張振香，劉雪婷，張春慧，林蓓蕾，梅永霞，平智廣，郭惠娟

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

慢性共病(multiple chronic conditions,MCCs) 為個(gè)體同時(shí)患有兩種及以上的慢性病[1]。因慢性共病患者用藥方案復(fù)雜性及多重用藥現(xiàn)象的普遍性，其用藥安全性不足[2-3]。研究[4]表明，慢性共病患者參與用藥決策有助于改善用藥方案，提高用藥效果。目前，我國(guó)慢性共病患者的用藥決策參與度有待提高[5]。因此，本研究通過(guò)潛在類別分析(latent profile analysis，LPA)[6]，將不同用藥決策特征的慢性共病人群進(jìn)行分類并討論，以期為醫(yī)護(hù)人員促進(jìn)慢性共病患者積極參與用藥決策方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年6-9月，便利抽樣法選取河南省2所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院258例住院治療的慢性共病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診同時(shí)患有2種及以上的慢性病，并正在接受藥物治療者；(2)服藥時(shí)間>3個(gè)月；(3)神志清醒，具有一定語(yǔ)言溝通能力；(4)知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病病史、癡呆病史者。本研究根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算樣本量為自變量個(gè)數(shù)的10～15倍，再考慮剔除10%的無(wú)效問(wèn)卷，確定樣本量為176～264。本研究共納入258例慢性共病患者，年齡57～73歲，平均(66.03±6.256)歲；男139例(53.9%)、女119例(46.1%)；研究對(duì)象以同時(shí)患有高血壓、腦卒中、糖尿病及高血脂中兩種及以上疾病為主。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、是否獨(dú)居、服藥類型、患病種類、用藥頻率等。

1.2.1.2 患者參與決策量表 由王佳等[7]編制，共9個(gè)條目，用于調(diào)查患者在參與用藥決策過(guò)程中與醫(yī)護(hù)人員的溝通決策行為。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分表示“非常同意”，5分表示“非常不同意”；總分9～45分，總分越高代表患者用藥參與決策行為越差。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.847。本研究調(diào)查的是患者最近一次的購(gòu)藥行為。

1.2.1.3 合理服藥自我效能量表(self-efficacy for appropriate medication use scale，SEAMS) 采用董小方等[8]修訂的中文版量表，共13個(gè)條目，用于測(cè)量患者的服藥自我效能。采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，依次計(jì)為1～3分，總分1～39分，分值越高提示患者的服藥自我效能越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.934。

1.2.1.4 用藥知識(shí)問(wèn)卷 由馬向芹等[9]編制，共12個(gè)條目用于調(diào)查患者對(duì)所服藥物的用法、用量，注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)等用藥知識(shí)掌握情況。根據(jù)患者對(duì)用藥知識(shí)了解程度分別賦值為1～3分，0分為“不了解”，3分為“完全理解”；總分0～36分，0～19分說(shuō)明用藥知識(shí)掌握較差，20～36分說(shuō)明用藥知識(shí)掌握較好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.860。

1.2.2 資料收集方法 由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷收集，獲得患者的知情同意后采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收、核查。共發(fā)放問(wèn)卷322份，回收有效問(wèn)卷258份，有效回收率為80.12%。

2 結(jié)果

2.1 慢性共病患者的用藥情況 慢性共病患者用藥自我效能得分為(26.60±5.410)分，用藥知識(shí)問(wèn)卷得分為(14.53±6.530)分，用藥參與決策量表得分為(28.20±8.152)分。

2.2 慢性共病患者用藥參與決策行為的潛在類別分析結(jié)果 基于患者用藥參與決策量表的9個(gè)條目進(jìn)行探索性潛在類別分析，分別建立1～5類5個(gè)模型，見(jiàn)表1。AIC、aBIC、Log(L)絕對(duì)值隨類別數(shù)目增加而不斷減小，達(dá)到2個(gè)類別，Entropy>0.8，LMR、BLRT值均達(dá)顯著水平，但分類過(guò)于簡(jiǎn)單且缺乏實(shí)際意義。保留3個(gè)類別時(shí)LMR、BLRT 值均為顯著水平且Entropy值最理想。保留4個(gè)類別時(shí)，Entropy值開(kāi)始變?。蛔罱K保留3個(gè)類別。

表1 慢性共病患者用藥參與決策行為的潛在剖面模型擬合指數(shù)(n=258)

2.3 慢性共病患者用藥參與決策行為潛在類別的命名 根據(jù)患者用藥參與決策量表特征，各條目得分越低，則患者用藥參與決策度越高。C1類別在各條目上得分均為最低，用藥參與決策行為表現(xiàn)最好，故命名為“積極參與型”，占比16.3%。C3類別在量表各條目的得分均最高，各項(xiàng)用藥參與決策行為均表現(xiàn)最差，故命名為“消極參與型”，占比29.8%。C2類別組內(nèi)患者在條目2(我向醫(yī)護(hù)人員咨詢過(guò)不同用藥方案的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì))、條目7(與醫(yī)護(hù)人員關(guān)于用藥方案達(dá)成共識(shí))、條目9(與醫(yī)護(hù)人員有充分交流時(shí)間)認(rèn)可度高，表明該組患者與醫(yī)護(hù)人員在用藥決策中進(jìn)行了充分溝通，故命名為“充分溝通型”，占比53.9%。應(yīng)答概率見(jiàn)圖1。

圖1 慢性共病患者用藥參與決策行為的3個(gè)剖面在9個(gè)條目上的得分概率

2.4 慢性共病患者用藥參與決策行為潛在類別的單因素分析 慢性共病患者在年齡、文化程度、是否獨(dú)居、服藥種類、服藥頻率、合理服藥自我效能得分、用藥知識(shí)得分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 慢性共病患者用藥參與決策行為潛在類別的一般資料比較[N=258，n(%)]

續(xù)表2

2.5 用藥參與決策行為潛在類別影響因素的多分類Logistic 回歸分析 以“積極參與型”為參照組，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入自變量，將用藥參與決策行為視為因變量，進(jìn)行無(wú)序多分類 Logistic 回歸分析。結(jié)果表明，年齡、有藥師指導(dǎo)用藥過(guò)程、購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)、用藥知識(shí)得分及合理服藥自我效能得分均對(duì)慢性共病患者用藥參與決策行為潛在剖面分類有預(yù)測(cè)作用(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 慢性共病患者用藥參與決策行為存在群體異質(zhì)性 本研究顯示，慢性共病患者參與用藥決策行為分為“積極參與型”“充分溝通型”和“消極參與型”3個(gè)潛在類別，其中積極參與型患者占比最低(16.3%)，表明大部分慢性共病患者用藥參與決策行為有待提高，與王佳等[7]研究結(jié)果一致。提示醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)不同類型慢性共病患者用藥參與決策行為的特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

3.2 慢性共病患者用藥參與決策行為潛在類別的社會(huì)人口學(xué)影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較小是積極參與型的保護(hù)因素；充分溝通型患者其用藥參與決策效果仍不佳，可能是組內(nèi)年齡較大的患者占比較多。年齡越大的慢性共病患者往往用藥方案更復(fù)雜，而其與醫(yī)護(hù)人員共同用藥決策時(shí)，常因認(rèn)知及理解能力下降影響溝通效果；并由于其習(xí)慣依靠經(jīng)驗(yàn)決策等，易發(fā)生用藥信息溝通偏差[10]。啟示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年慢性共病患者的用藥決策溝通效果。此外，購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的患者更多表現(xiàn)為積極參與型?；颊邔?duì)醫(yī)療保健費(fèi)用的支出意愿與健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)呈正相關(guān)[11]，愿意購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的患者可能因其健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較高，從而主動(dòng)參與用藥決策。因此應(yīng)積極發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在慢性共病患者就醫(yī)用藥中的補(bǔ)充作用。

表3 慢性共病患者用藥參與決策潛在類別影響因素的多分類Logistic 回歸分析(n=258)

3.3 用藥知識(shí)及合理服藥自我效能與患者用藥參與決策行為潛在類別的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，藥物知識(shí)或合理服藥自我效能越好的患者較多反應(yīng)為積極參與型，表明患者藥物知識(shí)越豐富、合理服藥自我效能越高，用藥參與決策行為較好。反之，消極參與型患者由于缺乏用藥知識(shí)或日常合理服藥行為不佳[7]，其用藥參與決策水平受限。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性共病患者的用藥安全知識(shí)相關(guān)干預(yù)，提高其合理服藥自我效能，激發(fā)其參與自我用藥決策。

3.4 藥師指導(dǎo)用藥過(guò)程對(duì)慢性共病患者用藥參與決策行為類別的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，藥師指導(dǎo)用藥過(guò)程是積極參與型患者的保護(hù)因素，并幫助患者正確理解合理服藥行為，故患者用藥參與決策度更高；其次，慢性共病患者因需同時(shí)服用多種藥物，往往更希望得到藥師的用藥指導(dǎo)[12]。這啟示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)各臨床?？坡约膊〉闹委熖攸c(diǎn)，根據(jù)患者參與用藥決策行為相關(guān)特征，細(xì)化由藥師引導(dǎo)慢性共病患者參與用藥決策過(guò)程的具體操作規(guī)范。

4 小結(jié)

慢性共病患者用藥參與決策行為分為積極參與型、充分溝通型和消極參與型，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)不同用藥參與決策特征的慢性共病患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。此外，本研究樣本數(shù)量有限，今后可進(jìn)行大樣本調(diào)查，驗(yàn)證分類結(jié)果及影響因素的穩(wěn)定性。