,” in Scott Burris et al.(eds.),COVID-19 Policy Playbook: Legal Recommendations for a Safer,More Equitable Future,Boston: Public Health Law Watch,2021,pp.75-77.

56王偉：《21 世紀(jì)美國白人極端主義現(xiàn)象研究》，載《民族研究》2019年第5期，第44頁。

57Lance Sorenson,“Tribal Sovereignty and the Recognition Power,”American Indian Law Review,Vol.41,No.1(2017),pp.76-77.

58Wallace Coffey&Rebecca Tsosie,“Rethinking the Tribal Sovereignty Doctrine: Cultural Sovereignty and the Collective Future of Indian Nations,”Stanford Law &Policy Review,Vol.12,Iss.2(2001),p.210.

59Robert Warrior,Tribal Secrets: Recovering American Indian Intellectual Traditions,Minneapolis: University of Minnesota Press,1994,p.91.

60Sala Horowitz,“American Indian Health: Integrating Traditional Native Healing Practices and Western Medicine,”Alternative and Complementary Therapies,Vol.18,No.1(2012),p.25.

61Susan Johnston,“Native American Traditional and Alternative Medicine,”Annals of the American Academy of Political and Social Science,Vol.583,Iss.1(2002),p.209.

62Clifford Trafzer (ed.),American Indian Medicine Ways:Spiritual Power,Prophets,and Healing,Tucson:University of Arizona Press,2017,p.37.