潘靜，魏巍，孫園園，于珊珊，吳婷瑤，穆孝慧，艾麗梅

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，遼寧 錦州 121000)

骨髓增生異常綜合征(MDS)好發(fā)于老年人，是一組異質(zhì)散發(fā)性和典型的遲發(fā)型克隆造血祖細(xì)胞疾病，導(dǎo)致血細(xì)胞分化不足。除了進(jìn)行性輸血依賴的并發(fā)癥外，MDS患者進(jìn)展為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。目前，二代基因測(cè)序(second generation gene sequencing technology，NGS)技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，通過NGS技術(shù)發(fā)現(xiàn)超過50%的MDS患者存在基因突變，這些分子指標(biāo)對(duì)疾病診治及預(yù)后評(píng)估具有重要意義，尤其是SF3B1和TP53[2-3]。最近的研究表明，由變異等位基因頻率決定的TP53突變的克隆大小可能影響預(yù)后[4]。TP53的缺失或突變促進(jìn)癌癥的發(fā)展，包括AML和MDS[5]。表觀遺傳病變被認(rèn)為是許多癌癥的主要致病決定因素，在MDS中，基于表觀遺傳學(xué)的干預(yù)措施已成為延長(zhǎng)生命的療法[6]。目前，去甲基化藥物地西他濱已廣泛應(yīng)用于血液髓系腫瘤，尤其是MDS的治療，但單獨(dú)治療伴TP53基因突變的患者臨床觀察數(shù)據(jù)較少。本研究回顧性分析了我院收治的初診MDS患者，檢測(cè)了70例患者TP53基因突變情況，觀察單藥地西他濱治療MDS患者的療效，并對(duì)比了伴有TP53基因突變和不伴TP53基因突變患者間療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們納入2015年1月至2020年6月期間，就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科的70例初診MDS患者作為研究對(duì)象。診斷依據(jù)《骨髓增生異常綜合征中國(guó)診斷與治療指南》(2019年版)標(biāo)準(zhǔn)[7]，收集所有患者的臨床，血液學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)數(shù)據(jù)，其中伴TP53突變15例，不伴TP53基因突變的患者55例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)通過病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為骨髓增生異常綜合征，原始細(xì)胞增多型(EB-1、EB-2)，IPSS-R評(píng)分>3分；(3)采集骨髓標(biāo)本均經(jīng)患者或患者授權(quán)委托人知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因臟器功能不全無法耐受化療；(2)不接受本研究中的治療措施；(3)合并其他實(shí)體腫瘤患者。所有患者的年齡、性別、血常規(guī)、分型一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

對(duì)于所有符合條件患者，均給與地西他濱20 mg/(m2·d)單藥治療，按照目前指南推薦連續(xù)靜脈滴注5 d為完成一個(gè)療程治療，每28 d重復(fù)用藥1次，部分患者因出現(xiàn)骨髓抑制減量至3 d，部分患者根據(jù)血常規(guī)恢復(fù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔，所有患者均完成4療程治療。所有患者治療前均采用GBNAD方法檢測(cè)染色體核型；所有患者治療前均采用PCR擴(kuò)展技術(shù)檢測(cè)TP53基因突變情況。治療過程中根據(jù)病情需要給予相應(yīng)支持治療，出現(xiàn)胃腸道癥狀給與止吐藥物，出現(xiàn)感染的患者予以積極抗生素治療，若患者中性粒細(xì)胞缺乏伴持續(xù)感染或反復(fù)感染時(shí)，需加用升白藥物；血紅蛋白<60 g/L時(shí)，或雖然血紅蛋白未低于60 g/L，但醫(yī)生根據(jù)患者病情判斷需要提升血紅蛋白水平時(shí)給予輸注濾白紅細(xì)胞懸液，如患者為老年患者或重要臟器功能代償能力下降等情況時(shí)血紅蛋白低于80 g/L時(shí)可給與輸注；血小板數(shù)<10×109/L或雖血小板未低于10×109/L但患者有活動(dòng)性出血時(shí)，給予輸注濾白單采血小板。

表1 TP53突變組和TP53未突變組患者臨床資料比較[n(%)]

1.3 療效評(píng)估

完成4個(gè)療程治療后，對(duì)患者按TP53突變MDS和TP53未突變MDS分組進(jìn)行療效分析。療效標(biāo)準(zhǔn)采用MDS國(guó)際工作組2006版評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將兩組患者按照臨床療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(partial remission，PR)、血液學(xué)改善(hematological improvement，HI)、疾病穩(wěn)定(disease stability，SD)、疾病進(jìn)展(progression of disease，PD)?？傮w反應(yīng)率(ORR)：(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。總生存期指從疾病診斷日起到死亡日期或者末次隨訪日期。隨訪截止日期為2021年6月1日。通過調(diào)取6月1日之前來醫(yī)院治療患者的病歷，并且給這些患者進(jìn)行電話回訪，若患者在此階段死亡，將死亡時(shí)間詳細(xì)記錄，對(duì)兩組的生存時(shí)間進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Kaplan-Meier繪制生存曲線，Log-rank統(tǒng)計(jì)分析分析患者生存期差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TP53基因突變情況及染色體核型分析情況

伴有TP53基因突變的患者，其中錯(cuò)義突變11例、缺失突變2例、錯(cuò)義突變合并缺失突變1例、剪切位點(diǎn)突變1例；伴TP53基因突變組復(fù)雜核型10例、伴7號(hào)染色體異常2例、單體核型1例、正常核型4例；TP53基因未突變組復(fù)雜核型13例、5號(hào)染色體異常2例、7號(hào)染色體異常3例、8號(hào)染色體異常1例，其余為正常核型。伴有TP53基因異常組中復(fù)雜核型的比例顯著高于無異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 療效分析

化療4個(gè)療程后，比較兩組患者療效，在15例伴有TP53突變的患者中，6例獲得CR、4例PR、2例HI、1例SD、2例PD，CR率為40%、ORR率為66.67%。55例TP53未突變患者中，19例獲得CR、13例獲得PR、9例HI、8例SD、6例PD，CR率為34.5%，ORR率為54.5%。TP53突變組CR率略高于TP53未突變組，但2組CR率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴TP53基因突變組ORR高于TP53未突變組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們也統(tǒng)計(jì)了地西他濱減量至20 mg/(m2·d)，3 d的8例患者，其中有4例為獲得CR患者、3例PR、1例SD。因病例數(shù)較少，未與正常用量患者做統(tǒng)計(jì)分析，見表2。

表2 TP53突變組和TP53未突變組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.3 生存分析

截止2020年6月1日，死亡患者31例(44.29%)。最長(zhǎng)隨訪時(shí)間34個(gè)月。TP53突變MDS組總生存期為(26.87±2.04)個(gè)月，TP53未突變組的MDS總生存期(24.71±1.37)個(gè)月，TP53基因突變組的MDS患者生存時(shí)間長(zhǎng)于TP53未突變組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 TP53突變組和TP53未突變組患者的生存期比較

3 討 論

在所有人類實(shí)體腫瘤中，突變率最高的基因是TP53基因，有半數(shù)的實(shí)體腫瘤患者可檢測(cè)TP53基因突變，TP53基因的突變率在血液系統(tǒng)腫瘤中較低，約為5%～10%[8]。TP53的缺失或突變促進(jìn)癌癥的發(fā)展，包括AML和MDS。在MDS及AML患者中，有17p缺失或者5/7號(hào)染色體異常的復(fù)雜核型或單體核型的患者中更容易檢出TP53基因突變[9]。本研究結(jié)果顯示伴TP53基因突變組復(fù)雜核型10例、伴7號(hào)染色體異常2例、單體核型1例、正常核型4例。TP53突變?cè)谥懈呶DS患者中檢出率占20%，這與趙文書等的[10]研究結(jié)果一致，高于總體MDS患者中TP53突變檢出率。在伴有TP53基因突變的15例患者中，11例是錯(cuò)義突變、2例是缺失突變、1例是錯(cuò)義突變合并缺失突變、1例是剪切位點(diǎn)突變。TP53 基因突與MDS患者預(yù)后不良相關(guān)[11]。有研究顯示，伴有TP53基因突變的AML和MDS-EB患者的3年總生存率分別為22%和27%。TP53突變型AML/MDS患者的一年的總生存率比TP53野生型患者短，為14%∶50%。在多因素分析中，AML/MDS患者總生存率的影響因素為突變型TP53。此外，常規(guī)聯(lián)合化療治療伴TP53基因突變的MDS患者有效率較低，僅不足10%的患者對(duì)于常規(guī)治療有反應(yīng)[12]。異基因造血干細(xì)胞移植治療對(duì)于伴有TP53基因突變的復(fù)雜核型的患者，大部分也因早期復(fù)發(fā)死亡，效果同樣不理想[13]。

表觀遺傳機(jī)制通過可逆的共價(jià)DNA修飾控制基因組的空間組織和轉(zhuǎn)錄程序。MDS的特征存在表觀遺傳異常，特別是DNA過度甲基化。之前的研究發(fā)現(xiàn)，人體整體高甲基化可能降低腫瘤抑制基因的表達(dá)，如TP53和FOXP3。故TP53可能不僅通過基因突變影響MDS患者預(yù)后，還可能通過表觀遺傳甲基化機(jī)制影響MDS預(yù)后。DNA甲基化與年歲和克隆造血高度相關(guān)，也是MDS向AML進(jìn)展的最重要的危險(xiǎn)因素之一。地西他濱作為一種去甲基化藥物，2006年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療MDS，使MDS患者臨床反應(yīng)率達(dá)到30%～70%，使MDS患者的完全緩解率提升至13%～39%。目前地西他濱已作為一線治療藥物廣泛應(yīng)用于較高危及部分低危(嚴(yán)重血細(xì)胞減少、促造血治療無效及輸血依賴)MDS患者[14]。中國(guó)MDS治療指南指出，地西他濱應(yīng)用于高危MDS患者，可降低患者向AML進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。較低危組MDS患者促造血治療效果欠理想，也可應(yīng)用去甲基化藥物治療，以促進(jìn)血細(xì)胞恢復(fù)。此外，地西他濱還具有細(xì)胞毒性作用，能夠通過在細(xì)胞DNA復(fù)制期與腫瘤細(xì)胞DNA結(jié)合，干擾腫瘤細(xì)胞DNA合成，達(dá)到直接殺傷腫瘤細(xì)胞的目的；亦有研究顯示地西他濱可通過不依賴TP53途徑誘導(dǎo)細(xì)胞分化和終止AML細(xì)胞周期，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化、凋亡[12]124-128。相關(guān)臨床研究表明，單獨(dú)應(yīng)用地西他濱治療MDS即可獲得較好的療效[15]。而地西他濱治療對(duì)于伴有TP53基因突變患者的情況，臨床資料較少。有研究顯示，對(duì)于伴有TP53基因突變的MDS及急性髓系白血病患者，應(yīng)用地西他濱可獲得較好的療效[16]，但亦有研究顯示地西他濱在治療TP53陽(yáng)性的MDS患者時(shí)，不能改善其有效率[17]。

本研究觀察地西他濱治療伴有TP53基因突變的MDS患者的臨床療效及對(duì)患者生存時(shí)間的影響。本研究分析顯示地西他濱治療伴TP53基因突變的MDS時(shí)，無論完全緩解率及總反應(yīng)率均優(yōu)于TP53基因未突變的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在生存期觀察中，伴隨TP53基因突變的患者，接受地西他濱治療后，生存時(shí)間優(yōu)于TP53基因未突變患者，但差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)原因可能與納入病例數(shù)及觀察時(shí)間有關(guān)，擬進(jìn)一步擴(kuò)大臨床病例數(shù)并延長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步進(jìn)行觀察分析。另外，本研究中，因部分患者應(yīng)用足量地西他濱后出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，血細(xì)胞下降明顯，恢復(fù)緩慢，故我們嘗試將地西他濱減量至20 mg/(m2·d)，應(yīng)用3 d，臨床觀察治療效果也較好，且減輕骨髓抑制，減少血細(xì)胞下降程度，擬進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)觀察療效。

綜上所述，我們觀察對(duì)比了地西他濱治療伴和不伴TP53基因突變的MDS患者，對(duì)于伴TP53基因突變這類預(yù)后較差的患者，應(yīng)用地西他濱能獲得較好的臨床效果，可能是治療該類患者比較好的選擇。此外，地西他濱治療伴TP53基因突變患者的作用機(jī)制目前尚未清楚，仍需進(jìn)一步探討。