閆嘉晴, 朱 瑩, 胡 敏

（1. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科, 吉林 長春 130021；2. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科, 吉林 長春 130021）

糖尿病是牙周炎的危險(xiǎn)因素之一已成為共識(shí), 然而相關(guān)報(bào)道[1-3］主要集中于2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus, T2DM）, 1 型 糖 尿 ?。╰ype 1 diabetes mellitus, T1DM） 并 發(fā) 牙 周 炎（periodontitis, PD）的報(bào)道相對(duì)較少。部分研究[4］討論了T1DM 與PD 之間的關(guān)系, 但相關(guān)病例報(bào)道并不多見。PD 是一種由菌斑微生物引起的慢性感染性口腔疾病, 可引起牙齦上皮組織炎癥, 造成牙周支持組織破壞, 最終導(dǎo)致牙齒脫落和咀嚼功能喪失。PD 是危害人類牙齒和全身健康的主要口腔疾病之一, 其發(fā)病率高、危害大、病因復(fù)雜、病理過程反復(fù)、治愈困難, 是我國成年人牙齒缺失的首要原因[5］。近年來, 隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的改變, 糖尿病的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì), 并且發(fā)病年齡越來越年輕化, T1DM 患病率也呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)。T1DM 是由免疫介導(dǎo)的胰腺細(xì)胞破壞引起的自身免疫性疾病, 約占兒童和青少年糖尿病總數(shù)的90%[6］。流行病學(xué)調(diào)查[7-8］顯示：PD 與糖尿病之間存在密切的雙向關(guān)系, 糖尿病是PD 的特定危險(xiǎn)因素, 其在導(dǎo)致牙周微生物菌群過度炎癥反應(yīng)的同時(shí), 阻礙炎癥的消退和修復(fù), 進(jìn)而破壞牙周組織。PD 會(huì)導(dǎo)致機(jī)體促炎介質(zhì)水平升高, 使胰島素抵抗加劇進(jìn)而加重糖尿病病情[9］。有研究[10］顯示：受遺傳等因素的影響, 即使血糖穩(wěn)定在正常水平, T1DM 患者PD 發(fā)病率仍高于非糖尿病患者。目前T1DM 并發(fā)PD 的病因尚未完全明確, 其發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和治療方式亦需要進(jìn)行更深入的研究, 以實(shí)現(xiàn)早期診斷疾病和延緩疾病進(jìn)展[11］。本文作者收集并分析1 例T1DM 并發(fā)PD 患者的臨床資料并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧, 旨在為患者和臨床醫(yī)生預(yù)防及治療T1DM 并發(fā)PD 提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者, 女性, 22 歲, 因“牙齦萎縮1 年”, 于2020 年11 月來本院牙周科就診。1 年前, 患者自覺牙齦萎縮明顯, 無牙周治療史。8 年前患者確診為T1DM, 除控制飲食外, 采用胰島素泵控制血糖。近3 年空腹血糖水平穩(wěn)定在6.0～7.0 mmol·L-1, 糖化血紅蛋白水平控制在6.5%～7.0%, 無其他全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 專科檢查患者口腔衛(wèi)生情況差, 簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)（Simplified Oral Hygiene Index, OHI-S）為2。牙齦暗紅, 邊緣退縮, 牙齦乳頭充血水腫, 質(zhì)地松軟, 探診深度（probing depth, PD）為2～8 mm, 附著喪失（attachment loss, AL）為2～5 mm, 出 血 指 數(shù)（bleeding index, BI） 為4, 探 診 出 血（bleeding on probing, BOP）陽性位點(diǎn)約占總位點(diǎn)的90%。31、41、42 和47 Ⅰ度 松 動(dòng), 14、24、34、38、44 和48 缺 失, 18 和28向伸長, 拍攝口腔內(nèi)照片（圖1）并建立牙周檢查記錄表。行影像學(xué)檢查, 曲面斷層影像（圖2）顯示：全口牙槽骨呈水平型骨吸收, 牙槽骨高度降至根長的1/3～1/2 處, 磨牙根分叉區(qū)可見骨低密度影, 臨床診斷為慢性牙周炎。

圖1 T1DM 并發(fā)PD 患者治療前口腔內(nèi)照片F(xiàn)ig.1 Intraoral photographs of patient with T1DM complicated with PD before treatment

圖2 T1DM 并發(fā)PD 患者曲面斷層圖像Fig. 2 Panoramic radiograph of patient with T1DM complicated with PD

1.3 治療方法告知患者及其家屬病情和治療計(jì)劃, 使患者知情同意；囑患者長期監(jiān)控并穩(wěn)定血糖；口腔衛(wèi)生宣教, 牙周基礎(chǔ)治療；建議患者牙周情況穩(wěn)定后, 轉(zhuǎn)診口腔頜面外科, 拔除18 和28；牙周定期維護(hù), 控制菌斑, 定期復(fù)查。

1.4 治療過程2020 年11 月患者初次就診, 首先監(jiān)控血糖, 患者空腹血糖水平為6.8 mmol·L-1, 糖化血紅蛋白百分率為6.9%, 完成全口齦上潔治術(shù)和牙面光潔術(shù), 囑患者于術(shù)前采用聚維酮碘漱口液含漱, 每次10 mL, 每次30 s, 潔治術(shù)后繼續(xù)使用漱口液3 d, 每日3 次。齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)前囑患者預(yù)防性使用抗生素5 d。2020 年11—12 月患者分4 次完成全口齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù), 牙周袋內(nèi)置派力奧緩釋劑。牙周基礎(chǔ)治療后6 周后復(fù)診, 患者血糖控制穩(wěn)定, 空腹血糖水平為6.7 mmol·L-1, 糖化血紅蛋白水平為6.9%?；颊呖谇恍l(wèi)生保持良好, 牙齦顏色變淺, 腫脹程度減輕, 質(zhì)地堅(jiān)韌, 僅上頜后牙和下前牙舌側(cè)可見少量軟垢, 牙石未見, 拍攝口腔內(nèi)照片（圖3）, 并再次進(jìn)行牙周專業(yè)探診, 行牙周檢查記錄, 31、41、42 和47 松動(dòng)度得到改善, 未見明顯松動(dòng), PD 為0～4 mm, BOP 百分率降至13%。該患者牙周基礎(chǔ)治療6 周后, 牙周組織炎癥減輕, 病情得到控制。為避免病情反復(fù), 再次強(qiáng)化口腔衛(wèi)生宣教, 進(jìn)入維護(hù)期, 每隔3 個(gè)月復(fù)診1 次。2022 年2 月, 患者牙周基礎(chǔ)治療后1 年復(fù)診, 患者血糖控制穩(wěn)定, 空腹血糖水平為6.8 mmol·L-1, 糖化血紅蛋白水平為6.8%?？谇恍l(wèi)生狀況保持尚可, 僅下頜雙側(cè)后牙舌側(cè)齦緣稍紅并可見少量牙石和軟垢, 其余牙的牙齦呈淡粉色, 齦緣菲薄, 質(zhì)韌。PD 為0～4 mm, BOP 百分率約為14%, 全口牙齒無松動(dòng)（圖4）, 行牙周檢查記錄。行影像學(xué)檢查, 患者曲面斷層影像顯示：牙槽骨高度無明顯變化, 部分硬骨板重新形成, 呈致密連續(xù)影（圖5）。囑患者進(jìn)行全口齦上潔治術(shù)和牙面光潔術(shù), 約半年后復(fù)診, 不適隨診。

圖3 T1DM 并發(fā)PD 患者牙周基礎(chǔ)治療后6 周口腔內(nèi)照片F(xiàn)ig.3 Intraoral photographs of patient with T1DM complicated with PD 6 weeks after initial periodontal therapy

圖4 T1DM 并發(fā)PD 患者牙周基礎(chǔ)治療后1 年口腔內(nèi)照片F(xiàn)ig.4 Intraoral photographs of patient with T1MD complicated with PD 1 year after initial periodontal therapy

圖5 T1DM 并發(fā)PD 患者牙周基礎(chǔ)治療后1 年曲面斷層圖像Fig. 5 Panoramic radiograph of patient with T1DM complicated with PD 1 year after initial periodontal therapy

2 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展, 人民生活水平得到提高, 但生活節(jié)奏加快、壓力增大和作息不規(guī)律等原因促使糖尿病的發(fā)病率逐年升高。糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、PD、骨質(zhì)疏松、心血管疾病和糖尿病足等均是其常見并發(fā)癥[12］, 流行病學(xué)數(shù)據(jù)及動(dòng)物模型研究[13］顯示：PD 是糖尿病的第六大并發(fā)癥, 關(guān)于T1DM 與PD 相關(guān)性的報(bào)道相對(duì)較少。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究[14］顯示：T1DM 患者發(fā)生PD的百分率較非糖尿病患者增加了1 倍以上, 重癥發(fā)生率也更高。

T1DM 患者較易發(fā)生PD 的具體機(jī)制尚未有明確定論, 可能與微生物菌群失調(diào)、炎性細(xì)胞因子增多和氧化應(yīng)激加重等有關(guān)[15-16］。本研究主要從疾病的相關(guān)性、預(yù)防和臨床治療的角度分析：對(duì)T1DM患者而言, 血糖是否長期控制在正常范圍內(nèi), 對(duì)PD 的患病率及其嚴(yán)重程度有明顯影響。高血糖癥和晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products, AGEs） 會(huì)影響膠原蛋白穩(wěn)定性、血管完整性和細(xì)胞功能, ACEs 聚集巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞受體并刺激促炎細(xì)胞因子的釋放, 增加PD 易感性[17］。同時(shí), 牙周病原菌和毒力因子會(huì)刺激胰島素抵抗, 引起全身炎癥, 影響血糖控制[18］。流行病學(xué)研究[19］顯示：高血糖是骨破壞的危險(xiǎn)因素, 血糖控制不良的T1DM 患者骨密度降低, 牙槽骨吸收增加。NASCIMENTO 等[20］回顧分析了平均隨訪4.8 年患者的報(bào)告顯示：高血糖與PD 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。也有研究[21］顯示：T1DM 患者的血糖水平越高, PD 嚴(yán)重程度越高；上述證據(jù)表明：預(yù)防與治療PD 的第一步是控制血糖。血糖控制不佳的T1DM 患者應(yīng)視為患PD 的高風(fēng)險(xiǎn)人群, 并且應(yīng)告知糖尿病患者該風(fēng)險(xiǎn)[22］。有研究[23］顯示：T1DM 并發(fā)PD 患者的口腔內(nèi)微生物多樣性明顯高于無糖尿病的PD 患者, 主要為金黃色葡萄球菌和鏈球菌, 其次為糞腸球菌、羅氏菌和銅綠假單胞菌等。有學(xué)者[24］認(rèn)為：口服益生菌可激活T1DM 患兒的免疫系統(tǒng), 調(diào)節(jié)腸道菌群, 減少炎癥反應(yīng), 延緩及抑制T1DM 的發(fā)展, 為T1DM 和T1DM 并發(fā)PD 患者的臨床治療提供了新的思路。但目前其臨床相關(guān)性尚不清楚, 在嚴(yán)格控制血糖的前提下, 適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物, 可以降低T1DM 患者的牙周炎癥和氧化應(yīng)激指標(biāo), 對(duì)患者的牙 周 健 康 是 有 益 的[25］。研 究[26］顯 示：T1DM 和T2DM 均會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn), 但T1DM 患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高于T2DM 患者。T1DM 患者成長過程中成骨細(xì)胞的功能被破壞, 骨鈣素降低, 成骨細(xì)胞和類骨質(zhì)的數(shù)量減少, 患者骨脆性增加[27］。骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防首先是保證骨礦物質(zhì)含量和密度, 青春期是骨礦物質(zhì)含量及密度增加的高峰, 而T1DM 發(fā)病高峰多介于9～14 歲, 因此T1DM 患者較易發(fā)生骨損傷[28］。PD 發(fā)生時(shí)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng), 成骨細(xì)胞數(shù)量減少, 使新骨形成受到損害, T1DM 的存在會(huì)導(dǎo)致骨重塑過程的失衡, 導(dǎo)致骨吸收超過骨形成[29］。孫尚敏等[4］發(fā)現(xiàn)：T1DM 大鼠有明顯的牙槽骨吸收現(xiàn)象, 并表現(xiàn)為緩慢的水平型骨吸收。臨床上, 由于大多數(shù)T1DM 并發(fā)PD 患者在早期對(duì)牙周健康的關(guān)注度不足, 因此通常就診時(shí)牙槽骨就已出現(xiàn)了水平型骨吸收。T1DM 患者對(duì)牙周組織炎癥性疾病高度敏感, 該炎癥性疾病會(huì)迅速累及牙周支持組織, 牙槽骨的骨質(zhì)疏松又加快了這一進(jìn)程。為避免T1DM 患者牙槽骨的吸收, 臨床醫(yī)生除了要預(yù)防并控制牙周組織炎癥性疾病, 也要努力尋找避免異常骨代謝的方法。

與健康者比較, T1DM 患者更易并發(fā)PD, 且年齡相對(duì)較低, 因此以疾病的早期預(yù)防與治療就顯得尤為重要?？谇慌R床醫(yī)生應(yīng)為患有T1DM 的患者提供早期的口腔檢查及相關(guān)治療, 口腔醫(yī)生的早期診斷和干預(yù)可以預(yù)防并阻斷牙周組織的不可逆性損傷。未來可進(jìn)一步研究及追蹤T1DM 患者牙周疾病的進(jìn)展, 以確保該類高危人群保持最佳口腔健康狀態(tài)[30］。T1DM 并發(fā)PD 患者的治療中, 菌斑的控制非常重要。牙周基礎(chǔ)治療不僅能去除菌斑和牙石, 控制PD 的發(fā)生發(fā)展, 還可以有效控制牙周感染, 避免影響全身健康。為提高牙周治療的安全性, 醫(yī)師需要根據(jù)患者的血糖控制情況及健康狀況制訂牙周治療計(jì)劃, 當(dāng)患者空腹血糖水平≤7 mmol·L-1, 糖化血紅蛋白水平≤7.5%時(shí)治療方法與健康者相似, 但治療前1 周需考慮預(yù)防性使用抗生素, 治療過程中操作輕柔, 避免患者情緒焦慮；當(dāng)空腹血糖水平＞11.4 mmol·L-1時(shí), 建議僅給予急癥處理, 常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療需待血糖水平穩(wěn)定后再進(jìn)行[31］。徐欣然等[32］通過評(píng)估60 例伴或不伴有糖尿病的PD 患者牙周基礎(chǔ)治療的臨床療效發(fā)現(xiàn)2 組患者臨床反應(yīng)基本相似。

本文作者首先監(jiān)測(cè)患者的空腹血糖水平為6.8 mmol·L-1, 糖化血紅蛋白水平為6.9%, 并預(yù)防性使用抗生素。將每次牙周基礎(chǔ)治療時(shí)間都盡量安排在上午9：00, 即早飯后1～2 h, 每次治療時(shí)間控制在1 h 內(nèi)。初診完成全口齦上潔治術(shù)和牙面光潔術(shù), 而后分4 次行齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù), 并在治療過程中嚴(yán)格控制麻藥用量, 同時(shí)配合使用抗菌藥物, 并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。牙周基礎(chǔ)治療后6 周進(jìn)行牙周再評(píng)估, 口內(nèi)檢查顯示患者口腔衛(wèi)生狀況良好, 牙齦顏色變淺, 腫脹程度減輕。再次強(qiáng)調(diào)菌斑控制的重要性, 詳細(xì)講解刷牙方法和牙線及沖牙器的使用方法。囑患者每隔3 個(gè)月復(fù)診1 次, 嚴(yán)格控制菌斑, 長期監(jiān)控血糖, 避免復(fù)發(fā)。隨訪1 年內(nèi)無復(fù)發(fā), 治療效果良好, 可適當(dāng)延長復(fù)診時(shí)間。

本文作者首先監(jiān)控患者的血糖, 通過牙周基礎(chǔ)治療和口腔衛(wèi)生宣教控制菌斑, 患者療效良好, 隨訪1 年內(nèi)無復(fù)發(fā), 但該患者還需長期隨訪, 定期維護(hù)。T1DM 患者發(fā)生重癥PD 的概率較高, 臨床上應(yīng)早期關(guān)注T1DM 患者的牙周狀況, 與患者做好溝通, 盡量早期預(yù)防和阻斷T1DM 患者牙周疾病的發(fā)生發(fā)展。