姬慧杰，孫心怡，施立新，高衛(wèi)萍

干眼是多因素引起的慢性眼表疾病。目前，西醫(yī)針對干眼不同的病理機(jī)制，治法不盡相同，主要包括病因治療、人工淚液治療、抗炎治療、性激素治療等[1]，臨床上常用人工淚液來緩解癥狀，但難以根治。中醫(yī)針刺通過刺激相應(yīng)穴位，可增加淚液分泌量（schirmer Ⅰtest，SⅠT），延長淚膜破裂時(shí)間（tear film break-up time，BUT），改善角膜熒光染色（fluorescence staining，F(xiàn)L）評分，呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[2]。近年來，針刺治療干眼已成為中醫(yī)眼科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，但如何選用合適的針具以及行針手法，以達(dá)到更優(yōu)的臨床效果，目前尚缺乏系統(tǒng)性總結(jié)與論述。因此，本文將總結(jié)近3 年的研究文獻(xiàn)，從常規(guī)針具、特殊針具、行針手法3 個(gè)方面進(jìn)行歸納和探討，以求將針刺更好地運(yùn)用于干眼治療中。

1 常規(guī)針具

毫針，九針之一，針尖鋒利，針身較細(xì)，是臨床上最常用的針具。劉曉童等[3]采用毫針治療干眼患者，針刺取睛明、攢竹、太陽、四白、承泣、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、球后、上明、陽白，發(fā)現(xiàn)有效率高達(dá)93.9%，治療后患者自覺眼異物感、視物模糊癥狀較治療前有改善。朱丹等[4]采用毫針治療干眼患者，針刺取睛明、攢竹、風(fēng)池、太陽、關(guān)元、氣海、合谷等穴，發(fā)現(xiàn)有效率為68.3%，治療后淚河高度（tear meniscus height，TMH）增加、BUT延長、結(jié)膜充血評分較治療前下降?，F(xiàn)階段臨床中廣泛使用的一次性針灸針大多屬于毫針，馮均信等[5]采用一次性針灸針治療干眼，針刺取百會(huì)、睛明、太陽、印堂、風(fēng)池、合谷、三陰交、頭皮針視區(qū)，發(fā)現(xiàn)臨床有效率為90.9%，治療后干澀、磨痛、畏光、視力下降等癥狀積分較治療前改善。

通過以上內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，針刺治療干眼最常使用毫針，但值得進(jìn)一步思考的是，臨床中講究根據(jù)不同體質(zhì)、不同疾病、同一疾病的不同證型等差異選擇毫針的長度、適合的進(jìn)針角度和針刺深度。對于眼周穴位，由于考慮安全性，選擇毫針的長度、針刺角度、深度時(shí)會(huì)受到一定限制，然而對于遠(yuǎn)端穴位，結(jié)合患者體質(zhì)、證型，應(yīng)注意在安全性的前提下更加精確針刺手法，從而進(jìn)一步提高臨床療效。

2 特殊針具

2.1 鬃針

鬃針，是在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合生理解剖知識，通過用豬鬃制成的針刺入淚點(diǎn)治療眼病。張德玉等[6]將120例干眼患者分為3組，鬃針組予針刺雙眼上、下淚小點(diǎn)治療，針刺組予針刺雙眼眼周穴位治療，對照組予玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，發(fā)現(xiàn)在干眼的治療方面鬃針療法比普通針刺起效快，有效率為97.5%，能夠改善干眼患者的癥狀和體征。

2.2 撳針

撳針，形似圖釘狀，通過在穴位上埋針，起到穴位按摩作用。李丹等[7]歸納總結(jié)撳針在眼科疾病中的臨床運(yùn)用現(xiàn)狀及前景，發(fā)現(xiàn)撳針在干眼的治療上具有良好的臨床效果。張秀清[8]將擬行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的137例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者分為3 組，試驗(yàn)組1 予撳針（太陽、攢竹）治療，試驗(yàn)組2 予撳針（太陽、攢竹）聯(lián)合聚乙二醇滴眼液滴眼，對照組僅予聚乙二醇滴眼液滴眼，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組2的總有效率為90.9%，高于單用撳針或單用聚乙二醇滴眼液治療，可作為治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的一種有效方法。

2.3 梅花針

梅花針，屬于叢針淺刺法，是集針五枚，形如梅花的皮膚針。李婧等[9]對干眼患者予“薄氏腹針”和梅花針及眼球運(yùn)動(dòng)操治療，發(fā)現(xiàn)腹針配合梅花針對于減輕眼部癥狀及提高淚膜穩(wěn)定性有一定作用。

2.4 火針

火針，通過用燒紅的針，速刺病損局部和腧穴以治療疾病。李劍虹等[10]歸納總結(jié)林國華經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)嶺南火針主要作用于皮部和絡(luò)脈，針刺以內(nèi)承泣為主穴并配合下淚點(diǎn)、大骨空、小骨空、少澤穴，運(yùn)用嶺南火針點(diǎn)刺治療干眼，臨床起到良好效果。

2.5 電針

電針，屬于腧穴電刺激的一種，在針刺基礎(chǔ)上結(jié)合脈沖電刺激從而治療疾病。楊延婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)對實(shí)驗(yàn)性干眼兔給予電針干預(yù)，取穴為雙側(cè)攢竹、太陽、絲竹空和風(fēng)池，可增加實(shí)驗(yàn)性干眼兔SⅠT，延長BUT，下調(diào)角膜組織腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 和主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類的表達(dá)。

通過以上內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，針刺治療干眼的特殊針具包括鬃針、撳針、梅花針、火針、電針等，但相關(guān)研究較少。鬃針、撳針、梅花針與毫針不同，三者皆偏于針刺淺表的皮部，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·皮部論》[12]中闡述了疾病的發(fā)生發(fā)展，提出：“皮者脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也?！币虼?，鬃針、撳針、梅花針在臨床應(yīng)用中結(jié)合皮部理論，以由淺入深、由表及里為特征，從而達(dá)到扶正祛邪、調(diào)和陰陽、治療疾病的作用。以嶺南火針為代表的火針強(qiáng)調(diào)與個(gè)人體質(zhì)及氣候的關(guān)系，體現(xiàn)了“天人合一”的觀念，火針具有溫、通、補(bǔ)、消、清的作用，可能偏適合嶺南地區(qū)潮濕溫?zé)岬臍夂蚣皾駸狍w質(zhì)的患者。電針以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合為特點(diǎn)，由于眼面部神經(jīng)豐富，電針治療干眼的優(yōu)勢在于可選取神經(jīng)干通過的穴位及肌肉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，如選取陽白、四白等穴位。

3 行針手法

行針最基本的手法是提插法和捻轉(zhuǎn)法，均勻、平和地行提插、捻轉(zhuǎn)手法即為導(dǎo)氣法；根據(jù)單式針刺補(bǔ)瀉手法，可分為徐疾補(bǔ)瀉法、提插補(bǔ)瀉法、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法、呼吸補(bǔ)瀉法及開闔補(bǔ)瀉法；根據(jù)刺激的強(qiáng)弱，可分為大補(bǔ)大瀉法和平補(bǔ)平瀉法。在近年來針刺治療干眼的研究中，以導(dǎo)氣法及平補(bǔ)平瀉法為多，此外，還涉及一些輔助和復(fù)式手法。

3.1 導(dǎo)氣法

導(dǎo)氣法，指提插、捻轉(zhuǎn)兼施，以用力均勻、速度緩慢、手法平和、徐入徐出，不具有補(bǔ)瀉作用為特征的針刺手法。謝汶彰等[13]對30 例干眼患者予導(dǎo)氣針刺法聯(lián)合電針療法，針刺取上睛明、下睛明、瞳子髎、攢竹、風(fēng)池、合谷、三陰交、太溪、太沖，針刺風(fēng)池穴，得氣后行導(dǎo)氣法，做連續(xù)、均勻、平和地提插捻轉(zhuǎn)至針感向前額或眼區(qū)放射，上、下睛明穴不捻轉(zhuǎn)，握住針柄守氣30 s；瞳子髎穴略做捻轉(zhuǎn)提插，至有明顯酸脹感后，運(yùn)針30 s，再向耳尖方向平刺，行導(dǎo)氣法得氣后留針，再將兩側(cè)瞳子髎、攢竹連接電針儀，其余穴位出現(xiàn)明顯酸脹感即可，總有效率為86.7%，治療后癥狀積分、SⅠT 較治療前改善明顯。劉成勇等[14]對30 例干眼患者予“濡潤神珠”針刺療法，針刺取雙側(cè)新明I、太陽、睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎，新明I穴進(jìn)針得氣后行導(dǎo)氣法至針感向眼眶內(nèi)或太陽穴部位放射，睛明不行提插捻轉(zhuǎn)手法，其他穴位使之得氣，得氣后將兩側(cè)瞳子髎、攢竹分別接通電針治療儀，研究發(fā)現(xiàn)“濡潤神珠”針刺法總有效率為82.8%，治療后干眼癥狀積分、SⅠT 及BUT 較治療前明顯改善，F(xiàn)L 評分較治療前改善顯著，疼痛等級評分值較治療前明顯降低。

3.2 平補(bǔ)平瀉法

平補(bǔ)平瀉法，指用輕、中度的刺激量來進(jìn)行補(bǔ)法和瀉法?，F(xiàn)代所講的平補(bǔ)平瀉法，以“得氣為度”為特征，用于虛實(shí)不顯或虛實(shí)兼有的病癥，歸屬于導(dǎo)氣法。馮進(jìn)元[15]將干眼患者予針刺眼周穴位配合人工淚液治療，針刺取睛明、上睛明、攢竹、魚腰、陽白、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽、合谷、足三里、風(fēng)池，采用平補(bǔ)平瀉手法，臨床總有效率為84%。張婷等[16]對35 例肝腎陰虛型干眼患者予針刺聯(lián)合養(yǎng)陰潤目湯治療，針刺取攢竹、睛明、太陽、陽白、絲竹空、三陰交、肝俞、腎俞，采用平補(bǔ)平瀉的手法，發(fā)現(xiàn)用針刺聯(lián)合養(yǎng)陰潤目湯治療肝腎陰虛型干眼的臨床總有效率為85.71%，治療后臨床癥狀的積分、FL 評分均較治療前降低，SⅠT 增多，BUT 延長。王紹坡等[17]對60 例干眼患者予針刺聯(lián)合柴芩清解潤目方治療，針刺取太陽、攢竹、承泣、睛明、風(fēng)池、翳明、足三里、三陰，采用平補(bǔ)平瀉的手法，臨床總有效率為88.33%，治療后干澀、畏光、磨痛、視力下降等癥狀較治療前均有所改善。婁尚等[18]對40 例干眼患者予針刺眼周穴位治療，針刺取睛明、攢竹、絲竹空、四白、承泣、瞳子髎、魚腰穴，行針中使用平補(bǔ)平瀉法，臨床總有效率為92.5%，治療后眼干、眼痛等癥狀較治療前改善，且SⅠT增加、BUT延長、FL評分下降。魯炎[19]對30例干眼患者予針刺特定穴加眼周穴及常規(guī)配穴，聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，針刺取攢竹、絲竹空、四白、魚腰、合谷、液門、三陰交、中都、水泉，手法以平補(bǔ)平瀉為主，眼周穴位不提插捻轉(zhuǎn)，特定穴中都穴、水泉穴可適當(dāng)進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)加強(qiáng)刺激以使得患者得氣，臨床總有效率為93.33%，治療后SⅠT 增加、BUT延長。

3.3 提插補(bǔ)瀉法及捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法

提插補(bǔ)瀉法，是以下插或上提動(dòng)作為特征區(qū)分補(bǔ)瀉的手法。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，是以捻針作用力方向區(qū)分補(bǔ)虛或?yàn)a實(shí)的手法。盧慧蓉[20]運(yùn)用清肝解郁針刺方治療干眼患者，針刺取行間、承泣、太溪、足三里、太陽、少商，先針刺行間，用提插捻轉(zhuǎn)之瀉法，針刺承泣時(shí)得氣后不予提插捻轉(zhuǎn)，后針刺太溪、足三里時(shí)得氣后行提插捻轉(zhuǎn)之補(bǔ)法，針刺太陽出針時(shí)搖大針孔，余穴雙側(cè)常規(guī)針刺，少商左右手交替放血，隨后立即出針，結(jié)果顯示，清肝解郁針刺方臨床總有效率為84.85%，治療后干眼癥候體征總積分有所下降，BUT 及TMH 較治療前有所改善。

3.4 進(jìn)火補(bǔ)法

進(jìn)火補(bǔ)法是徐疾、呼吸、提插補(bǔ)法，并結(jié)合搖法或刮法組成的復(fù)式手法，以在操作時(shí)或出針后能產(chǎn)生熱感為特征。薛研等[21]對干眼患者予針刺治療，取攢竹、瞳子髎、睛明、絲竹空、四白、風(fēng)池，睛明、四白兩穴不行任何操作手法，瞳子髎、攢竹、絲竹空得氣后行“進(jìn)火補(bǔ)”法，即讓患者呼氣，隨呼氣用指切速刺法，若候到感應(yīng)，則用針尖拉著有感應(yīng)的部位，連續(xù)地急慢提使熱感放散傳，如無熱感則做自然呼吸或加刮法使針尖顫動(dòng)催其氣至，結(jié)果顯示臨床有效率為87.5%，治療后淚液分泌量及BUT明顯優(yōu)于治療前。

3.5 循法及青龍擺尾法

循法指進(jìn)針前后用手指沿所刺穴位的絡(luò)屬經(jīng)脈，或在穴位上下左右按揉叩打的輔助手法。青龍擺尾法指以針向行氣為主，并結(jié)合擺法、九六補(bǔ)法組成的復(fù)式針刺手法。劉永秀等[22]對45 例干眼患者予風(fēng)池穴循經(jīng)感傳手法治療，從風(fēng)池穴位處向鼻尖進(jìn)針，得氣后，用左手拇指按住風(fēng)池穴下方，運(yùn)用循法及青龍擺尾手法來誘導(dǎo)針感沿膽經(jīng)向眼球方向傳導(dǎo)，至眼球濕潤，結(jié)果顯示臨床總有效率為88.7%，治療后臨床癥狀、SⅠT及BUT較治療前有所改善。

3.6 不行手法

華丹蕓[23]采用針刺聯(lián)合一指禪治療干眼，針刺取攢竹、瞳子髎、承泣、風(fēng)池、合谷，不予手法刺激，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合一指禪治療干眼可以延長BUT，增加SⅠT，改善患者臨床癥狀。趙靜等[24]對干眼患者予針刺治療，針刺取睛明、太陽、攢竹、絲竹空、瞳子髎，其中睛明、太陽穴不行手法，攢竹、絲竹空、瞳子髎行平補(bǔ)平瀉法，發(fā)現(xiàn)臨床總有效率為78.3%，治療后SⅠT、BUT均升高。

在針刺治療干眼的行針手法上，睛明穴一般不予行針手法，可能與因?yàn)樗乃诘牟课浑x眼球較近有關(guān)，風(fēng)池穴由于它的位置及療效的特殊性，行針手法也有其特色之處，除此之外，其他大部分穴位多采用導(dǎo)氣法及平補(bǔ)平瀉法，運(yùn)用單純補(bǔ)法或?yàn)a法的較少。

另外，在上述研究中，雖然少有明確提及不同的行針手法對不同類型干眼的區(qū)別，但這值得進(jìn)一步思考和研究。筆者認(rèn)為，眼脹悶不適的發(fā)生常與眼部周圍氣機(jī)阻滯有關(guān)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，阻滯胞瞼，而感脹悶不適，故選用導(dǎo)氣法、循法及青龍擺尾法以調(diào)暢氣機(jī)更具優(yōu)勢；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》[12]中對于痛證指出了2 條病機(jī)：“不通則痛，不榮則痛。”針對實(shí)證導(dǎo)致的眼痛，選用瀉法以瀉實(shí)；針對虛證導(dǎo)致的眼痛，選用補(bǔ)法以補(bǔ)虛更為適宜。上瞼下垂多因氣虛、氣陷所致，氣不能升舉，而感眼瞼沉重難睜，故根據(jù)證候選用補(bǔ)法或?qū)夥ǜ?。《銀海精微》[25]中提到：“肝氣不順而夾熱，所以羞明。”《雜病源流犀燭》[26]云：“由亡血過多，及久痛傷血，或年老血少，必羞明酸痛，不能視物也。”針對前者導(dǎo)致的羞明可選擇導(dǎo)氣法或?yàn)a法，針對后者導(dǎo)致的羞明可選擇補(bǔ)法。值得注意的是，對于行針手法的選擇不可僅根據(jù)局部癥狀和體征，而應(yīng)從整體出發(fā)，以整體證候?yàn)楦荆⒅卣{(diào)理正氣、掌握氣機(jī)變化及血?dú)馐⑺?，正如《針灸甲乙?jīng)》[27]所言：“夫針之要，粗守形，上守神，粗守關(guān)，上守機(jī)?！?/p>

4 小結(jié)

干眼不易治愈，病情反復(fù)，西醫(yī)療法較為單一，而針刺能為干眼治療提供更多選擇。通過對針刺治療干眼針具種類及行針手法的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不同針具種類和行針手法的功效和機(jī)理是不盡相同的，且目前存在一些不足之處，即以往研究中對于不同的針具種類及行針手法的優(yōu)劣提及甚少。因此，在今后針刺治療干眼的過程中，不應(yīng)將治療方式單一化，否則無法做到真正治療疾病，即如《針灸易學(xué)》[28]所言：“明于穴而手法不明，終身不醫(yī)一病?！毕嚓P(guān)研究應(yīng)進(jìn)一步明確針具種類及行針手法對于癥狀緩解、體征改變的具體優(yōu)勢所在，觀察眼表癥狀及體征在針刺治療前后的具體差異，選擇與之相適應(yīng)的針具及行針手法，并歸納總結(jié)，以求達(dá)到最佳的臨床效果，充分發(fā)揚(yáng)針刺這一中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法。