孫麗麗，張震

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科；2.錦州市中心醫(yī)院眼科，遼寧 錦州 121000)

角膜內(nèi)皮細(xì)胞是保持角膜透明的關(guān)鍵，是保證正常角膜處于相對脫水狀態(tài)的屏障，并有輸送碳酸離子進(jìn)入前房的功能，是人體上唯一可被窺視的活體內(nèi)皮細(xì)胞，角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒有再生能力，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少時(shí)，主要是依靠損毀細(xì)胞周圍的內(nèi)皮細(xì)胞移行和面積增大來填充缺損區(qū)，內(nèi)皮細(xì)胞僅在某些特殊情況下可以發(fā)生分裂、融合，而遷移或死亡的細(xì)胞不能被再生細(xì)胞所替代，準(zhǔn)分子激光對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響的研究很多，機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)作為一種新的準(zhǔn)分子激光的屈光手術(shù)，它對內(nèi)皮細(xì)胞是否存在不良的影響將直接影響其被接受性[1]。因此，觀察術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)變化已經(jīng)成為越來越關(guān)注和需要解決的問題。

本實(shí)驗(yàn)采用非接觸型內(nèi)皮顯微鏡進(jìn)行內(nèi)皮照相和超生測厚系統(tǒng)進(jìn)行角膜厚度測量，利用計(jì)算機(jī)圖象分析系統(tǒng)對細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)學(xué)計(jì)量分析從而能更準(zhǔn)確、全面地反映內(nèi)皮細(xì)胞的功能狀態(tài)和修復(fù)過程.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年1月期間，在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科門診就診的確診為近視并且符合機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)要求的患者40例(80只眼)，近視度數(shù)為-5.00D～-15.00D，年齡為21～35歲，其中男性21人，女性19人，具體要求如下：(1)本人有摘鏡要求，對手術(shù)過程有比較充分的認(rèn)識；(2)年齡18歲以上，近2年屈光力穩(wěn)定(每年變化在0.5D之內(nèi))；(3)中央角膜厚度大于460 μm(術(shù)前超聲測厚)；(4)屈光力矯治近視范圍：-6.00D～-15.00D；(5)最佳矯正視力≥0.5；(6)排除配戴角膜接觸鏡者；(7)除外任何顯性或潛在的圓錐角膜及眼部疾患；(8)全身檢查除外瘢痕體質(zhì)、全身結(jié)締組織病及免疫性疾?。?9)術(shù)后高眼壓者排除。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、矯正視力、電腦驗(yàn)光、散瞳檢影、裂隙燈、眼底、三面鏡(眼底鏡檢查有異常者)、眼壓、非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡、角膜地形圖。采用博士倫217z準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，手術(shù)全部由同一醫(yī)師完成。術(shù)前點(diǎn)0.4%倍諾喜3次表面麻醉、消毒、鋪巾、開瞼器開瞼，用大量生理鹽水沖洗術(shù)眼并用微海綿吸干，用特制的Epi-LASIK 標(biāo)記器做標(biāo)記，放置抽吸環(huán)抽吸，當(dāng)眼壓達(dá)到65 mmHg 后啟動(dòng)上皮刀開始分離上皮瓣，上皮瓣直徑為8～10 mm，將角膜瓣蒂留置于上方，分離結(jié)束后，將刀原路返回，負(fù)壓降低取下抽吸環(huán)。退刀后將角膜瓣掀起，測量瓣下到角膜內(nèi)皮的厚度，并記錄，囑患者向上注視閃爍的指示綠光，用定焦激光準(zhǔn)確對焦后，開啟眼球跟蹤系統(tǒng)，按術(shù)前檢查的屈光度適當(dāng)加量進(jìn)行激光切削，切削完畢后測量切削面到角膜內(nèi)皮的厚度，并記錄，切削直徑根據(jù)屈光度及角膜厚度選5.0、5.5、6.0或6.5 mm，復(fù)位角膜瓣后用BSS液充分沖洗切削面，用海綿棒吸凈角膜瓣緣及周圍的液體，使角膜瓣貼復(fù)于原位，戴角膜接觸鏡，術(shù)眼點(diǎn)典必殊及瀟萊威眼液后，用有孔眼罩護(hù)眼。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組及術(shù)后處理

將收集到的病例根據(jù)切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞層的厚度分為兩組：A組厚度350～400 μm，B組厚度275～350 μm，兩組均采取同樣的處理措施：術(shù)后1 d，除去眼罩。術(shù)后1 w點(diǎn)泰利必妥、氟美童、瀟萊威4次/日。2 w后只點(diǎn)泰利必妥、氟美童3次/日，第3、第4周每周各減1次至停藥。

1.4 觀察項(xiàng)目

1.4.1 使用裂隙燈觀察角膜

對術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w分別在裂隙燈下觀察角膜。角膜水腫程度分級：0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。前房內(nèi)浮游物5個(gè)以上為房水閃輝陽性。角膜后沉著物5個(gè)以上為角膜后KP陽性。

1.4.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞定量檢測

檢查時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w。攝取中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，采用中心法進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，每次均取角膜中央?yún)^(qū)0.25 mm×0.37 mm范圍進(jìn)行檢測，每只眼測量3次并要求獲得清晰圖像，取3次測量結(jié)果的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析指標(biāo)包括：(1)中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度；(2)變異系數(shù)；(3)六角型細(xì)胞百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后各時(shí)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)值的變化與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞厚度及切削深度的相關(guān)分析采用線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 裂隙燈觀察

術(shù)前和術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w角膜明，房水清，未見房水閃輝和角膜后KP。由表可見在裂隙燈直觀狀態(tài)下，機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)對角膜的影響很小，80例眼均未出現(xiàn)角膜水腫、房水閃輝和角膜后KP，見表1。

表1 裂隙燈觀察角膜反應(yīng)情況

2.2 內(nèi)皮細(xì)胞定量測定

2.2.1 術(shù)前、后各參數(shù)的比較

術(shù)前，術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w分別行角膜內(nèi)皮細(xì)胞反射顯微照相。A組和B組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)和六角形細(xì)胞百分比的比較。

細(xì)胞密度比較：細(xì)胞密度結(jié)果表明：A組術(shù)前與術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)前與術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 細(xì)胞密度比較

細(xì)胞變異系數(shù)比較結(jié)果表明：A組術(shù)前與術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w分別比較，均無顯著性差異(P>0.05)；B組術(shù)前與術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w分別比較也均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 細(xì)胞變異系數(shù)比較

六角形細(xì)胞百分比比較：結(jié)果表明：A組術(shù)前與術(shù)后1 w、4 w、12 w分別比較，均無顯著性差異(P>0.05)；B組術(shù)前與術(shù)后1 w、4 w、12 w分別比較也均無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表4 六角形細(xì)胞百分比比較

2.2.2 各參數(shù)術(shù)后的變化量與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞厚度以及切削深度的相關(guān)分析

術(shù)后各時(shí)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)值的變化與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞層厚度進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果表明：A組術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比的變化量與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞層厚度均無無顯著性差異(P>0.05)，B組術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比的變化量與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞層厚度均無無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 術(shù)后各時(shí)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)值的變化與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞厚度的相關(guān)分析

術(shù)后各時(shí)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)值的變化與切削深度進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果表明：A、B兩組術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)的變化量與切削深度均無無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后1 w、術(shù)后4 w六角形細(xì)胞百分比的變化量與切削深度均有顯著性差異(P<0.05)，說明術(shù)后早期角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞百分比下降的程度與切削深度呈顯著性正相關(guān)；而術(shù)后12 w六角形細(xì)胞百分比的變化量與切削深度無顯著性差異(P>0.05)，見表6。

表6 術(shù)后各時(shí)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)值的變化與切削深度的相關(guān)分析

3 討 論

近年來，隨著準(zhǔn)分子激光屈光矯正手術(shù)量的增加，對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)更加重視。角膜內(nèi)皮層是由一層扁平、蜂窩狀排列的六角形細(xì)胞構(gòu)成。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是一連續(xù)單細(xì)胞層的物理屏障，維持代謝性泵功能的平衡，是保持角膜透明的關(guān)鍵。因此，角膜內(nèi)皮細(xì)胞是維持正常角膜功能的基本條件，在保持角膜通透性方面起著舉足輕重的作用[2]。

機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)作為一種新的準(zhǔn)分子激光的屈光手術(shù)，手術(shù)主要是在角膜中央?yún)^(qū)進(jìn)行切削，且角膜內(nèi)皮細(xì)胞無再生能力，損傷后只能靠臨近細(xì)胞變大、移行覆蓋缺損區(qū)，嚴(yán)重可導(dǎo)致角膜水腫等影響視功能。以臨床問題為導(dǎo)向，手術(shù)是否會(huì)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞有損傷，手術(shù)是否安全，故本實(shí)驗(yàn)主要是觀察術(shù)后中央部角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化情況[3-4]。

本研究表明：A、B兩組在術(shù)后4 w、術(shù)后12 w和術(shù)后1 w相比較，細(xì)胞密度明顯增加，并伴有六角形細(xì)胞百分比增高，可能是與停止接觸鏡的使用有關(guān)，本研究顯示機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)，術(shù)后80只眼，術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比與術(shù)前相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比能反映角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能、形態(tài)的變異，已被公認(rèn)為衡量內(nèi)皮功能的靈敏指標(biāo)[5]。本研究的結(jié)果表明術(shù)后早期未造成角膜中央部內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，也未產(chǎn)生內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)改變，故可以認(rèn)為在距離內(nèi)皮層275 μm以上的激光切削是安全的，不會(huì)造成中央部角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[6-7]。由于機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)手術(shù)是在角膜中央部，雖然中央部角膜內(nèi)皮的變化在術(shù)后短期內(nèi)可能最大，然而有必要長期隨訪機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)術(shù)后角膜內(nèi)皮，以證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)[8]。

本研究顯示，機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)的變化量與術(shù)中的切削深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 w，術(shù)后4 w六角形細(xì)胞百分比的變化量與術(shù)中的切削深度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與切削深度呈正相關(guān)；術(shù)后12 w六角形細(xì)胞百分比的變化量與術(shù)中的切削深度無顯著性差異(P>0.05)，這或許是由于術(shù)后的接觸鏡配戴終止有關(guān)[9-10]。術(shù)后1 w、術(shù)后4 w、術(shù)后12 w內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞百分比的變化量與切削面距離內(nèi)皮細(xì)胞層的厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 w、術(shù)后4 w短時(shí)間內(nèi)六角形細(xì)胞百分比降低，角膜內(nèi)皮細(xì)胞有失去代償功能的可能，發(fā)生角膜水腫或大皰性角膜病變，臨床上應(yīng)引起注意。

本研究只對機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)后12 w內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行了觀察，得出的結(jié)論：機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)是一種安全、可靠的準(zhǔn)分子激光手術(shù)，術(shù)后未造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，細(xì)胞形態(tài)也未發(fā)生變化[11]。相信會(huì)被越來越多的近視患者所接受。雖然機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)術(shù)后早期中央部角膜內(nèi)皮的變化是最大的，而長期的隨訪卻很有必要[12-13]。術(shù)后早期(1 w、4 w時(shí))表現(xiàn)為六角形細(xì)胞百分比的變化量與切削深度存在正相關(guān)，但隨著時(shí)間的延長，到術(shù)后12 w時(shí)就無相關(guān)性，本實(shí)驗(yàn)認(rèn)為切削面距離角膜內(nèi)皮厚度275 μm以上的切削是安全的，然而距離人類角膜內(nèi)皮層厚度275 μm以內(nèi)甚至100 μm的深度進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削是否影響角膜內(nèi)皮，尚須作進(jìn)一步的研究[14]。

綜上所述，機(jī)械法準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)的安全性、有效安得以證實(shí)。在今后的研究中，從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)著手更進(jìn)一步深入的研究。目前，屈光手術(shù)的儀器也日新月日、手術(shù)方式也更加精準(zhǔn)化、個(gè)性化[15-16]。在今后的工作中，有了新的手術(shù)儀器和手術(shù)方法收集更多的數(shù)據(jù)，做好基礎(chǔ)和臨床研究，為屈光手術(shù)的個(gè)性化選擇提供有理有據(jù)的指導(dǎo)。