張 賀 吳海娟 孫 笑

( 1 遼寧省沈陽(yáng)愛(ài)爾眼科醫(yī)院, 遼寧 沈陽(yáng) 110000 ; 2 遼寧省沈陽(yáng)康平愛(ài)爾眼視光醫(yī)院白內(nèi)障科)

眶內(nèi)壁骨折一般指的是爆裂性骨折,多見(jiàn)的部位可以是單純眶內(nèi)壁骨折,骨折也可在框內(nèi)下角,包括篩骨紙板及上頜竇內(nèi)側(cè)部分,成年人眶內(nèi)壁彈性減弱,其內(nèi)壁最薄,是其好發(fā)爆裂性骨折的解剖因素[1]。 當(dāng)出現(xiàn)眶內(nèi)壁骨折時(shí),局部疼痛、腫脹、瘀斑,嚴(yán)重者可伴有復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙、眼球內(nèi)陷、腦脊液外漏以及鼻出血等癥狀[2],在臨床中,如果我們考慮眼眶內(nèi)壁骨折的話,首選的檢查為CT 檢查。眼眶內(nèi)壁骨折后,根據(jù)患者情況選擇治療方法,若癥狀輕者則可選擇保守治療,若癥狀嚴(yán)重者則選擇手術(shù)治療。 當(dāng)然,手術(shù)治療之后會(huì)出現(xiàn)或多或少的并發(fā)癥,如疼痛,視物模糊,結(jié)膜和眼瞼膜的充血、水腫,眼球運(yùn)動(dòng)受限以及斜視等癥狀[3]。 現(xiàn)我們就斜視來(lái)做進(jìn)一步的描述,斜視(squint)是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo),根據(jù)病因不同,可分為共同性斜視和麻痹性斜視2 大類[4]。 共同性斜視以眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙,但眼位偏斜,雙眼不能同時(shí)注視同一物體,往上下左右各個(gè)方向注視時(shí),患眼斜視的角度不變[5];麻痹性斜視則有眼球運(yùn)動(dòng)不同程度受限,眼位偏斜角度隨注視方向改變而發(fā)生變化,也因注視眼的改變而變化[6]。 現(xiàn)筆者就眼眶內(nèi)壁骨折修復(fù)術(shù)后,患者出現(xiàn)斜視的臨床特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步觀察與描述,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:研究對(duì)象為我院2019 年2 月-2020 年12 月收治的眼眶內(nèi)壁骨折患者30 例36 只眼,其中男性18 例,女性12 例;年齡3 -65 歲,平均年齡為(36.12 ±1.85)歲;受傷至診治時(shí)間2 天-2年,平均3.2 個(gè)月;受傷的主要原因:交通事故12例、摔傷11 例、重物撞傷4 例、拳擊傷3 例。 根據(jù)患者眶內(nèi)骨縫和裂隙的位置以及作用于眶內(nèi)外力的強(qiáng)度、性質(zhì)和位置,將眶內(nèi)骨折分為V 類:I 類:單純性眼眶壁骨折,也稱爆裂性骨折,是指直徑大于眼眶開(kāi)口的物體對(duì)眼眶的鈍性撞擊,導(dǎo)致眼眶壓力瞬時(shí)急劇升高,導(dǎo)致眶源較薄部分(如眶下壁和眼眶內(nèi)壁)斷裂,而更堅(jiān)實(shí)的軌道邊緣是完整的;Ⅱ類:眶顴頜骨折,累及上頜骨、顴骨和上頜竇,伴有眶顳復(fù)合體移位;Ⅲ類:鼻眶篩骨骨折,累及鼻骨、淚骨、篩骨、上頜前突、額骨上突的骨折;Ⅳ類:顱眶骨折是指顱骨及眶上緣骨折,常累及額骨垂直板、額竇及大腦額葉;V 類:多發(fā)性骨折是指除單純眶壁骨折外,上述2種或2 種以上骨折同時(shí)發(fā)生。 臨床上,后4 種骨折統(tǒng)稱為眼眶復(fù)合骨折。 本次研究是在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下得以開(kāi)展,且所有患者均簽署了知情同意書。 (1) 納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確的外傷史,交通事故、拳擊傷、撞傷等;②眼球運(yùn)動(dòng)明顯障礙;眼球內(nèi)陷明顯,影響外觀;③X 線檢查發(fā)現(xiàn)有骨折者;④超聲探查發(fā)現(xiàn)被嵌塞的眼外肌增厚;⑤依從性比較好的患者;⑥在本次受傷前無(wú)斜視弱視病史。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重凝血功能障礙者;②妊娠期或哺乳期婦女;③有精神障礙者;④依從性很差的患者。

2 方法:(1)檢查方法。 ①CT 掃描:選擇合適的窗寬和窗位,使眶壁骨和眶內(nèi)軟組織,尤其是眼外肌,能同時(shí)良好顯示,明確眶壁骨折的位置、大小、范圍和性質(zhì),眶內(nèi)軟組織移位和眼外肌嵌頓。 常規(guī)進(jìn)行水平和冠狀位掃描,部分患者同時(shí)行CT 三維眼眶重建。 ②眼位和眼球運(yùn)動(dòng)檢查:采用角膜反射法、視野弧法、棱鏡遮蓋法和同視機(jī)檢查眼位,即斜視程度。 在6 種診斷眼位中,根據(jù)-1、-2、-3、-4 對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)受限程度進(jìn)行分級(jí)。 根據(jù)斜視的性質(zhì),在表面麻醉下對(duì)患眼進(jìn)行斜視相反方向的強(qiáng)迫旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。 如果右眼眼眶下壁骨折、右眼斜視以及右眼外部向上旋轉(zhuǎn)困難,則將右眼向上拉。 如有明顯阻力,說(shuō)明下直肌存在限制因素;否則,就是右眼上直肌麻痹。 ③復(fù)像分析:采用紅色玻璃試驗(yàn)對(duì)患者復(fù)視性質(zhì)進(jìn)行分析,復(fù)視呈水平、垂直和旋轉(zhuǎn)性;6 個(gè)診斷方向中,哪個(gè)方向的復(fù)像距離最大;周邊復(fù)合體屬于哪只眼睛。 準(zhǔn)確分析眼眶骨折后受影響的眼外肌。(2)手術(shù)方法。 對(duì)于單純眶壁骨折,采用下眼瞼睫狀皮膚切口(眶底骨折)或內(nèi)眥皮膚切口(內(nèi)壁骨折)。骨折被分離并暴露在骨膜下。 植入的眼內(nèi)內(nèi)容物完全恢復(fù)后,根據(jù)眶壁骨折缺損的形狀和大小,采用羥基磷灰石板或Medpor(聚乙烯)板等眶內(nèi)植入材料進(jìn)行修復(fù)。 根據(jù)骨折部位及原傷口情況,復(fù)合性眼眶骨折采用下瞼睫狀體皮膚切口、內(nèi)眥皮膚切口、口內(nèi)切口及原皮膚傷口切口。 骨折部位暴露在骨膜下,接受人鼻竇內(nèi)的眼眶內(nèi)容物。 根據(jù)骨折部位和特點(diǎn),分別進(jìn)行截骨、移位和復(fù)位,用鈦釘和鈦板固定,然后用眶內(nèi)植入材料修復(fù)眶壁和眶緣缺損。 術(shù)后患側(cè)眼球突出程度較正常眼高1 -2mm。 在閉合切口之前,注意觀察眼睛的位置。 如果有明顯的眼位偏差,可能是手術(shù)中眶內(nèi)植入材料位置不當(dāng),以及按壓眼外肌導(dǎo)致眼球移位。 術(shù)后應(yīng)立即調(diào)整植入物的位置,以防止醫(yī)源性斜視。 (3)術(shù)后處理。 加壓包扎72 小時(shí),之后,囑患者平臥位、輕閉眼、用冰袋冰敷手術(shù)部位,術(shù)后早期冰敷能使局部創(chuàng)面迅速降溫,并可抑制組胺等炎性遞質(zhì)的釋放。 還可抑制微血管的通透性,從而減輕血腫。 囑咐患者禁止用力咳嗽等動(dòng)作,以免顱內(nèi)壓增高,增加逆行感染的機(jī)會(huì)。 在飲食方面以清淡易消化、富含維生素的食物為主。不要隨意解開(kāi)眼帶以免感染。 換藥時(shí)所用的器械、敷料及藥品需每天更換,以確保無(wú)菌。 術(shù)后1 -2周,給予患者抗生素治療,防止感染,并且減輕術(shù)后反應(yīng),要密切觀察患者的生命體征、眼球運(yùn)動(dòng)等情況,若出現(xiàn)異常,及時(shí)處理。 患者出院后,囑患者1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月定期復(fù)診。

3 結(jié)果

3.1 30 例患者基本受傷情況:30 例患者中右眶12 例,左眶13 例,雙眶5 例;受傷原因:車禍12 例,重物擊傷4 例,拳擊3 例,摔傷11 例;除眼眶骨折外,部分患者有明顯的視力受損和眼球及其它眼附屬器的損傷。 在30 例患者中,20%的患者存在視力受損情況,其中無(wú)光感1 例,0.1 及以下1 例,0.2 -0.5 者1 例,0.6 -0.9 者2 例;其中合并眼部其它損傷為:眼瞼皮膚瘢痕、挫傷等8 例,挫傷性瞳孔散大4 例,視神經(jīng)挫傷萎縮等4 例,視網(wǎng)膜震蕩傷2 例,淚小管斷裂4 例,上瞼下垂4 例,玻璃體混濁2 例,視路損傷、眼球破裂萎縮各1 例。

3.2 骨折情況:按上述骨折分類,爆裂性骨折12例14 只眼(40.0%),復(fù)合性骨折10 例12 只眼(33.33%); 根據(jù)H 艮眶骨折的眶壁數(shù),1 壁骨折12例,2 壁骨折7 例,3 壁骨折6 例,4 壁骨折5 例;按眼眶內(nèi)外上下4 個(gè)壁分,則以內(nèi)壁和下壁骨折明顯多見(jiàn),其中內(nèi)壁骨折者有10 例,下壁骨折10 例,外壁骨折5 例,上壁骨折5 例。

3.3 術(shù)前患者的眼位和眼球運(yùn)動(dòng):有斜視者18例(60.0%),包括第1 眼位和其他眼位,第1 眼位有斜視者10 例;無(wú)斜視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙者8 例(53.0%)。 根據(jù)外傷后斜視的性質(zhì)分為麻痹性和限制性,其中麻痹性斜視24 例(80.0%),限制性斜視6例(20.0%)。 特別要注意的是眼眶下壁骨折患者表現(xiàn)為上斜者有5 例;上壁骨折(骨折片向眶內(nèi)移位,又稱blowin fracture)表現(xiàn)為患眼向骨折片移位方向有限制性斜視或眼球運(yùn)動(dòng)受限者有2 例。

3.4 眼眶骨折修復(fù)后眼位和眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況:所有患者的臨床癥狀均有所改善,但是在隨訪過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)其中有3 例患者出現(xiàn)了斜視,這3 例患者雙眼不能同時(shí)注視同一物體。 其中1 例患者是共同斜視,其眼球運(yùn)動(dòng)正常,但眼位偏斜,雙眼不能同時(shí)注視同一物體,往上下左右各個(gè)方向注視時(shí),患眼斜視的角度不變。 而另2 例患者則是麻痹性斜視,他們不僅雙眼不能同時(shí)注視同一物體外,還伴有眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙。

討 論

隨著科技水平的發(fā)展,生活水平的提高,機(jī)動(dòng)車輛也越來(lái)越多,故眼眶外傷的患者也越來(lái)越多。 眼眶包括眶壁和眼內(nèi)容物,眼眶呈梨形,底向前,尖朝后。 底為眶緣構(gòu)成,呈四邊形,眶內(nèi)容物包括眼球、神經(jīng)、血管及脂肪等重要結(jié)構(gòu)[8]。 眶壁由7 塊顱骨構(gòu)成,包括額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、腭骨、淚骨和篩骨。 其中眶內(nèi)壁內(nèi)側(cè)為篩竇,眶內(nèi)壁的篩骨紙板很薄,是成人爆裂性骨折的好發(fā)部位。

眶壁骨折一般由暴力因素所致,尤以交通事故和格斗外傷為主。 當(dāng)眼睛遭受外部壓力打擊時(shí),導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織壓力升高,從而使眶壁最薄弱的地方發(fā)生骨折[9]。 眼眶骨折后,早期眼眶組織(包括眼瞼和結(jié)膜)出現(xiàn)水腫、充血、眼球突出和復(fù)視。 隨著組織水腫的消失,眼眶凹陷和/或斜視逐漸出現(xiàn)。 一般認(rèn)為眼眶骨折后斜視包括限制性斜視和麻痹性斜視。 如果斜視和復(fù)視在保守治療2 周后消失,這種斜視是由麻痹因素引起的,如眼眶軟組織(包括眼外肌)挫傷,不需要手術(shù)治療;如果2 周后斜視和復(fù)視仍然存在,可能是眼外肌嵌入骨折,導(dǎo)致限制性斜視。 此時(shí),被動(dòng)旋轉(zhuǎn)測(cè)試將顯示肌肉有向相反方向拉動(dòng)的阻力。 例如,右眶下壁骨折、右下直肌和其他眶內(nèi)組織嵌入下壁骨折。 患者表現(xiàn)為右眼斜視,右眼難以向上轉(zhuǎn)動(dòng),被動(dòng)旋轉(zhuǎn)難以向上轉(zhuǎn)動(dòng)。 此時(shí),需要修復(fù)眼眶骨折。 將嵌入鼻竇骨折或疝中的眼眶內(nèi)容物(包括眼外肌和眼眶脂肪)帶入眼眶,然后使用人工骨或鈦板和鈦釘修復(fù)骨壁缺損。 由于眼外肌的限制,斜視復(fù)視在手術(shù)后會(huì)逐漸消失。 外傷所致的眼眶內(nèi)壁骨折患者早期癥狀可有眼痛、眼瞼水腫、皮下淤血等軟組織損傷。 若伴眼球挫傷時(shí),可出現(xiàn)視力下降,若眶內(nèi)組織水腫或出血時(shí),可出現(xiàn)眼球突出和移位。 一般來(lái)說(shuō),眼眶內(nèi)壁骨折之后,保守治療的效果并不可觀,而手術(shù)是治療骨折的最重要的方法。然而術(shù)后處理是十分重要的,對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō),只是覺(jué)得手術(shù)成功即可,而忽略了術(shù)后恢復(fù),從而會(huì)造成許多并發(fā)癥,如感染、疼痛、視物模糊、斜視等等。一旦產(chǎn)生并發(fā)癥,便要積極處理,若不及時(shí)采取相應(yīng)的解決方法,會(huì)造成很嚴(yán)重的后果。 斜視是眼眶內(nèi)壁骨折術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,以雙眼不能同時(shí)看同一物體為特征。 在日常生活中,斜視本身就是眼科多發(fā)疾病,患病率約為3% -5%[10],而且兒童性斜視占比約為0.25%。 斜視的病因也比較復(fù)雜,既有遺傳因素也有后天因素,所以當(dāng)有斜視出現(xiàn)時(shí),一定要查明病因。 此外,在臨床實(shí)際工作中一定要注意到以下幾點(diǎn):(1)一些眼外肌挫傷和動(dòng)眼神經(jīng)損傷可能需要6 個(gè)月-1 年,甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù);有2 件事可以幫助區(qū)分麻痹性和限制性,①在眼眶CT上觀察骨折處是否有眼外肌嵌頓。 如果是,則通常是限制性的,如果不是,則為麻痹性的;②進(jìn)行眼外肌被動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。 如果被動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)對(duì)骨折所在眶壁相對(duì)側(cè)的牽引力有抵抗力,則該試驗(yàn)是有限制性的,否則就是麻痹。 然而,值得注意的是,一些患者在受傷后的早期階段會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)測(cè)試的假陽(yáng)性結(jié)果。 (2)一些患者由于眼外肌的挫傷和擠壓而出現(xiàn)功能損害。 手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相反方向的斜視和復(fù)視,以收縮眼外肌并修復(fù)骨折缺損。 例如,對(duì)于上述右眶下壁骨折,手術(shù)前右下直肌嵌入眶下壁,表現(xiàn)為斜視。 手術(shù)后,去除了神經(jīng)節(jié)苷脂的下限,患眼的e -turn 可以恢復(fù)正常。 但由于下直肌本身的損傷,下轉(zhuǎn)向功能較差,會(huì)出現(xiàn)上下轉(zhuǎn)向障礙。 也就是說(shuō),這些患者既有癱瘓因素,也有限制因素。 手術(shù)前應(yīng)向患者解釋清楚。 一些患者甚至在手術(shù)前都沒(méi)有斜視和復(fù)視,因?yàn)橄拗埔蛩夭⒉粐?yán)重。 相反,術(shù)后出現(xiàn)斜視和復(fù)視。 這種新的“復(fù)視”可以通過(guò)保守治療恢復(fù)。 若保守治療后仍不能恢復(fù),半年-1 年后需行斜視手術(shù)矯正。 在本次研究中術(shù)后有3 例患者出現(xiàn)了斜視的并發(fā)癥,其主要的臨床表現(xiàn)為1 只眼注視目標(biāo)時(shí),另1 只眼出現(xiàn)偏斜;眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)不同程度的受限;復(fù)視現(xiàn)象,將1 個(gè)目標(biāo)看成2 個(gè)影像,當(dāng)患者有復(fù)視現(xiàn)象時(shí),偶伴有頭暈、惡心干嘔等癥狀;畏光,強(qiáng)光下習(xí)慣性閉眼;容易出現(xiàn)疲勞,視物不能太久,害怕注視尖銳物體或相同物體;視物模糊,視力低下;代償性頭位,也有個(gè)患者采用偏頭、側(cè)臉等這些特殊頭位來(lái)克服視物時(shí)的不適感。 對(duì)于出現(xiàn)斜視這一臨床表現(xiàn),或許是術(shù)中的問(wèn)題,也可能是術(shù)后護(hù)理不當(dāng),具體原因還有待進(jìn)一步檢查。 有時(shí)很難通過(guò)CT 成像來(lái)分析是否是眼外肌嵌頓。 外國(guó)學(xué)者對(duì)113 例眼眶爆裂性骨折的CT 表現(xiàn)與眼動(dòng)的定量關(guān)系進(jìn)行了討論。 根據(jù)骨折與眼眶骨折的接觸關(guān)系,將骨折部位的眼外肌分為3 種類型:(1)眼外肌沒(méi)有嵌頓,只有其他眼眶內(nèi)容物突出;(2)眼外肌與骨折口一側(cè)之間的嵌頓,通常與骨折口后緣接觸;(3)眼外肌和骨折口的前后緣被嵌頓。 第1 個(gè)病例通常可以保守治療,第2 個(gè)和第3 個(gè)病例需要手術(shù)修復(fù)骨折。 在分析眼眶骨折患者斜視的性質(zhì)時(shí),還應(yīng)注意,一些眼眶下壁爆裂性骨折患者存在下直肌嵌頓,但其表現(xiàn)不是下斜肌和向上旋轉(zhuǎn)的障礙,而是下斜肌和向下旋轉(zhuǎn)的限制。 這是因?yàn)榭粝卤诠钦鄣奈恢孟蚝?下直肌有效起點(diǎn)和終點(diǎn)之間的關(guān)系發(fā)生變化,這與向下旋轉(zhuǎn)力的減小有關(guān)。 如果眶下壁骨折的眼睛不能上下翻轉(zhuǎn),通常表明眶下起始點(diǎn)的前部和后部有骨折。 眼眶骨折的手術(shù)修復(fù)不是緊急手術(shù),但如果CT 和/或MRI 顯示眼外肌破裂,保守治療很難有效。 應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)修復(fù)破裂的眼外肌,以盡快恢復(fù)受傷眼外肌的功能,消除患者的斜視和復(fù)視。 臨床觀察顯示,傷后1 個(gè)月和2 周內(nèi)手術(shù)效果無(wú)明顯差異。 外壁和上壁裂縫可形成吹入式裂縫。骨折塊不是向外移位,而是向眶內(nèi)移位。 骨折塊會(huì)直接壓迫眼球和眼外肌,也會(huì)導(dǎo)致限制性斜視。 術(shù)后可立即解除限制因素,使眼動(dòng)恢復(fù)正常。 眼眶骨折手術(shù)修復(fù)的目的是接受突出的眼眶內(nèi)容物,去除眼外肌嵌頓,修復(fù)眼眶壁缺損,消除斜視、復(fù)視和眼眶凹陷。 然而,用于外科修復(fù)的植入物,包括人造骨和Medpor(聚乙烯復(fù)合材料),如果太深或不合適,也可能導(dǎo)致醫(yī)源性限制性斜視。 目前,手術(shù)時(shí)機(jī)也有爭(zhēng)議,但以下情況需要盡快處理:(1)影像學(xué)檢查顯示眼外肌破裂;(2)CT 掃描和被動(dòng)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)顯示明確的眼外肌嵌頓,保守治療2 周后,復(fù)雜圖像沒(méi)有改善;(3)外壁和上壁的爆裂裂縫,骨折塊本身限制眼球或眼外肌的運(yùn)動(dòng)。 對(duì)于手術(shù)本身引起的醫(yī)源性斜視,應(yīng)盡量避免。 如果同一眼外肌既有限制性因素又有麻痹性因素,術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)新的斜視,需要事先向患者解釋。

綜上所述,當(dāng)遇到眼眶內(nèi)壁骨折患者,要盡早做治療,選擇手術(shù)治療的話,要做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備,選擇好最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)、最佳手術(shù)治療術(shù)式,術(shù)后要做好護(hù)理,密切觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo),這樣才能達(dá)到更好的治療效果。