劉忠培

( 興國(guó)縣中醫(yī)院, 江西 興國(guó) 342400 )

腰椎間盤(pán)突出癥是十分多見(jiàn)的一種疾患,在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的古籍中,并沒(méi)有“腰椎間盤(pán)突出癥”這一叫法,但是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古書(shū)中[1],有關(guān)于描述腰椎痛的記載。 在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活節(jié)奏的不斷加快下,彎腰久坐時(shí)間不斷增長(zhǎng),同時(shí)生活方式不良,造成身體素質(zhì)下降,從而患有腰椎間盤(pán)突出癥的概率提高,患者可出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢功能障礙,影響其正常的生活、工作。 現(xiàn)如今對(duì)這一疾病的患者多采取保守治療和手術(shù)治療,其中保守治療多采取牽引、推拿、針灸等手段,而對(duì)于保守治療后癥狀沒(méi)有明顯改善的患者,則應(yīng)采取手術(shù)治療[2]。 隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要術(shù)式,具有療效好、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。 微創(chuàng)手術(shù)雖然損傷小,但只要是外科手術(shù),則均有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,因此術(shù)后患者發(fā)生腰腿痛等殘留癥狀的情況較多。 目前,對(duì)于術(shù)后腰腿痛患者臨床多采用西藥處理[3],但是會(huì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激性,且影響治療效果。 隨著中醫(yī)的廣泛應(yīng)用,針對(duì)術(shù)后殘留腰腿痛進(jìn)行辯證,屬氣滯血瘀證,應(yīng)治以理氣活血化瘀,臨床應(yīng)用枳殼甘草湯加減進(jìn)行治療,取得了顯著的效果。 基于此,本文將以枳殼甘草湯加減法作為主要治療依據(jù),通過(guò)觀察我院2019 年1 月-2021 年2 月收治的69 例患者的治療情況,評(píng)定腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘留腰腿痛的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取本院2019 年1 月-2021 年2月收治的腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者69例,采用亂數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,其中觀察組35 例,對(duì)照組34 例。 觀察組:男性19 例、女性16 例;年齡23 - 67 歲、平均年齡為(42.92 ±11.90)歲;病程8 個(gè)月-7 年,平均病程為(3.57 ±0.31)年;第4 -5 腰椎間盤(pán)、第5 腰椎-第1 骶椎間盤(pán)病例數(shù)分別為23 例、12 例。 對(duì)照組:男性21 例,女性13 例;年齡25 -70 歲,平均年齡為(42.95 ±11.88)歲;病程9 個(gè)月-7 年、平均病程為(3.62 ±0.32)年;第4 -5 腰椎間盤(pán)、第5 腰椎-第1 骶椎間盤(pán)病例數(shù)分別為22 例、12 例。 本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者和家屬簽署知情同意書(shū)。 組間無(wú)差異,P>0.05。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①在第4 -5 腰椎、第5 腰椎-第1 骶椎區(qū)間進(jìn)行手術(shù)治療,且術(shù)后腰腿痛改善,但進(jìn)行直腿抬高測(cè)定陽(yáng)性,雙下肢以及肌力存在異常;②年齡18 -70 歲;③術(shù)后腰椎功能受限;④依從性良好,可正常溝通交流。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴腰椎不穩(wěn)、畸形、感染等疾病;②未按要求按時(shí)服藥,進(jìn)行相關(guān)治療造成本研究受到干擾;③術(shù)后殘留腰腿痛為其他疾病,外傷;④肝腎功能障礙和精神疾病;⑤妊娠期、哺乳期女性。

2 方法:行西樂(lè)葆(塞來(lái)昔布膠囊)(國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072 規(guī)格:200mg×6 粒 廠家:輝瑞制藥有限公司)治療,1 天1 次,1 次200mg。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行枳殼甘草湯加減治療,其中西藥治療同對(duì)照組,止咳甘草湯中方選枳殼10g、甘草10 g、當(dāng)歸20 g、丹參10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、黑白丑10 g、地龍10 g、虎杖10 g、川牛膝10 g、三七10 g、白芷10 g。對(duì)于風(fēng)濕痹阻患者加入羌活、獨(dú)活、防己、防風(fēng)、木瓜各1 0 g;對(duì)于寒濕痹阻患者加入杜仲、狗脊各10g,制川烏、制草烏、白附子各6g,桂枝5g。 對(duì)于氣血虧虛以及肝腎不足患者加入仙茅、仙靈脾15g、生黃芪30g。 1 天1 劑,水煎服,取藥汁200ml,分早晚2 次服用,1 次100ml。 觀察組、對(duì)照組均連續(xù)治療4 周,治療結(jié)束后進(jìn)行為期3 個(gè)月的回訪(fǎng)。

3 觀察指標(biāo):觀察2 組中醫(yī)證候積分、腰椎功能評(píng)分、功能障礙指數(shù)、治療總有效情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、生活質(zhì)量評(píng)分,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比和分析。(1)中醫(yī)證候積分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)癥狀為腰腿疼痛、下肢腫脹、仰俯不便,按照癥狀程度輕重分別賦予0 -6 分,無(wú)癥狀0分、輕度2 分、中度4 分、重度6 分,評(píng)價(jià)時(shí)間為治療前、治療后3 個(gè)月。 (2)腰椎功能評(píng)分:應(yīng)用《日本骨科協(xié)會(huì)JOA 腰椎功能評(píng)分量表》(JOA 評(píng)分)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍0 -29 分,分?jǐn)?shù)越高提示功能越好,評(píng)價(jià)時(shí)間為治療前、治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月。(3)功能障礙指數(shù):應(yīng)用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI 指數(shù)),總分值0 -50 分,分值越高提示各項(xiàng)功能越差。 (4)治療總有效情況:按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),分為顯效、有效、無(wú)效,總有效率=顯效率+有效率。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①顯效。 治療后患者癥狀基本消失,可正常工作、生活;②有效。 治療后患者癥狀明顯緩解,腰部俯仰活動(dòng)輕度受限,恢復(fù)部分工作;③無(wú)效。 治療后患者癥狀與治療前無(wú)明顯變化。 (5)不良反應(yīng):消化不良、過(guò)敏、高熱、肝腎功能障礙。 (6)生活質(zhì)量評(píng)分:應(yīng)用《生活質(zhì)量綜合評(píng)定全卷評(píng)分表》(GQOLI74評(píng)分)分別從軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)功能評(píng)價(jià),每項(xiàng)滿(mǎn)分均為100 分,分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:69 例患者數(shù)據(jù)納入SPSS18.0 for windows 軟件中。 對(duì)滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表達(dá),執(zhí)行t檢驗(yàn);對(duì)計(jì)數(shù)資料用百分比(n,%)形式表達(dá),執(zhí)行卡方(x2)檢驗(yàn);P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較:觀察組治療前的腰腿疼痛評(píng)分為(3.91 ±0.38)分、下肢腫脹為(3.75 ±0.36)分、仰俯不便為(3.27 ±0.31)分;對(duì)照組治療前的腰腿疼痛為(3.93 ±0.39)分、下肢腫脹為(3.71 ±0.35)分、仰俯不便為(3.30 ±0.32)分。2 組中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.216、0.468、0.396,P=0.830、0.641、0.694)。 觀察組治療后的腰腿疼痛評(píng)分為(1.21 ±0.11)分、下肢腫脹為(1.12 ± 0.10)分、仰俯不便為(1.06 ±0.09)分;對(duì)照組治療后的腰腿疼痛為(2.04 ±0.19)分、下肢腫脹為(1.98 ±0.18)分、仰俯不便為(1.84±0.17)分。 2 組治療后的中醫(yī)證候積分均有所下降,且觀察組低于對(duì)照組,組間形成差異性(t=22.286、24.626、23.916,P=0.000、0.000、0.000)。

5.2 2 組治療前后JOA 評(píng)分比較:觀察組治療前的JOA 評(píng)分為(9.25 ±3.05)分;對(duì)照組治療前的JOA 評(píng)分為(9.29 ±2.54)分。 2 組治療前的JOA 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.059,P=0.953)。觀察組治療后1 個(gè)月的JOA 評(píng)分為(16.09 ±1.59)分、治療后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分為(25.11 ±2.25)分;對(duì)照組治療后1 個(gè)月的JOA 評(píng)分為(13.33 ±1.22)分、治療后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分為(19.90 ±1.87)分。2 組治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分均有所升高,且觀察組高于對(duì)照組,組間形成差異性(t=8.073、10.445,P=0.000、0.000)。

5.3 2 組治療前后ODI 指數(shù)比較:觀察組治療前的ODI 指數(shù)為(36.41 ±3.53)分;對(duì)照組治療前的ODI 指數(shù)為(36.43 ±3.54)分。 2 組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.023,P=0.981)。 觀察組治療后1個(gè)月、治療后3 個(gè)月的ODI 指數(shù)分別為(25.12 ±2.40)分、(11.76 ±1.05)分;對(duì)照組治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月的ODI 指數(shù)分別為(28.66 ±2.74)分、(19.45 ±1.83)分。 2 組治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月的ODI 指數(shù)均有所降低,且觀察組低于對(duì)照組,組間形成差異性(t= 5.173、21.487,P= 0.000、0.000)。

5.4 2 組治療總有效情況比較:觀察組治療后顯效24 例,顯效率為68.57%;有效10 例,有效率為28.57%;無(wú)效1 例,無(wú)效率為2.86%。 對(duì)照組治療后顯效13 例,顯效率為38.24%;有效14 例,有效率為41.18%;無(wú)效7 例,無(wú)效率為20.59%。 觀察組治療總有效例數(shù)34 例,治療總有效率為97.14%;對(duì)照組治療總有效例數(shù)27 例,治療總有效率為79.41%。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,組間形成差異性(x2=5.290,P=0.021)。

5.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:觀察組治療期間發(fā)生消化不良2 例,占比為5.71%;肝腎功能障礙1 例,占比為2.86%;無(wú)皮膚過(guò)敏、高熱發(fā)生。 對(duì)照組治療期間發(fā)生消化不良5 例,占比為14.71%;肝腎功能障礙2 例,占比為5.88%;皮膚過(guò)敏2 例,占比為5.88%;高熱1 例,占比為2.94%。 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)3 例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%;對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)10 例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為29.41%率。 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,2 組比較差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.899,P=0.027)。

5.6 2 組治療前后GQOLI74 評(píng)分比較:治療前,觀察組軀體功能評(píng)分為(53.96 ±5.27)分、心理功能為(52.60 ±5.13)分、社會(huì)功能為(54.09 ±5.28)分、物質(zhì)功能為(53.68 ±5.25)分;對(duì)照組軀體功能為(53.92 ±5.26)分、心理功能為(52.63 ±5.15)分、社會(huì)功能為(54.12 ±5.31)分、物質(zhì)功能為(53.71 ±5.26)分。 2 組治療前的GQOLI74 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.032、0.024、0.024、0.024,P=0.975、0.981、0.981、0.981)。 治療后,觀察組軀體功能為(76.14 ± 7.50)分、心理功能為(75.48 ±7.43)分、社會(huì)功能為(77.88 ±7.67)分、物質(zhì)功能為(76.59 ± 7.51)分;對(duì)照組軀體功能為(69.38 ±6.82)分、心理功能為(68.21 ±6.70)分、社會(huì)功能為(70.41 ±6.92)分、物質(zhì)功能為(69.12 ±6.78)分。 2組治療后GQOLI74 評(píng)分均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,組間形成差異性(t=3.914、4.264、4.244、4.333,P=0.001、0.000、0.000、0.000)。

討 論

腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)后出現(xiàn)殘留腰腿痛的原因主要是壞死的髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉、手術(shù)后釋放的炎性介質(zhì)產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng),同時(shí)與病程日久神經(jīng)受壓時(shí)間較長(zhǎng)、椎間盤(pán)鈣化后手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也有一定的關(guān)系。 無(wú)論產(chǎn)生的原因如何,患者即便進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后都可能出現(xiàn)下肢疼痛、麻木等反應(yīng),更為嚴(yán)重的情況將導(dǎo)致下肢無(wú)力[4],部分患者可能對(duì)療效產(chǎn)生懷疑。 在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中認(rèn)為[5],腰椎間盤(pán)突出癥的病因病機(jī)為氣滯血瘀、外邪侵襲、勞累等引發(fā)氣血不暢、瘀阻經(jīng)絡(luò),造成氣滯血瘀、不通則痛,證屬本虛標(biāo)實(shí),故治以行氣活血化瘀;除此外,手術(shù)后患者的元?dú)獠蛔?由于長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致質(zhì)軟體弱、氣虛癥狀更加明顯,因而在治療時(shí)還需補(bǔ)益氣血。

本次研究顯示,觀察組腰腿疼痛、下肢腫脹、仰俯不便等中醫(yī)證候積分及治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月的ODI 指數(shù)低于對(duì)照組,治療后1 個(gè)月、治療后3 個(gè)月的JOA 評(píng)分及治療總有效率、GQOLI74 評(píng)分高于對(duì)照組,組間形成差異性(P<0. 05)。 提示枳殼甘草湯加減治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘留腰腿痛癥狀得到顯著恢復(fù),腰椎的功能明顯提高,患者的生活質(zhì)量得到提高。 出現(xiàn)這一結(jié)果的原因主要是,在本文應(yīng)用枳殼甘草湯中,枳殼是這一方劑中不可缺少的藥材,在李時(shí)珍編著的《本草綱目》中曾對(duì)枳殼有所記載[6],認(rèn)為枳殼味苦、辛、酸,性微寒,歸脾、胃經(jīng),具有止咳祛痰,氣行痞脹消之功效,可用于治療胸脅氣滯,脹滿(mǎn)疼痛,食積不化,痰飲內(nèi)停,臟器下垂。 有相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,枳殼中有一種物質(zhì)叫做柚皮苷,在對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療中,能夠達(dá)到消炎止痛以及調(diào)節(jié)血液循環(huán)的效果。 甘草味甘,性平,歸心、肺、脾、胃經(jīng),具有補(bǔ)脾益氣,清熱解毒,祛痰止咳,緩急止痛,調(diào)和諸藥之功效,可用于脾胃虛弱,倦怠乏力,心悸氣短,咳嗽痰多,脘腹、四肢攣急疼痛,癰腫瘡毒,緩解藥物毒性、烈性。 作為枳殼甘草湯中的臣藥,可配合枳殼發(fā)揮作用,既可取其緩急止痛之效,有可達(dá)到調(diào)和諸藥的效果。 在中醫(yī)書(shū)籍《景岳全書(shū)》[7]卷之四十八大集·本草正中記載,甘草能夠去除邪熱,健脾胃,長(zhǎng)肌肉;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),甘草具有抗炎作用,對(duì)手術(shù)后的炎性水腫具有明顯的緩解作用。 另外,當(dāng)歸和丹參在藥方中可具有活血化瘀止痛的效果。 當(dāng)歸味甘、辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便之功效,常用于血虛萎黃,眩暈心悸,月經(jīng)不調(diào),經(jīng)閉痛經(jīng),虛寒腹痛,風(fēng)濕痹痛,跌撲損傷,癰疽瘡瘍,腸燥便秘;現(xiàn)代藥理研究表明,當(dāng)歸具有降低血小板聚集和抗血栓作用,可改善局部的血液循環(huán)[8]。 丹參味苦,微寒,歸心、肝經(jīng),具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰之功效,可用于胸痹心痛,脘腹脅痛,癥瘕積聚,熱痹疼痛,心煩不眠,月經(jīng)不調(diào),痛經(jīng)經(jīng)閉,瘡瘍腫痛;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),丹參中的丹參酮屬于二萜醌類(lèi)化合物,能改善血液的流變性,降低血液的粘稠度,從而達(dá)到祛瘀生新,改善血液循環(huán)的作用。 三棱、莪術(shù)是常用的藥物組合,也具有抗凝和改善血液循環(huán)的效果,其中三棱味辛、苦,性平,歸肝、脾經(jīng),具有破血行氣、消積止痛的功效,適用于癥瘕痞塊,痛經(jīng),瘀血經(jīng)閉,胸痹心痛,食積脹痛;該藥的有效成分較多,黃酮類(lèi)成分具有顯著的鎮(zhèn)痛作用、抗血小板凝集和抗血栓作用,是活血化瘀的有效活性成分[9]。 莪術(shù)味辛、苦,性溫,歸肝、脾經(jīng),具有行氣破血,消積止痛之功效。 常用于血?dú)庑耐?飲食積滯,脘腹脹痛,血滯經(jīng)閉,痛經(jīng),癓瘕痞塊,跌打損傷;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),其揮發(fā)油成分具有一定的抗菌作用,還能對(duì)體內(nèi)的血塊具有較好的吸收作用。 黑白丑又名牽牛子,具有瀉水逐飲,下氣消痰,除積殺蟲(chóng)之功效,在藥方中主要取其除積之功,可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng),幫助患者術(shù)后更快地恢復(fù)胃腸道功能[10]。 諸藥合用具有益氣養(yǎng)血、活血化瘀止痛之功效,對(duì)緩解腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后遺留腰腿痛具有顯著的效果。 臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí),根據(jù)患者具體情況辯證時(shí),風(fēng)濕痹阻用羌活、獨(dú)活、防己、防風(fēng)、木瓜可祛風(fēng)除濕、止痛;寒濕痹阻用杜仲、狗脊、制川烏、制草烏、白附子、桂枝可以溫通經(jīng)脈、散寒除濕;而氣血虧虛及肝腎不足用仙茅、仙靈脾、生黃芪則能補(bǔ)肝腎、補(bǔ)中益氣從而促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[11]。 在對(duì)2 組不良反應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn),觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,2組比較具有差異性(P<0. 05)。 提示中西醫(yī)結(jié)合治療的患者的不良反應(yīng)更少,說(shuō)明在中藥治療中不會(huì)對(duì)患者胃腸道等產(chǎn)生更多的影響,反而起到了調(diào)節(jié)和保護(hù)效果,這與方藥中黑白子、莪術(shù)等藥物有關(guān)。 對(duì)2 組生活質(zhì)量評(píng)分的研究中發(fā)現(xiàn),觀察組治療后GQOLI74 評(píng)分均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,組間形成差異性(P<0. 05)。 提示中西醫(yī)結(jié)合治療后患者的生活質(zhì)量更高,主要原因是該方法治療后患者的疼痛癥狀得到更好的緩解,且不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也更低,對(duì)恢復(fù)其正常的生活、工作具有積極的作用。

綜上所述,對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘留腰腿痛患者行枳殼甘草湯加減治療,術(shù)后疼痛改善更為明顯,且安全性更佳,這對(duì)于臨床研究具有重要意義。但本文選取時(shí)限以及例數(shù)較少,研究結(jié)果具有一定的局限性,因此,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本規(guī)模開(kāi)展中后期結(jié)果分析。