楊 清,李 娟,趙廷君,楊 慧,仇娟娟

(山西省晉中市中醫(yī)院,山西 晉中 030600)

小兒慢性咳嗽已經(jīng)成為當(dāng)前臨床較為常見的一種呼吸道疾病類型,患兒多以咳嗽為主要或唯一臨床癥狀。統(tǒng)計(jì)調(diào)查提示,84.3%左右的反復(fù)呼吸道感染患兒存在慢性咳嗽[1]。目前,西醫(yī)治療小兒慢性咳嗽并無特效藥物,多使用藥物緩解患兒咳嗽癥狀。中醫(yī)藥治療小兒慢性咳嗽有一定優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為,小兒慢性咳嗽的主要病機(jī)為肺失宣肅,肺氣上逆,沖擊氣道,進(jìn)而發(fā)為咳嗽。中醫(yī)理論將人體視作整體,脾為肺之母,腎為肺之子,從補(bǔ)肺、養(yǎng)腎角度治療慢性咳嗽,兼顧標(biāo)本,可徹底治愈咳嗽。研究顯示,小兒慢性咳嗽中以痰濕型占比最高[2]。善散湯記載于清·陳士鐸?辨證錄·咳嗽門?。本研究探討善散湯治療小兒慢性咳嗽痰濕證的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2021年5月晉中市中醫(yī)院兒科收治的痰濕型慢性咳嗽患兒96例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組48例。對照組男25例,女23例;年齡3～8歲,平均(5.13±1.39)歲;病程4～8周,平均(6.11±0.63)周。觀察組男22例,女26例;年齡3～8歲,平均(5.02±1.55)歲;病程4～8周,平均(6.04±0.51)周。兩組患兒一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考?中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)?中慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn):近期伴有明確呼吸道感染病史;咳嗽持續(xù)時(shí)間4～8周,咳嗽有痰或喉嚨有痰,不能咳出;胸部X線檢查無異常,或顯示雙肺紋理增多;肺部通氣功能正常,或伴有一過性氣道高反應(yīng)[3]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考?咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)?中痰濕型咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn):咳嗽痰多,咳聲重濁;痰白黏膩,或稠厚,或稀薄;每于清晨咳痰尤甚,因痰而咳,痰出咳緩;脘腹脹滿,納差;舌苔白膩,脈象濡滑[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn);患兒年齡3～8歲;無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史;患兒直系家屬知曉本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有上下呼吸道感染、支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他器質(zhì)性肺部疾病患兒;有鼻咽部惡性腫瘤,心、肺、肝、腎臟器功能衰竭,造血系統(tǒng)疾病患兒;對本研究藥物存在過敏反應(yīng)的患兒。

2 治療方法

兩組患兒均針對咳嗽變異性哮喘、慢性上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流咳嗽等給予對癥治療。

2.1 對照組 采用孟魯司特鈉咀嚼片治療。孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130054,5 mg/片)晚飯后服用,3～5歲患兒每次約4 mg,6～14歲患兒每次5 mg,每日1次。持續(xù)治療1周。

2.2 觀察組 采用善散湯治療。方藥組成:麥冬10～15 g,茯苓10～15 g,玄參5～10 g,天冬5～10 g,紫蘇葉3～6 g,浙貝母10～15 g,炙甘草3～6 g,款冬花3～6 g,黃芩片5～10 g。隨癥加減:痰多色白黏稠者,加清半夏3～6 g;大便黏膩者,加白術(shù)3～6 g;咳時(shí)嘔吐者,加蜜枇杷葉3～6 g;鼻涕明顯者,加石菖蒲3～6 g,白芷3～6 g。每日1劑,依據(jù)患兒年齡大小與疾病嚴(yán)重程度調(diào)整用藥劑量,清水煎至200 m L,早晚各用1次,每次100 m L。持續(xù)治療1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①咳嗽主癥積分。以咳嗽次數(shù)、咳嗽程度、吸痰性質(zhì)為評估內(nèi)容?？人源螖?shù)積分:無,計(jì)0分;輕(間歇咳嗽),計(jì)2分;中(陣發(fā)咳嗽),計(jì)4分;重(頻繁咳嗽),計(jì)6分。咳嗽程度積分:無,計(jì)0分:輕(偶爾咳嗽,不影響睡眠與日?；顒?,計(jì)2分;中(偶爾咳嗽,輕微影響睡眠和日?；顒?,計(jì)4分;重(陣發(fā)痙攣性咳嗽,晝夜不停,明顯影響睡眠和日常活動),計(jì)6分。吸痰性質(zhì)積分:無(痰量0～9 mL),計(jì)0分;輕(每日痰量10～15 m L,易咯出,痰質(zhì)清晰,喉中無痰),計(jì)2分;中(每日痰量15～100 m L,痰質(zhì)黏膩,咳痰困難,喉中有痰),計(jì)4分;重(每日痰量＞100 mL,痰質(zhì)成塊,咳出困難,痰聲重濁),計(jì)6分。②咳嗽次癥積分。以神疲、納呆、大便、舌象、脈象、脘痞腹脹為評估內(nèi)容。無癥狀或舌淡苔白,計(jì)0分;癥狀較輕,計(jì)1分;癥狀較重,計(jì)2分[5]。③體征積分。呼吸音清,無啰音,計(jì)0分;呼吸音粗,無痰鳴,計(jì)2分;呼吸音粗,少量痰鳴音,計(jì)4分;呼吸音粗,雙肺均有大量痰鳴音,計(jì)6分[6]。④血清炎癥因子指標(biāo)水平:選擇腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、干擾素-γ(IFN-γ)作為評價(jià)指標(biāo),采集患兒靜脈血3 mL,離心,提取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,試劑盒由山西華酶生物科技有限公司提供。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛等。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)咳嗽主癥、次癥總分評定臨床療效。痊愈:無咳嗽、咳痰,主癥、次癥總分降低≥90%;顯效:咳嗽、咳痰至少1項(xiàng)由重度轉(zhuǎn)為輕度,70%≤主癥、次癥總分降低＜90%;有效:咳嗽、咳痰至少1項(xiàng)由重度轉(zhuǎn)為中度,30%≤主癥、次癥總分降低＜70%;無效:主癥無好轉(zhuǎn),主癥、次癥總分未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)及重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組治療總有效率為89.58%(43/48),高于對照組的70.83%(30/48),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性咳嗽痰濕證患兒臨床療效比較[例(%)]

(2)咳嗽主癥、次癥、體征積分比較 治療前,兩組患兒咳嗽主癥、次癥、體征積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患兒咳嗽主癥、次癥、體征積分均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性咳嗽痰濕證型患兒治療前后咳嗽主癥、次癥、體征積分比較(分,±s)

表2 兩組慢性咳嗽痰濕證型患兒治療前后咳嗽主癥、次癥、體征積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 咳嗽主癥積分 咳嗽次癥積分 咳嗽體征積分觀察組 48 治療前 14.33±2.45 4.56±0.97 4.33±0.81治療后 5.22±2.41△▲ 1.31±0.52△▲ 1.62±0.34△▲對照組 48 治療前 13.79±2.51 4.58±1.08 4.51±0.88治療后 8.31±3.52△ 3.06±1.22△ 2.05±0.88△

(3)血清炎癥因子指標(biāo)水平比較 治療前,兩組患兒TNF-α、IL-4、IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患兒TNF-α、IL-4水平均低于治療前,IFN-γ水平均高于治療前,且觀察組TNF-α、IL-4水平均低于對照組,IFN-γ水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組慢性咳嗽痰濕證患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組慢性咳嗽痰濕證患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

注:1.TNF-α,腫瘤壞死因子-α;IL-4,白細(xì)胞介素-4;IFN-γ,干擾素-γ。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α(pg/L) IL-4(ng/L) IFN-γ(pg/m L)觀察組 48 治療前327.51±45.37 277.28±35.26 67.42±9.91治療后150.21±16.79△▲ 158.16±28.51△▲ 102.91±10.77△▲對照組 48 治療前325.72±48.86 275.49±35.55 65.58±8.96治療后210.27±25.81△ 203.59±30.29△ 82.15±8.84△

(4)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組治療期間出現(xiàn)嘔吐兩例,不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%;對照組治療期間出現(xiàn)嘔吐1例、睡眠障礙兩例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.211,P＞0.05)。

4 討論

咳嗽作為當(dāng)前臨床較為常見的一種呼吸系統(tǒng)癥狀,若患兒咳嗽持續(xù)時(shí)間≥4周,且影像結(jié)果無明顯肺部疾病,即可評定為慢性咳嗽。對于該病,西醫(yī)多使用白三烯受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療,效果有限。本研究中,對照組患兒所用的孟魯司特鈉即為高選擇性白三烯受體拮抗劑,能有效抑制患兒體內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集過程,改善患兒毛細(xì)血管通透性,對減輕慢性咳嗽患兒氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性均有積極效果[7]。孟魯司特鈉在兒童用藥中常見不良反應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等為主[8]。本研究中對照組患兒治療期間即出現(xiàn)兩例睡眠障礙。

小兒慢性咳嗽屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇,以病情纏綿難愈等特點(diǎn),這與小兒肺臟嬌嫩、脾臟不足、腎氣未充等生理特點(diǎn)密切相關(guān)。小兒慢性咳嗽的病機(jī)主要在于脾濕生痰,痰阻氣道,肺氣上逆。?素問病機(jī)氣宜保命集·咳嗽?言:“脾濕動而為痰也?！毙悍问l(fā)肅降,故作咳嗽,或脾常不足,脾失運(yùn)化,痰濕內(nèi)生,上犯于肺,阻礙氣機(jī),咳嗽日久纏綿難愈。結(jié)合歷代資料與臨床實(shí)踐,小兒慢性咳嗽的治療當(dāng)從脾虛生濕、肺氣不降論治,以補(bǔ)脾益肺、滲濕化痰為法。善散湯首出于清·陳士鐸?辨證錄?,方中茯苓、甘草健脾滲濕,麥冬、天冬潤肺、安肺氣,浙貝母消痰,玄參潤腎精之水,黃芩清上焦之火,紫蘇葉、款冬花散風(fēng)邪。諸藥兼顧患兒肺、脾、腎三臟,固護(hù)正氣,消痰止咳,祛散外邪?，F(xiàn)代藥理研究表明,茯苓、甘草合用具有一定抗敏活性,能有效緩解人體炎性反應(yīng),對人體腎臟、肝臟均有良好保護(hù)效果[9];麥冬含有甾體皂苷類等多種有效成分,具有抗炎、降血糖、抗腫瘤等多種藥理作用[10];黃芩具有黃芩苷、黃芩總黃酮、黃芩素等黃酮類化合物成分,對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、白色念珠菌、衣原體等均有良好的抑制作用[11]。此前亦有研究將善散湯加減用于小兒肺炎支原體感染的治療中,證實(shí)善散湯對兒童咳嗽、發(fā)熱、咳痰均有積極的改善效果[12]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05),提示善散湯治療小兒慢性咳嗽痰濕證具有顯著效果;治療后觀察組咳嗽主癥、次癥、體征積分均低于對照組(P＜0.05),提示善散湯在小兒慢性咳嗽痰濕證的治療過程中,對患兒的臨床癥狀體征均有良好的改善效果;治療后觀察組TNF-α、IL-4水平低于對照組(P＜0.05),觀察組IFN-γ水平高于對照組(P＜0.05),提示善散湯能夠有效調(diào)節(jié)慢性咳嗽痰濕證患兒炎癥因子水平。IL-4、IFN-γ是輔助性T細(xì)胞(Th)1、Th2細(xì)胞分化因子,是當(dāng)前臨床認(rèn)定的慢性咳嗽病發(fā)的重要因素[13]。TNF-α是機(jī)體免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)分子,氣道炎癥疾病患者病發(fā)時(shí)體內(nèi)TNF-α水平會顯著升高[14]。兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示善散湯治療小兒慢性咳嗽痰濕證具有較高的安全性。

綜上所述,善散湯治療兒童慢性咳嗽痰濕證效果顯著,能有效改善患兒咳嗽主癥、次癥及體征,對調(diào)節(jié)患兒體內(nèi)炎癥因子水平亦有積極作用,安全性較高,值得臨床推廣。本研究所用善散湯為兼治之方,既有利于調(diào)節(jié)腎、脾、胃,復(fù)有益于咳嗽,不論新久之嗽,用之均取效。本研究觀察患兒治療周期較短、樣本數(shù)量較少,仍需后期跟進(jìn)研究。