聶 巍 魏元元

( 葫蘆島市中心醫(yī)院, 遼寧 葫蘆島 125000 )

骨轉(zhuǎn)移性腫瘤屬于目前臨床上常見的一種惡性腫瘤并發(fā)癥,其原發(fā)疾病主要包括乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤,其主要發(fā)病機(jī)制為惡性腫瘤經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移到骨組織,從而引起骨損壞以及癌性疼痛等癥狀,可累及患者脊骨、肋骨以及盆骨等,如果不及時進(jìn)行治療可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重傷殘甚至死亡等情況[1-2]。 一般臨床上主要是通過傳統(tǒng)手術(shù)、化療等方式進(jìn)行治療,但是由于治療的創(chuàng)傷性較大,對患者的疼痛水平、癥狀控制等改善效果不顯著,且容易引發(fā)一系列的術(shù)后并發(fā)癥,從而影響患者的恢復(fù)以及預(yù)后。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療方式不斷地得到醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者的認(rèn)可[3]。 因此本文選擇的研究對象為我院2018 年8月-2020 年8 月收治的100 例骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,按照隨機(jī)分組分為觀察組和對照組,其中對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療干預(yù),觀察組采用CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療干預(yù),分析和對比2 組患者在治療后的疼痛緩解情況、術(shù)后并發(fā)癥情況以及生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評分,主要是研究和探討CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇的研究對象為我院2018 年8月-2020 年8 月收治的100 例骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,按照隨機(jī)分組分為觀察組和對照組。 觀察組50 例,男26 例,女24 例,平均年齡為(47.26 ±5.31)歲;肺癌30 例,乳腺癌7 例,腎癌6 例,其他癌癥7 例。 對照組50 例,男27 例,女23 例,平均年齡為(47.37 ±5.18)歲;肺癌28 例,乳腺癌8 例,腎癌9 例,其他癌癥5 例。 其中對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療干預(yù),觀察組采用CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療干預(yù)。 根據(jù)SPSS 軟件分析結(jié)果顯示,2 組患者一般資料,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可進(jìn)行對比。 所有分析均是在獲得滿足臨床條件的患者同意的情況下進(jìn)行的,并且在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的條件下,所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法:給予對照組患者傳統(tǒng)手術(shù)治療干預(yù)。給予觀察組CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療干預(yù),在手術(shù)前需要對患者腫瘤部位以及病變情況進(jìn)行分析和判斷,根據(jù)術(shù)前的TPS 計劃進(jìn)行布源指導(dǎo),對患者進(jìn)行CT 掃描檢查,讓患者處于仰臥位或側(cè)臥位,定位以及體表標(biāo)記完成后,對患者進(jìn)行局部麻醉,然后用粒子穿刺針進(jìn)行穿刺,再進(jìn)行CT 掃描,同時對針尖位置進(jìn)行調(diào)整,從而保障穿刺針位置已經(jīng)進(jìn)入了靶部位,然后進(jìn)行125I 粒子植入,按照0.5 -1.0cm 的間距進(jìn)行布源,在手術(shù)過程中以及手術(shù)完成后均需要重復(fù)進(jìn)行CT 掃描,觀察粒子的分布情況,并且記錄患者的體征水平等。 如果出現(xiàn)粒子植入不均等情況,需要按照預(yù)定的計劃進(jìn)行調(diào)整和處理。 術(shù)后處理:(1)術(shù)后6 小時,告知患者盡量減少運(yùn)動,避免微粒移動,并注意觀察患者的生命體征。 由于125I 微粒植入術(shù)是一種新的治療手段,對其并發(fā)癥尚不清楚,故應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),掌握其進(jìn)展,及時發(fā)現(xiàn)和處置各類術(shù)后反應(yīng)。 (2)口腔干預(yù)。 每天2 次,用生理鹽水清潔病人的口腔,幫助病人在床上排便、排尿,然后在便后對病人的會陰、肛門等部位進(jìn)行清潔,并注意尿、便的顏色、性狀。 (3)膳食指導(dǎo)。 建議病人多吃豆?jié){、牛奶、魚湯、瘦肉粥、新鮮蔬菜、高維生素、高蛋白、容易消化的食物。 建議病人注意飲食,提高免疫力。 (4)做好患者的心理疏導(dǎo)。 將粒子注入療法的安全、粒子輻射的范圍告訴患者和家人。 輻射有一定的輻射能力,輻射半徑10 cm 以上,不會對身體造成任何傷害,30 cm 之外不會有任何影響,大部分的能量都被身體組織所吸收,對醫(yī)護(hù)人員的傷害很小,并通知陪同者,盡量相距在安全距離。 (5)盡可能集中的護(hù)理處理和操作。 避免與微粒植入的一面接觸,減少照射的時間。

3 觀察指標(biāo):2 組經(jīng)過不同的治療干預(yù)后,分析和對比2 組患者在治療后的疼痛緩解情況、術(shù)后并發(fā)癥情況以及生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評分。 其中疼痛緩解情況按照MD 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,分為完全緩解、部分緩解以及未緩解,緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 術(shù)后并發(fā)癥主要有切口感染、胃腸道反應(yīng)、放射性損傷,并發(fā)癥發(fā)生率=(切口感染、胃腸道反應(yīng)、放射性損傷)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。 生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評分主要包括了心理指標(biāo)、生理指標(biāo)、社會指標(biāo)以及認(rèn)知指標(biāo),滿分為10分,分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:使用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用(±s)表示,采取t檢驗(yàn);計數(shù)資料用(n,%)表示,采取x2檢驗(yàn),P<0.05 代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者的疼痛緩解情況對比:經(jīng)過不同的治療干預(yù)后,觀察組患者完全緩解29 例,部分緩解17 例,未緩解4 例,緩解率為92%;對照組患者完全緩解21 例,部分緩解14 例,未緩解15 例,緩解效率為70%。 由此可見,觀察組患者的疼痛緩解情況明顯好于對照組,且差異顯著(x2= 15.725,P=0.001),有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥對比:經(jīng)過不同的治療干預(yù)后,觀察組發(fā)生切口感染1 例、胃腸道反應(yīng)1例、放射性損傷2 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%;對照組發(fā)生切口感染4 例、胃腸道反應(yīng)5 例、放射性損傷3 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%。 由此可見,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,且差異顯著(x2=9.524,P=0.002),有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.3 2 組患者的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評分對比:經(jīng)過不同的治療干預(yù)后,觀察組患者心理指標(biāo)、生理指標(biāo)、社會指標(biāo)以及認(rèn)知指標(biāo)評分分別為(8.63 ±2.14)分、(8.45 ±2.09)分、(8.36 ±2.11)分、(8.79±2.18)分;對照組患者心理指標(biāo)、生理指標(biāo)、社會指標(biāo)以及認(rèn)知指標(biāo)評分分別為(6.51 ±1.78)分、(6.39±1.84)分、(6.55 ±1.92)分、(6.28 ±1.41)分。 由此可見,觀察組患者的生活質(zhì)量水平明顯高于對照組,且差異顯著(t=5.386,P=0.001;t=5.231,P=0.001;t=4.486,P=0.001;t=6.836,P=0.001),有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

腫瘤骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一種常見并發(fā)癥,其發(fā)病率高達(dá)70%。 腫瘤轉(zhuǎn)移的主要表現(xiàn)是疼痛,隨著病情的發(fā)展,會從間歇性的疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的疼痛。 放療是一種有效的治療方法,可以降低骨轉(zhuǎn)移灶的損傷,減輕病人的痛苦。 腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指原發(fā)于骨外組織或器官的腫瘤經(jīng)淋巴或血液循環(huán)系統(tǒng)向骨骼轉(zhuǎn)移,是引起惡性骨腫瘤的主要病因,約占所有惡性腫瘤的30%。 隨著社會人口的不斷增加,癌癥的發(fā)生率不斷增加,而骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也在逐年增加,已是繼肝臟及肺臟之后的第2 大疾病。 對于骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷,一般都是X 線、螺旋CT, X線表現(xiàn)更直接,視野更大,而螺旋CT 可以利用窗口技術(shù),對腫瘤的軟組織、骨質(zhì)的變化有很好的特異性和敏感性。 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移是一種復(fù)雜的生理和病理過程,它是由原發(fā)病灶的腫瘤細(xì)胞從原發(fā)病灶中脫落,再通過原發(fā)病灶擴(kuò)散,附著于傳播區(qū)域的血管內(nèi)皮,在組織中形成新的腫瘤病灶。 根據(jù)文獻(xiàn)記載,轉(zhuǎn)移性腫瘤可以在任何一種骨骼組織中發(fā)生,但是在不同的骨骼組織中,轉(zhuǎn)移的可能性也是不同的,肺癌、乳腺癌、前列腺癌是最常見的腫瘤,其他腫瘤的轉(zhuǎn)移性比較低,而在惡性腫瘤中,最有可能的就是脊柱。 脊椎是一種特殊的解剖構(gòu)造,它具有雙循環(huán),它可以經(jīng)由大循環(huán)到達(dá)全身,并進(jìn)入椎體靜脈叢,形成脊椎轉(zhuǎn)移區(qū),而脊椎骨中含有大量的紅色骨髓,血液流動較多,血管腔較大,是腫瘤細(xì)胞侵入和滯留的主要場所,其中以腰椎、胸椎為最常見。 對于骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷,對于有惡性腫瘤病史、四肢某處疼痛、包塊、腫脹、輕微創(chuàng)傷等情況的患者,要高度懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤, 可以通過CT 對骨轉(zhuǎn)移的病變做出更為靈敏的反映,可以清楚地看到溶骨、骨小梁的厚度和數(shù)量,甚至是腫瘤的軟組織。 根據(jù)CT 檢查,骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床特征有:溶蝕性、混合性和成骨性破壞、骨破壞區(qū)有軟組織樣的腫瘤組織侵入,并侵犯了周邊組織,溶蝕性骨破壞是大部分的轉(zhuǎn)移性腫瘤,而成骨和混合性的骨損害則比較接近。

腫瘤骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的一種常見并發(fā)癥,以血液為載體,其發(fā)病率約為70%。 腫瘤的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為強(qiáng)烈的骨痛、部分功能障礙、病理性骨折等。 采用適當(dāng)?shù)姆椒?可以減輕病人的痛苦,改善病人的生活質(zhì)量,延長病人的壽命。 放療可以抑制腫瘤細(xì)胞、提高膠原蛋白的合成,從而促進(jìn)血管纖維基質(zhì)的生成、修復(fù)骨轉(zhuǎn)移灶、活化骨細(xì)胞的活力、促進(jìn)新生骨骼的生成。 骨屬于多數(shù)晚期腫瘤最為常見的轉(zhuǎn)移部位之一,并且骨轉(zhuǎn)移性腫瘤具有較高的致殘率和死亡率,其中癌性疼痛為骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的突出癥狀表現(xiàn)之一,可表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛等反應(yīng),而且長期的疼痛反應(yīng)以及脊髓受壓等會導(dǎo)致引起患者運(yùn)動功能障礙、大小便失常等,從而對患者的生活質(zhì)量以及生存時間產(chǎn)生較大的影響[4-5]。 臨床上對骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的治療主要是以緩解患者的癌性骨痛等癥狀為主,由于目前治療骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的方法具有多樣性,一般以手術(shù)、化療以及外放射等治療干預(yù)為主,但是由于傳統(tǒng)手術(shù)治療等方式的創(chuàng)傷性較大,并且容易造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,因此研究出更好的治療方案具有非常重要的臨床價值和意義[6]。 很多惡性腫瘤病人都是中、晚期,無法或不愿意進(jìn)行外科手術(shù),通常需要采用體外輻射和體內(nèi)輻射2 種方式進(jìn)行放療。125I 微粒植入是一種內(nèi)輻射,它的作用是:125I微粒在組織間輻射中會破壞細(xì)胞核,導(dǎo)致細(xì)胞DNA的單鏈和雙鏈斷裂,在一定的時間和劑量下,可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,從而達(dá)到更徹底的治療目的[3]。125I 顆粒組織間放射治療的優(yōu)勢在于:(1)125I微粒的照射范圍僅為1.7 cm,且其組織劑量服從于距離的平方,隨著距離的增大,其靶區(qū)的劑量比值逐漸增大,對正常組織的殺傷作用最大。 (2)125I 顆粒半衰期長(60.2 天),具有持續(xù)放射治療腫瘤細(xì)胞的能力,因而能持續(xù)殺死腫瘤干細(xì)胞。 (3)125I 微粒放輻射能量小,保護(hù)容易,植入后不會發(fā)生過熱,對重要器官造成損害;對周邊的組織和接觸的人來說是非常安全的。 (4)可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的位置和高度的適應(yīng)性。 (5)該方法操作簡單,毒副作用低,能顯著降低放療后的并發(fā)癥。 近距離照射125I 能抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向G2 期發(fā)展,從而導(dǎo)致厭氧細(xì)胞再次氧化,進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的DNA 雙鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷,從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。 (6)125I 放射性微粒植入現(xiàn)有的適形放射治療,多為并行或“扇形”,TPS 系統(tǒng)可根據(jù)腫瘤的形狀和大小,在確定靶區(qū)后,通過TPS 系統(tǒng),計算出所需的微粒數(shù)量,從而增加病灶靶區(qū)的輻射強(qiáng)度,周邊正常組織所接收的輻射量小。 (7)125I 型放射性微粒所釋放的低能量伽馬,可以降低腫瘤細(xì)胞的負(fù)擔(dān),降低腫瘤細(xì)胞的生長抑制,增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,從而增強(qiáng)人體的抗癌作用。避免了由于體位、呼吸動力等因素對體外輻射的影響,減少了不良反應(yīng)和并發(fā)癥。125I 粒子可以是一種輔助療法,用于化學(xué)療法。 隨著目前醫(yī)療水平的發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)在臨床治療的應(yīng)用越來越廣泛,放射性粒子植入主要是通過對TPS 設(shè)計方案的應(yīng)用,并且通過CT 影像學(xué)掃描作為輔助,將腫瘤組織形態(tài)、分布等顯示出來,然后根據(jù)不同的腫瘤情況進(jìn)行粒子植入[7]。 在粒子植入的過程中,需要按照計劃進(jìn)行布針,由于125I 粒子屬于內(nèi)放射治療,主要是通過在腫瘤內(nèi)部持續(xù)釋放低能γ 射線,從而對腫瘤細(xì)胞的DNA 雙鏈進(jìn)行破壞,使其發(fā)生損傷,從而降低其生長速率,抑制腫瘤細(xì)胞的增值。 并且125I 粒子植入治療還能夠減少細(xì)胞增殖的周期,同時促進(jìn)休眠期的腫瘤細(xì)胞快速進(jìn)入分裂期,使其能夠轉(zhuǎn)化為易被滅殺的腫瘤細(xì)胞,從而能夠提高對腫瘤細(xì)胞的滅殺效率[8]。 同時125I 粒子在對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行滅殺的過程中,由于血液灌注的降低會導(dǎo)致患者的血氧飽和度水平降低,局部缺血缺氧等狀態(tài)能夠改變患者的代謝系統(tǒng)、酶系統(tǒng)等,可使得神經(jīng)纖維軸突等受到破壞,可觀察到較多的纖維攣縮、瘢痕形皮等,持續(xù)作用會導(dǎo)致信號傳導(dǎo)異常,從而降低疼痛傳導(dǎo)水平,以此改善患者的疼痛癥狀。 并且該治療手段具有較高的安全性和低創(chuàng)傷性,治療效果顯著,對患者的癥狀水平有顯著的改善作用[9-10]。 傳統(tǒng)的腫瘤治療方法包括外科手術(shù)、化學(xué)和放射療法,被譽(yù)為“三駕馬車”。 放療在癌癥治療中的作用日益突出,70%的患者在不同的病程中都要進(jìn)行放療。 放射性微粒植入技術(shù)的發(fā)展,為不能進(jìn)行外科手術(shù)的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤提供了一種有效、簡單、創(chuàng)傷小、安全、有價值的治療方法。 CT 導(dǎo)向下125I 粒子注入治療惡性腫瘤,具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn),但會出現(xiàn)大血管、脊柱、肋骨、腸管等阻礙,從而影響穿刺路徑,造成“冷區(qū)”,從而在一定程度上影響手術(shù)效果,因此,術(shù)后的綜合治療仍十分重要[11-12]。 本研究顯示,經(jīng)過了不同的治療干預(yù)后,觀察組患者完全緩解29 例,部分緩解17 例,未緩解4 例,緩解率為92%;對照組患者患者完全緩解21 例,部分緩解14例,未緩解15 例,緩解率為70%。 由此可見,觀察組患者的疼痛緩解情況明顯好于對照組,且差異顯著(x2=15.725,P=0.001),有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢?在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療過程中,采用CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療具有更好的臨床療效,這是因?yàn)?放射微粒125I 對組織的滲透距離為1.7 cm,能快速降低治療體外劑量,并能有效的保護(hù)周圍的正常組織,半衰期60 天。 在CT 導(dǎo)向下,125I 微粒被植入腫瘤后,可以持續(xù)釋放低能Y 射線,從而殺死G2M期的癌細(xì)胞,摧毀其DNA,讓其失去繁殖能力,從而達(dá)到最好的治療效果。 放射性微粒植入術(shù)治療惡性腫瘤歷來是國際上的一個熱門課題,其有效性和安全性已經(jīng)被證明,近年來國內(nèi)外有關(guān)專家對此進(jìn)行了報道,并取得了較好的療效,并在臨床上有廣泛的應(yīng)用。 另外,利用圖像技術(shù)進(jìn)行靶向治療是非常重要的,各種技術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用,其中多層CT 成像技術(shù)由于空間分辨率高,操作簡單,立體定位準(zhǔn)確,不受骨骼構(gòu)造的影響,在腫瘤的導(dǎo)向和組織內(nèi)放療方面有著獨(dú)特的優(yōu)越性。 結(jié)合體積掃描儀和先進(jìn)的三維重建技術(shù),可以清楚地區(qū)分腫瘤和正常組織,使得植入后的定位和空間分布與TRS方案相符合。 術(shù)后復(fù)查CT 能有效地檢測到冷區(qū),并能及時做出相應(yīng)的調(diào)整,從而彌補(bǔ)了常規(guī)放療方式的不可控性,同時精確的三維定位是降低并發(fā)癥的先決條件。 對比2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥顯示,經(jīng)過了不同的治療干預(yù)后,觀察組發(fā)生切口感染1 例、胃腸道反應(yīng)1 例、放射性損傷2 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%;對照組發(fā)生切口感染4 例、胃腸道反應(yīng)5 例、放射性損傷3 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24%。 由此可見,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組?？梢? 骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療過程中,采用CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療具有更好的安全性,這是因?yàn)镃T 導(dǎo)向125I 微粒植入術(shù)是一種定位準(zhǔn)確、局部劑量積累高、并發(fā)癥少、安全性高、重復(fù)性好、療效好的治療方法,可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的定位和高度的適應(yīng)性,方法簡單、微創(chuàng)、毒副作用低,能顯著降低放療后的并發(fā)癥.對比2 組患者的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評分顯示,經(jīng)過了不同的治療干預(yù)后,觀察組患者心理指標(biāo)、生理指標(biāo)、社會指標(biāo)以及認(rèn)知指標(biāo)評分分別為(8.63 ±2.14)分、(8.45 ±2.09)分、(8.36 ±2.11)分、(8.79±2.18)分;對照組患者心理指標(biāo)、生理指標(biāo)、社會指標(biāo)以及認(rèn)知指標(biāo)評分分別為(6.51 ±1.78)分、(6.39±1.84)分、(6.55 ±1.92 分)、(6.28 ±1.41)分。 由此可見,觀察組患者的生活質(zhì)量水平明顯高于對照組,說明采用CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療可提高骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的生存質(zhì)量,這是因?yàn)檩^好的療效和較少的治療后并發(fā)癥減輕了患者的痛苦,促使患者預(yù)后從整體上得到改善,從而獲得更好的生存質(zhì)量。

綜上所述,通過本次研究發(fā)現(xiàn),在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療過程中,采用CT 引導(dǎo)下125I 粒子植入治療具有更好的臨床療效,能夠顯著緩解患者疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及改善生活質(zhì)量,值得臨床研究和應(yīng)用。