穆恩德

( 遼寧省華君醫(yī)院, 遼寧 營口 115007 )

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見者,約占全部跗骨骨折的60%。 多由高處跌下,足部著地,足跟受垂直撞擊所致[1]。 跟骨骨折常見與常用分型:(1)不波及跟距關節(jié)。 ①跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折;②跟骨結(jié)節(jié)水平骨折;③跟骨前端骨折;④接近跟距關節(jié)的骨折。(2)波及跟距關節(jié)。 ①外側(cè)跟距關節(jié)塌陷;②全部跟距關節(jié)塌陷。 分類目前常用(1)Essex-Lopresti;(2)Sanders。 前者基于X 線表現(xiàn),根據(jù)骨折是否累及距下關節(jié)面分為2 型:I 型未累及距下關節(jié),包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關節(jié)的骨折;II 型累及距下關節(jié),其原始骨折線經(jīng)過距下關節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部,外力繼續(xù)作用產(chǎn)生繼發(fā)骨折移位,累及跟骨體部及跟骨結(jié)節(jié),此時Ⅱ型又分為舌形骨折和關節(jié)面塌陷骨折,根據(jù)骨折塊的移位程度又可細分為I° -Ⅲ°[5-6]。 這一分類對手術內(nèi)固定具有良好的指導作用。 而Sanders 分型是基于跟骨冠狀位和軸位CT 表現(xiàn),根據(jù)后關節(jié)面骨折的情況,將跟骨關節(jié)內(nèi)骨折分為4 型:Ⅰ型所有無移位骨折;Ⅱ型2 部分骨折;Ⅲ型3 部分骨折;Ⅳ型骨折含有所有骨折線[2]。 Essex—Lopresi 分型較為實用,但對關節(jié)面損傷觀察不足。 取得良好臨床療效的關鍵在于距下關節(jié)解剖復位,Bohler 角及Gis—sane 角的恢復正常[3],跟骨骨折的復位被認為是整個手術治療的關鍵。 目前跟骨骨折手術切口的方法比較繁多:(1)外側(cè)切口:后外側(cè)切口;外側(cè)橫切口;外側(cè)擴大L 形切口;外側(cè)微小切口;外側(cè)雙窗口切口;外側(cè)斜形切口;附骨竇切口;外側(cè)斜形切口。 (2)內(nèi)測切口:載距突切口。 (3)微小切口等。 本文跟蹤及回顧的術區(qū)切口主要選擇多為外側(cè)切口中的外側(cè)橫切口、外側(cè)擴大L 形切口、外側(cè)微小切口及附骨竇切口[4]。 目前對跟骨骨折治療方法多,本文采用回顧性研究分析并比較我院收治患者采用自動牽引手術復位方法與常規(guī)助手(人力)牽引撬撥復位手術治療,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:我院2019 年6 月-2020 年12 月收治并隨訪10 例患者納入本次研究,均為Sanders分型2 部分骨折及以上,波及到距下關節(jié)及Bohler角、Gissane 角與跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度的丟失。 常規(guī)人力持續(xù)牽引并維持位置撬撥復位骨折2例(均為男性)。 采用自動牽引撬撥、復位8 例。

2 方法:在患者辦理完入院手續(xù)后,(1)立即給予患肢制動并抬高,局部稍加壓包扎,冰敷消腫、止痛、石膏固定等對癥治療。 等待住院相關常規(guī)理化檢查完畢后,生命體征平穩(wěn)后,請本院內(nèi)相關兄弟科室會診解決內(nèi)科相關疾病并平穩(wěn)后,請麻醉科醫(yī)生綜合評估后,于傷后12 天左右,局部腫脹消退,至局部出現(xiàn)皮紋征,在無麻醉及手術禁忌證的情況下行切開復位內(nèi)固定。 納入觀察的所有手術均采用椎管內(nèi)麻醉,術前及術后48 小時全部靜脈應用抗生素預防感染。 麻醉起效后,取患者健側(cè)臥位,漂浮體位。取切口始于外踝上方3 -5cm 處,腓骨后緣與跟腱后緣連線的中后1/3 處,向下延伸切口,至外踝尖與足底皮膚連線的中下1/3 水平處,弧形折向前,至第5跖骨基底近端約1.0cm 處,然后切入直達骨面以“不接觸技術”完全游離皮瓣,保護腓腸神經(jīng),在腓骨長、短肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面的所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起,形成完整全厚皮瓣,包括肌腱與神經(jīng),切斷跟腓韌帶(做好標記術后記得修補),將足內(nèi)翻,于骰骨,距骨頸外側(cè)各置入1 根克氏針輔助顯露,另于距骨體及跟骨結(jié)節(jié)處、骰骨分別貫穿轉(zhuǎn)入斯氏針后,并于跟骨兩側(cè)應用克氏針自動牽開器固定牢固貫穿轉(zhuǎn)入的克氏針后,掀開跟骨的外側(cè)壁,清理嵌插的瘢痕組織及局部形成的血腫后,可顯露跟骨內(nèi)側(cè),取2 組克氏針牽開器于跟骨內(nèi)外側(cè)分別連接到3 根斯氏針,在直視距下關節(jié)下進行反向牽引,恢復跟骨長度與Bohler 角及跟骨高度。 再用骨膜剝離起子撬起跟骨已經(jīng)嚴重塌陷的關節(jié)面,恢復關節(jié)面至平整狀態(tài)(盡力達到解剖復位),再行C 臂機透視見跟骨長度,Bohler 及Gissane 角,跟骨高度基本恢復后。 置入合適的跟骨鎖定鋼板,依次用電鉆鉆孔、測量針道深度,分別擰入合適長度的螺釘后(一般應保證跟骨前部、關節(jié)面及結(jié)節(jié)部至少有6 -7 枚螺釘固定,因為這些部位骨質(zhì)最為堅固,固定把持的效果最佳,固定完成后,用C 臂機再次進行透視明確跟骨骨折,跟骨高度、跟骨寬度及Bohler 角、Gissane 角的復位效果及固定效果[10]),卸下自動牽引復位器,取出輔助復位的克氏針與牽引復位應用的斯氏針,根據(jù)骨質(zhì)缺損程度決定是否植骨(自體髂骨或人工骨,本次觀察對比的病例均采用取自體髂骨植骨),用大量生理鹽水沖洗術區(qū)后,常規(guī)留置1 根負壓引流管,然后修補切斷的韌帶,觀察術區(qū)皮瓣血運是否受影響,分別用可吸收線縫合皮下及皮膚組織,注意應由切口兩端向中間縫合[10]。 (2)術后處理:一般采用厚棉質(zhì)、彈力繃帶適當加壓包扎,冰敷、抬高患肢,靜脈使用抗生素及消腫藥物預防術區(qū)感染的發(fā)生、對癥治療。 麻醉術后24 小時開始應用低分子肝素改善局部血液循環(huán),預防下肢靜脈血栓形成。 術后前3天,每天給予清潔換藥,一般手術后48 小時后根據(jù)術區(qū)引流情況拔除負壓引流管。 術后第2 天即可指導患肢進行足趾活動,1 周左右開始指導患肢進行踝關節(jié)的功能鍛煉,一般在術后的第14 -18 天給予術區(qū)拆線,糖尿病或者營養(yǎng)狀況不佳者可以采用適當延期拆線的方法。 拆線后可以指導患肢進行距下關節(jié)功能鍛煉,一般術后3 個月內(nèi)盡量避免患肢負重功能鍛煉,根據(jù)患足復查的X 線情況決定是否進行部分負重或完全負重功能鍛煉。 (3)手術要點:①首先手術切開,直至骨折處,并分離充分顯露骨折斷端及塌陷的關節(jié)面,應用牽引設備給予跟骨持續(xù)牽引,恢復跟骨的長度、跟骨的高度,并在一定程度上盡力糾正跟骨的內(nèi)翻畸形,牽引還可以使粉碎壓縮、嵌插的骨折塊之間產(chǎn)生一定程度上的松動,使其壓縮、崁插的骨塊能在撬撥、復位過程中更容易一些。 ②在進行跟骨骨折復位的過程中,盡量使踝關節(jié)保持在跖屈位,使跟腱處于完全松弛的狀態(tài),使其更利于跟骨骨折及跟骨高度、跟骨寬度,跟骨長度、Bohler 及Gissane 角的復位。 ③復位的斯氏針使其達到跟骨后關節(jié)面下方的骨折線處,但不得超過骨折線,否則斯氏針將失去它的撬撥作用,這個位置建議在C 型臂的透視下確認。 ④撬撥復位的時候,術者應用雙手持續(xù)擠壓在跟骨的兩側(cè),盡力恢復跟骨的寬度。 復位的效果應盡量在C 型臂的透視狀態(tài)下進行反復確認,觀察跟骨B?hler 角和Gissane 角的復位情況,軸位觀察跟骨寬度和內(nèi)翻畸形復位情況,Broden 位觀察距下關節(jié)面的復位情況(雖然術中可直視下復位,但也應保證在C 型臂的影像中達到滿意的狀態(tài))。⑤復位有時無法1 次復位滿意,需要反復嘗試調(diào)整,可以調(diào)整撬撥的斯氏針的位置和深度,以取得更好的復位效果。 ⑥在進行剝離跟骨軟組織和置入跟骨鎖定鋼板時,一定要保證腓骨肌腱在跟骨鎖定鋼板的淺層,保證腓骨肌腱可以在術區(qū)用手指觸及或者直視下操作,以確定腓骨肌腱的具體位置,若腓骨肌腱被壓在跟骨鎖定接骨板的深層,會造成腓骨肌腱損傷以及斷裂的可能,這是需要反復確認并避免不必要的副損傷。

3 結(jié)果:跟骨粉碎性骨折多為垂直暴力的高能量傷所造成,并以青壯年患者為主,患者對跟骨骨折的復位,患足功能的恢復,在生活及工作中對足踝的要求比較高。 由于患肢的距下關節(jié)面及跟骨的穩(wěn)定性被破壞,跟骨體增寬、足跟高度,跟骨長度的丟失,跟骨結(jié)節(jié)B0hler 角減小甚至變?yōu)樨摻?跟腱的相對延長,引起足部正常的生物力學特性發(fā)生了改變,導致跟骨骨折后的多種并發(fā)癥的發(fā)生,如疼痛和功能受限[7]、創(chuàng)傷性關節(jié)炎(如距下關節(jié)炎和跟骰關節(jié)炎);跟骨內(nèi)、外翻畸形導致穿鞋和步態(tài)的改變、異常,脛后和腓腸神經(jīng)炎[8]等。 累及距下關節(jié)的粉碎性跟骨骨折,尤其對于SandersⅡ、III 型骨折,許多臨床研究結(jié)果證明手術治療效果最好。 跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定的目的是恢復Bohler 角、Gissane 角及跟骨的高度、跟骨的長度及跟骨的寬度,重新建立距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面,保證其獲得充分的穩(wěn)定,允許術后患肢早期進行功能鍛煉。 通過掌握手術適應證、把握手術時機及提高手術技巧,可以提高臨床效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 手術時除要遵循微創(chuàng)傷技術外,爭取良好的復位是提高療效的關鍵,特別是對跟骨的高度、跟骨的長度及跟骨的寬度及BShlers角和Gissane 角的恢復。 垂直暴力作用于跟骨,首先會造成跟骨關節(jié)面塌陷、跟骨翻轉(zhuǎn),繼而表現(xiàn)為Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度、跟骨長度、跟骨寬度的改變,由于跟骨的壓縮,出現(xiàn)跟骨寬度改變,跟骨外壁破裂隆起。 臨床上對于先跟骨牽引恢復Bohler 角還是先復位關節(jié)面再跟骨牽引恢復Boh1er角尚無定論。 根據(jù)垂直暴力作用于跟骨造成骨折的過程,跟骨手術切開復位的順序應該按照跟骨骨折形態(tài)變化的逆順序進行[9]。 本組10 例患者9 例患者術區(qū)達到了1 期愈合,Bohler 角、Gissane 角及跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度均已經(jīng)恢復良好,術后1年以上患者的患肢行走無明顯疼痛及酸脹不適感。2 例未采用自動牽引復位方法的病例,術區(qū)軟組織損傷略重,手術時間比較長,軟組織愈合欠佳,術后約20 天愈合,跟骨術區(qū)出現(xiàn)不同程度的鋼板外露,經(jīng)過時間較長的換藥,清理也可完全愈合。 跟骨的各個角恢復可,關節(jié)面平整度可,跟骨長度和高度與應用自動牽引方法相比恢復有明顯不足。 術后1 年患者患肢行走有酸脹、疼痛不適感。

討 論

跟骨骨折比較多見于青壯年,屬于負重關節(jié),是足部各個關節(jié)協(xié)同合作才能完成的足部運動,又因跟骨骨折多為垂直暴力的高能量傷所造成,由于患肢的距下關節(jié)面及跟骨的穩(wěn)定性被破壞。 跟骨體增寬、足跟高度,跟骨長度的丟失,跟骨結(jié)節(jié)Bohler 角減小甚至變?yōu)樨摻?跟腱的相對延長。 引發(fā)足的正常的生物力學發(fā)生了改變,導致跟骨骨折后的多種并發(fā)癥的發(fā)生,如疼痛和功能受限[7]、創(chuàng)傷性關節(jié)炎(如距下關節(jié)炎和跟骰關節(jié)炎);跟骨內(nèi)、外翻畸形導致穿鞋和步態(tài)的改變、異常,脛后和腓腸神經(jīng)炎[8]等。 足跟部外側(cè)的皮下軟組織與其他肢體各處相比較又較少。 足的生理運動對足跟的長度,足弓的高度,足跟的寬度及跟骨內(nèi)外翻的程度及跟骨的各角的角度要求又都相對比較高。

然而手術切口選擇的方法又較多:目前跟骨骨折手術切口的方法比較繁多:(1)外側(cè)切口:后外側(cè)切口;外側(cè)橫切口;外側(cè)擴大L 形切口;外側(cè)微小切口;外側(cè)雙窗口切口;外側(cè)斜形切口;附骨竇切口;外側(cè)斜形切口。 (2)內(nèi)測切口,載距突切口。 (3)微小切口等。 本文跟蹤及回顧的術區(qū)切口主要選擇多為外側(cè)切口中的外側(cè)橫切口、外側(cè)擴大L 形切口、外側(cè)微小切口及附骨竇切口[4]。 因此手術中的顯露,骨折復位及維持復位后各個角的角度與跟骨長度、跟骨高度及跟骨的寬度等的困難均可以增加手術時間,以及手術操作對跟骨局部軟組織的不同程度的牽拉、擠壓損傷。 故采用自動牽引方法可明顯縮短跟骨骨折復位及跟骨各個角度、跟骨高度、跟骨長度、跟骨寬度復位與維持的時間,減少對軟組織損傷,減少術區(qū)暴露時間,極大地減少了手術時長。

綜上所述,在跟骨骨折手術切開復位應用此種復位及手術操作方法具有相對手術時間短,軟組織損傷較小,關節(jié)內(nèi)骨折復位良好,持續(xù)機械牽引同比助手人力持續(xù)牽引復位節(jié)省時間,跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度及Bohler 角、Gissane 角恢復效果明顯優(yōu)于人力持續(xù)或暴力牽引。 術后患肢慢性疼痛及跟骨術區(qū)軟組織損傷,術區(qū)延期愈合或2 期修復等并發(fā)癥明顯減少。 故作者認為采用此種手術方法與常規(guī)人力持續(xù)牽引并維持位置撬撥復位骨折方法相比有比較明顯的優(yōu)勢。 此種方法僅代表本人對所收治病人的跟蹤觀察,有不妥之處進一步探討。