賀 斌,趙曉東

(山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 青島 266555)

缺血性腦卒中是腦血管疾病中的常見類型,占腦卒中發(fā)病總?cè)藬?shù)的70%左右,發(fā)病率隨年齡的增長而升高,以40歲以上的中老年患者居多[1]。其發(fā)病機制為缺血和缺氧導(dǎo)致局部腦組織壞死或軟化,從而造成腦部血液循環(huán)障礙和神經(jīng)功能缺損。本病在急性期病情不穩(wěn)定,治療方案較為復(fù)雜,多在一般處理基礎(chǔ)上采用改善腦部血液循環(huán)、神經(jīng)保護或介入方法治療。急性期后,部分患者會遺留不同程度的功能障礙,如運動功能障礙、感覺功能障礙、語言功能障礙和心理情感障礙等。腦卒中后常見的感覺功能障礙是偏身肢體麻木癥狀,不僅影響患者的肢體功能,還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦躁不安癥狀和睡眠障礙,嚴重影響患者的身心健康[2]。

中醫(yī)治療腦卒中后遺癥積累了豐富的經(jīng)驗,在辨證論治基礎(chǔ)上分期分型治療,具體方法包括中藥內(nèi)服或聯(lián)合針灸、按摩、刺絡(luò)放血等傳統(tǒng)外治法。其中刺絡(luò)放血療法屬于中醫(yī)特色療法之一,效果獨特,具有操作簡單、療效明顯、安全可靠的優(yōu)點。郭少陽[3]采用血府逐瘀湯配合刺絡(luò)放血治療40例中風(fēng)后肢體麻木患者,取得顯著療效。本研究觀察刺絡(luò)放血療法聯(lián)合活血通絡(luò)經(jīng)驗方治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2021年9月在青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治療的46例氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木患者46例,按抽簽法分為對照組和觀察組,每組23例。對照組男14例,女9例;年齡48～66歲,平均(58.24±5.42)歲;病程15～154 d,平均(85.43±21.52)d。觀察組男15例,女8例;年齡49～65歲,平均(57.75±5.38)歲;病程17～160 d,平均(86.35±22.28)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:20200810)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?中國各類主要腦血管病診斷要點2019?中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性發(fā)病;局灶性神經(jīng)功能缺失,以肢體麻木為主,伴偏癱、言語不清、認知功能障礙等;經(jīng)頭顱CT/MRI證實腦部有相應(yīng)梗死灶[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照?中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)?中風(fēng)病氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn):以中風(fēng)后遺留患肢麻木為主癥,伴半身不遂、口舌斜、神志變化等;起病急驟;發(fā)病前多有誘因,且發(fā)病前多有指麻、舌偏等先兆癥狀;好發(fā)年齡為40歲以上;伴氣短乏力,面色白,舌質(zhì)紫暗,脈沉細或細弦[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);以患側(cè)肢體麻木為主癥,并排除中風(fēng)前有類似癥狀;年齡45～75歲;病程為14～180 d;神志清楚,生命體征平穩(wěn),治療依從性良好;自愿參與研究,且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非缺血性腦卒中疾病;由腦腫瘤、腦外傷、代謝障礙、冠心病等引起的腦梗死者;短暫性腦缺血發(fā)作者;合并造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或肝、腎等嚴重原發(fā)病者;妊娠期或哺乳期女性;存在精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括控制血壓和血糖、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療,同時選用瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20170008,10 mg/片]、阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078,100 mg/片)和甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030812,0.5 mg/m L]治療。用法用量:瑞舒伐他汀鈣片每次5～10 mg,晚飯后口服,每日1次;阿司匹林腸溶片每次100 mg,午飯前口服,每日1次;甲鈷胺注射液每次0.5 mg加入5%葡萄糖注射液250 m L中靜脈滴注,每日1次。治療兩周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用刺絡(luò)放血療法聯(lián)合活血通絡(luò)經(jīng)驗方治療。①刺絡(luò)放血療法:上肢取曲澤、中沖、少沖、關(guān)沖、商陽、少商、少澤,下肢取委中、大敦、至陰、涌泉、足竅陰、厲兌、隱白,上述穴位均為患側(cè)取穴。采用75%醫(yī)用酒精對穴位周圍皮膚進行常規(guī)消毒,上下肢每次各選取4個穴位,以華佗牌三棱針[針長2.6 cm,蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2270863號]點刺出血,曲澤、委中每次放血5～10 m L,余穴每次放血3～5滴。其中曲澤和委中為每次刺絡(luò)放血治療的必選穴,其他穴位交替選用。操作完畢后,以無菌紗布按壓出血部位,并將血液擦拭干凈。如患者為單純患側(cè)上肢或下肢麻木,僅對患肢進行操作。隔日治療1次,治療兩周。②活血通絡(luò)經(jīng)驗方組成:黃芪60 g,當(dāng)歸15 g,地龍(酒制)10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,秦艽10 g,桂枝10 g,熟地黃20 g,牛膝18 g,赤芍10 g,紅花10 g,木瓜15 g,桃仁10 g。用法:上藥加適量清水浸泡30 min,煎煮兩次,取汁400 m L,分早晚口服。治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①四肢感覺功能評定量表(Fugl-Meyer)評分。采用Fugl-Meyer評價感覺功能,包括輕觸覺和本體感覺兩項。輕觸覺評定部位:上臂、手掌、股部、足部。評分標(biāo)準(zhǔn):麻木無感覺為0分,感覺過敏或減退為1分,感覺正常為2分。總分最高為8分。本體感覺評定部位:肩部、肘部、腕、拇指、下肢關(guān)節(jié)(包括髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)),共8個部位。評分標(biāo)準(zhǔn):無感覺為0分,與健側(cè)對比75%回答正確為1分,與健側(cè)對比無差別且所有回答均正確為2分?？偡肿罡邽?6分。Fugl-Meyer總分為24分,得分越高表示肢體麻木癥狀越輕微。②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。采用NIHSS評價神經(jīng)功能,該量表共11個問題,總分為42分。分值越低表明神經(jīng)功能恢復(fù)程度越好。6分以下為恢復(fù)良好,之后每增加1分,恢復(fù)良好的可能性降低17%。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考?中國腦血管病診治指南與共識(2016版)?中的療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。基本痊愈:治療后肢體麻木癥狀基本消失,NIHSS評分降低＞90%;顯效:治療后肢體麻木癥狀明顯減輕,NIHSS評分降低45%～90%;有效:治療后肢體麻木癥狀部分減輕,NIHSS評分降低18%～＜45%;無效:治療后肢體麻木癥狀無變化,NIHSS評分降低＜18%?？傆行剩?基本痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)Fugl-Meyer評分比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Fugl-Meyer評分均高于治療前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木患者治療前后四肢感覺功能評定量表評分比較(分,±s)

表1 兩組氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木患者治療前后四肢感覺功能評定量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同指標(biāo)比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 治療前后差值觀察組 2 3 1 2.6 5±2.3 4 2 1.5 5±3.8 4△▲ 9.8 5±2.6 6▲對照組 2 3 1 2.4 6±2.4 1 1 8.6 2±3.3 7△ 6.3 4±2.4 8

(2)NIHSS評分比較 治療前,兩組患者NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NIHSS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同指標(biāo)比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 治療前后差值觀察組 23 10.34±2.23 5.28±1.34△▲ 5.21±1.44▲對照組 23 9.88±2.47 6.83±1.66△ 3.56±1.72

(3)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率(91.30%,21/23)高于對照組(65.22%,15/23),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木患者臨床療效比較

4 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病機制是腦部血液供應(yīng)缺乏,導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生缺血性壞死。腦供血不足可由血管炎癥、動脈瘤、血管畸形等多種因素引起,但常見的因素是腦動脈血管發(fā)生粥樣硬化而形成動脈粥樣斑塊,造成動脈管腔狹窄和/或閉塞及血管內(nèi)膜下潰瘍,斑塊脫落后又會造成遠端動脈栓塞,當(dāng)血管狹窄達到80%～90%時,會產(chǎn)生腦梗死的臨床癥狀[7]。經(jīng)過急性期治療后,部分患者會遺留不同程度的后遺癥,如偏癱或偏盲、言語謇澀、口眼斜等,其中肢體麻木是較嚴重的感覺功能障礙,表現(xiàn)輕重不一,單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死治療的研究較多,對于腦卒中后的康復(fù)治療,運用中醫(yī)療法可取得較好的療效。

刺絡(luò)放血療法是根據(jù)疾病選用特殊針具刺破人體特定部位的穴位或淺表血絡(luò),放出少量血液、淋巴液,從而起到治療疾病的目的。刺絡(luò)放血療法在?黃帝內(nèi)經(jīng)?中有諸多篇幅論述,如?素問·血氣形志?指出:“凡治病必先去其血……瀉有余,補不足?！?素問·針解?有“菀陳則除之者,去惡血也”的記載。刺絡(luò)放血療法在中風(fēng)后遺癥治療中的應(yīng)用較多,具有祛瘀生新、止痛消腫、化瘀消癥等功效。張曉樂[8]研究顯示,刺血療法的治病機制是通過調(diào)節(jié)機體微循環(huán),改善組織細胞的血液循環(huán)和淋巴回流,并調(diào)節(jié)離子平衡,從而起到改善肢體麻木的效果。本研究選用的刺血穴位除曲澤和委中外,均為井穴。曲澤為心包經(jīng)合穴,主治手臂攣痛。委中主治下肢痿痹等下肢病證。井穴是體表經(jīng)脈內(nèi)的氣血流注到體內(nèi)經(jīng)脈的必經(jīng)之路,臨床用于治療中風(fēng)及其后遺癥,臨床效果顯著。田力欣等[9]研究認為,通過對十二井穴進行刺血療法,可調(diào)節(jié)中風(fēng)大鼠缺血后的顱內(nèi)血流速度和腦缺血區(qū)的氧分壓,調(diào)整血清K＋、Na＋濃度,抑制腦水腫,起到減輕或消除中風(fēng)后肢體麻木的效果。

缺血性腦卒中后肢體麻木屬于中醫(yī)“不仁”“脈痹”范疇,臨床辨證為氣虛血瘀者較為多見,病理因素為氣虛、血瘀、風(fēng)痰痹阻等,發(fā)病機制為衛(wèi)氣虧虛,鼓動無力,營血運行阻滯,而致肌膚經(jīng)脈失養(yǎng),內(nèi)服中藥方治療一般以益氣補血、活血化瘀為主。本研究所用活血通絡(luò)經(jīng)驗方為補陽還五湯加味而成,其中黃芪、當(dāng)歸、熟地黃補益氣血;桂枝溫通經(jīng)脈,以消除肢體麻木;牛膝、紅花、赤芍、桃仁活血化瘀;柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣;秦艽主治肢體風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣。地龍清熱通絡(luò),主治半身不遂、肢體麻木,酒制后可加強其藥效?，F(xiàn)代藥理研究證實,地龍富含活性蛋白,可抑制血小板聚集,治療急性腦缺血[10]。?雷公炮炙論?言木瓜可活血通經(jīng),調(diào)理營衛(wèi)。諸藥合用,共奏補益正氣、活血通絡(luò)、溫濡肌膚的功效,以減輕或消除肢體麻木。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的Fugl-Meyer評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組,總有效率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),證實刺絡(luò)放血療法聯(lián)合活血通絡(luò)經(jīng)驗方治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中后肢體麻木效果良好。本研究觀察時間較短,未能對觀察組的遠期療效及兩組患者的不良反應(yīng)進行統(tǒng)計分析,下一步研究應(yīng)增加此方面的內(nèi)容。