劉韶鋒，張宇，覃鳳妮

廣東省肇慶市中醫(yī)院 體表外科，廣東 肇慶 526000

0 引言

頸部燒傷瘢痕會導(dǎo)致瘢痕增生、攣縮畸形，一旦干預(yù)不及時就會導(dǎo)致轉(zhuǎn)頸、抬頭等功能障礙，臨床干預(yù)期間不僅要保證皮膚厚度、色澤、質(zhì)地的修復(fù)，也要盡可能地恢復(fù)病人頸部的生理功能。以往對這一疾病的治療大部分是對瘢痕進行切除并松懈攣縮，隨后將皮瓣游離移植，并將背闊肌皮瓣、胸三角帶、股前外側(cè)游離后進行修復(fù)，此種治療方式會導(dǎo)致繼發(fā)性攣縮、皮瓣臃腫等癥狀，手術(shù)效果并不太理想。皮膚軟組織擴張器常被用于臨床燒傷患者的治療中，此類治療技術(shù)主要通過擴張皮膚軟組織，增加皮膚組織數(shù)量，可有效解決皮膚軟組織不充足的問題。有相關(guān)研究探討了擴張及未擴張血管組織血管數(shù)目，如在張紅衛(wèi)的研究中[1]，與未擴張的血管組織進行比較，采用擴張皮瓣術(shù)進行修復(fù)治療，擴張以后的皮瓣血管數(shù)量會出現(xiàn)異常上升的現(xiàn)象。在李振超等[2]的研究中，采用額部擴張皮瓣術(shù)進行修復(fù)治療，血管會出現(xiàn)扭曲現(xiàn)象，但血管構(gòu)筑無血管新生情況。在張繼的研究中[3]，研究對象為豬，予以額部擴張皮瓣術(shù)進行修復(fù)治療，觀察發(fā)現(xiàn)擴張修復(fù)治療結(jié)束后，豬的皮膚組織、血管的管徑出現(xiàn)異常增加的現(xiàn)象，與此同時擴張?zhí)幍难軘?shù)目也出現(xiàn)異常上升趨勢?；谏鲜鲅芯坑^察結(jié)果得知，異常上升的血管數(shù)目可能來自新生血管等，也可能為以往處于閉合狀態(tài)而未被發(fā)現(xiàn)的血管。

1 額部擴張皮瓣術(shù)的基礎(chǔ)研究進展

皮膚軟組織擴張器的目的主要為擴張機體皮膚軟組織后，從而獲取大量皮膚組織，可以有效解決皮膚組織緊缺問題。與未進行擴張組織進行對比，經(jīng)過擴張皮瓣修復(fù)后的組織，血管數(shù)目異常上升，此類部分增加的血管大部分可能來源于原本未閉合的小血管，另外也有部分來源于新生血管，不僅血管數(shù)目增加，血液灌注量也顯著增加。在光鏡下觀察可知，擴張后皮瓣的細胞層數(shù)明顯增多，且表皮增厚，真皮層則會在擴張后變薄，但提示了膠原合成能力。皮瓣組織的活性程度與代謝的異常存在一定關(guān)系。在李華等[4]的研究中，研究學(xué)者通過制作動物模型進行研究，研究觀察發(fā)現(xiàn)與額部擴張皮瓣術(shù)治療前進行比較，擴張皮瓣術(shù)治療以后，其皮瓣組織中成纖維細胞生長因子的數(shù)量出現(xiàn)異常增加的情況，并且經(jīng)過多次的擴張皮瓣術(shù)修復(fù)以后，細胞中生長因子的數(shù)目上升更加明顯。研究學(xué)者普遍表示[5]，細胞的生長因子一定程度上與細胞生長以及合成等存在一定關(guān)系，生長因子數(shù)目越多，越是有效促進成纖維細胞的生長，與此同時還能顯著加強機體皮膚細胞的功能，使得機體皮膚細胞能夠有效耐受缺氧能力。

2 不同類型的額部擴張皮瓣用于頸部燒傷瘢痕患者修復(fù)中的應(yīng)用以及優(yōu)缺點

2.1 胸三角擴張皮瓣

早在1965年時期，便有研究學(xué)者報道了關(guān)于胸三角皮瓣組織，主要由于胸三角皮瓣組織的高度與頸部位置的高度幾乎相同，且與機體其他組織對比，胸三角皮瓣組織的色澤、質(zhì)地等明顯更優(yōu)，因此，人們常采用胸三角皮瓣組織用于修復(fù)頸部處的損傷。胸三角皮瓣組織主要包括由胸大肌位置處一直擴展到患者肩部處的三角肌位置，胸三角皮瓣組織的蒂部主要位于機體的胸骨外側(cè)處，并且主要包括了前胸穿支，到達胸肩峰內(nèi)側(cè)位置處，直接到此區(qū)域的皮膚以及皮下組織。分析其原因胸三角擴張皮瓣組織達到頸部位置的距離比較近，因此，可以直接轉(zhuǎn)移至機體的頸部，甚至還可以直接用于機體額部損傷組織的修復(fù)過程中。如在劉兵等[6]的研究中，主要采用胸三角擴張皮瓣修復(fù)術(shù)進行治療，用于患者頸部軟組織損傷的修復(fù)中，研究觀察發(fā)現(xiàn)胸三角擴張皮瓣修復(fù)術(shù)以后，患者的頸部處沒有臃腫的現(xiàn)象。另外在楊榮匯等[7]的研究中，同樣采用胸三角擴張皮瓣修復(fù)術(shù)進行治療，研究對象為頸部燒傷瘢痕患者，研究觀察發(fā)現(xiàn)胸三角擴張皮瓣修復(fù)術(shù)既維持了以往皮瓣術(shù)的優(yōu)勢，與此同時胸三角擴張皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣組織異常變薄，并且其色澤更具優(yōu)勢，與此同時血供更優(yōu)，由此進一步說明在供瓣位置處出現(xiàn)畸形的概率比較小，并且患者更易接受。

在魏漢濤等[8]的研究中，選取頸部燒傷瘢痕患者為研究對象，修復(fù)治療方法也予以胸三角擴張皮瓣，結(jié)果觀察顯示患者皮瓣組織內(nèi)血管數(shù)目明顯增加，且此處血液循環(huán)更容易被改善，與此同時進一步提高皮瓣組織的成活率。

由此可見，皮瓣組織擴張結(jié)束后，皮瓣組織內(nèi)出現(xiàn)大量的新生血管，并且皮瓣組織內(nèi)血液循環(huán)具有改善作用，且受到擴張皮瓣的延遲作用影響，皮瓣成活效果較好。但是在采用此類皮瓣修復(fù)術(shù)治療的過程中，需要注意保護深筋膜組織，分析其原因主要因為深筋膜淺層處，頸橫動脈頸段皮支與胸前穿支相互吻合，如果深筋膜組織受損，則進一步對上述吻合過程產(chǎn)生影響，同時也可影響機體胸三角血運。

2.2 背部超長斜方肌擴張筋膜皮瓣

背部超長斜方肌擴張筋膜皮瓣組織新生血管主要來源于頸橫動脈主干和降支，與此同時還可能伴有少量的動脈筋膜皮瓣組織。鎖骨下緣處，存在大量的頸橫動脈降支組織，且此組織可以穿過斜角肌組織，表面顯示斜方肌，另外在肩胛骨內(nèi)側(cè)位置處，可以觀察到頸橫動脈降支的距離為8cm左右。另外供血的血管并不經(jīng)過整個筋膜皮瓣組織。背部超長斜方肌擴張筋膜皮瓣術(shù)主要選取大容量的擴張器，再將其置入至機體的深筋膜淺層位置處，擴張至3個月左右以后，再次對皮瓣組織進行大約2次的延遲手術(shù)，一定程度上能夠維持機體筋膜位置處的血供情況。從機體中取出擴張器以后，再適當(dāng)?shù)匦藜羝ぐ杲M織邊緣，另外再將皮瓣組織遠端位置處的包膜組織進行切除干凈。再將頸部位置處的脂肪層組織切除干凈，與此同時，再將擴張后皮瓣組織轉(zhuǎn)移至受損的創(chuàng)面位置處，另外再將蒂部位置處的創(chuàng)面與病灶位置處的皮瓣組織進行合成，使之形成皮管。但是采用背部超長斜方肌擴張筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)時，需要注意兩點：第一點是手術(shù)過程中需要在直視的情況下進行分離操作，并且層次需要分離清楚，另外找好蒂部位置處的供血血管，與此同時，再將擴張器置于機體下方，目的是確保對機體蒂部血管不產(chǎn)生影響，同時對擴張筋膜組織發(fā)揮保護作用，主要目的是更好修復(fù)頸部燒傷瘢痕；第二點是修復(fù)結(jié)束以后，需要將蒂部組織展平，與此同時還需要予以張力和壓力。

2.3 上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣

上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣組織位于尺側(cè)副動脈，且其血管主要來源于機體肱動脈等組織。內(nèi)側(cè)肌間溝處也存在少量的尺側(cè)上副動脈組織，尺側(cè)上副動脈組織走形的范圍比較廣泛，并且其管徑比較大，有利于更好分離血管蒂，因此，說明尺側(cè)位置處的副動脈組織為一類較為理想動脈組織。尺側(cè)上、下副動脈組織具有分離內(nèi)側(cè)組織的功能，有利于提供機體局部組織所需營養(yǎng)。在韓悅等[9]的研究中，選取尸體，并采用上臂內(nèi)側(cè)皮瓣進行修復(fù)，研究結(jié)果顯示上臂內(nèi)側(cè)皮瓣組織血管數(shù)目豐富，此項研究說明上臂內(nèi)側(cè)皮瓣組織屬于較為理想的組織修復(fù)來源。近幾年，越來越多的研究學(xué)者將上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣修復(fù)技術(shù)用于頸部燒傷瘢痕修復(fù)中。另外在王占統(tǒng)等[10]的研究中，研究主要采用上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣修復(fù)技術(shù)用于頸部燒傷瘢痕修復(fù)過程中，研究觀察發(fā)現(xiàn)此類修復(fù)技術(shù)能夠有效減少供區(qū)位置處畸形的發(fā)生概率，并且治療效果比較理想。在侯健等[11]的研究中，采用上臂內(nèi)側(cè)擴張皮瓣用于頸部瘢痕修復(fù)，效果顯示理想，并且經(jīng)過隨訪以后，取得令人滿意的結(jié)果。

2.4 鎖骨上擴張皮瓣

早在1979年期間，有研究學(xué)者[12]便提出鎖骨上擴張皮瓣，但是由于遠端位置處皮瓣壞死的概率比較大，于是此類皮瓣應(yīng)用受到限制。另外在于東寧等[13]的研究中，其主要將鎖骨上擴張皮瓣修復(fù)術(shù)用于燒傷瘢痕修復(fù)中，手術(shù)結(jié)束后，經(jīng)過隨訪調(diào)查取得令人滿意的結(jié)果。頸橫動脈主要位于鎖骨位置處的上方，另外斜方肌前緣可以分為兩支，即斜方肌前緣深支以及斜方肌前緣淺支，其中斜方肌前緣淺支主要沿著斜方肌淺面，進而沿著前緣約1～2cm處到達機體鎖骨上動脈，進而經(jīng)過鎖骨上動脈跨過斜方肌、鎖骨肩峰以及營養(yǎng)鎖骨上區(qū)等處。

2.5 胸背動脈穿支擴張皮瓣

胸背動脈穿支擴張皮瓣屬于一類穿支皮瓣，面積較大，并且血供良好，尤其是此皮瓣的抗感染能力比較強，屬于目前常用肌皮瓣組織[14]。胸背動脈穿支屬于關(guān)鍵的滋養(yǎng)動脈。在進行修復(fù)術(shù)之前，可以采用多普勒血流觀察穿支穿出情況。在對未擴張的胸背動脈穿支擴張皮瓣進行游離的過程中，可以切取的皮瓣組織厚度可以達到10cm，另外經(jīng)過擴張?zhí)幚砗蟮钠ぐ杲M織厚度可以達到17cm，并且供區(qū)可縫合干預(yù)，擴張皮瓣以后獲取的面積出現(xiàn)異常增加的現(xiàn)象。胸背動脈穿支擴張皮瓣主要的優(yōu)勢在于胸背動脈管徑出現(xiàn)異常增粗的現(xiàn)象，并且其血供比擴張之前更加的豐富，與其他皮瓣進行比較，其吻合難度較低；胸背動脈穿支擴張皮瓣更薄，另外修復(fù)組織處，無需再次進行二期整形；并且胸背動脈處的供區(qū)比較隱蔽，經(jīng)過縫合處理后，瘢痕不顯著，因此，其對供區(qū)的形象無影響，患者也不會因此產(chǎn)生消極情緒。但是胸背動脈穿支擴張皮瓣也存在一定的缺點，如穿支穿出的部位容易受到位置的影響，位置出現(xiàn)變化后，穿出部位也發(fā)生變化，胸背動脈穿支管比較小，進行分離干預(yù)時，其費用比較高，尤其對修復(fù)技術(shù)的要求也會更高。但是上述缺點并不能夠遮蓋胸背動脈穿支擴張皮瓣所存在的優(yōu)勢。

2.6 頸橫動脈頸段皮支擴張皮瓣

頸胸部皮瓣中最初使用的穿支皮瓣為頸橫動脈頸段皮支為蒂的穿支皮瓣，肩胛舌骨肌和胸鎖乳突肌交界處的皮支為這一皮瓣的供血動脈，其運行至頸后三角的脂肪內(nèi)，再在鎖骨中點上方位置處約1.8cm處，再運行至患者鎖骨上區(qū)皮下組織，同時可經(jīng)上、下分別分離1條。皮瓣的回流靜脈有頸外靜脈、頸前靜脈、頸橫動脈的伴行靜脈，皮支血管和胸廓內(nèi)動脈的第2、3穿支及胸肩峰動脈皮支存在較為豐富的吻合。皮瓣切取位置如下：外側(cè)到腋前線，內(nèi)側(cè)可行至胸骨中線，下界可至同側(cè)胸部乳頭下3～4cm處，上方可至鎖骨上沿。有學(xué)者利用這一擴張方式對院內(nèi)收錄修復(fù)瘢痕的病人可知，皮瓣成活率達到100%，對所有病例進行5年隨訪，效果顯著。部分研究指出，采取這一方式對頸前區(qū)瘢痕攣縮病人治療后，術(shù)后成活率高達94.5%，1例病人術(shù)后皮瓣血腫致使尖端壞死，給予補充植皮后成活。

面部燒傷可發(fā)生在前胸、鎖骨上區(qū)等，尤其對于年輕女性人群，在進行皮瓣組織修復(fù)時，需考慮前胸供皮，這種皮瓣的優(yōu)勢如下：①供區(qū)破損面積少，易于縫合；②皮瓣可利用面積較大，適用于面頸部大范圍的創(chuàng)傷修復(fù)；③擴張后皮瓣無多余脂肪，在面部使用后不需要修??；④皮瓣的質(zhì)地、顏色等更近似于面部，更適合面頸部瘢痕修復(fù)；⑤皮瓣具有較大的旋轉(zhuǎn)角度，可利用在多個區(qū)域；⑥皮瓣不會變異，且血管走向恒定，可利用CT或是多普勒超聲等方式定位，手術(shù)安全性較高，皮瓣移植效果較好，且成活率較高。

3 結(jié)語

頸部瘢痕修復(fù)效果取決于供區(qū)，皮瓣質(zhì)地、色澤等均要與頸部處明顯相似，并且一般修復(fù)的范圍比較廣，一般情況下，主要進行大面積的皮瓣移植技術(shù)。上述幾種擴張皮瓣組織被廣泛用于頸部燒傷瘢痕修復(fù)治療過程中，均取得了理想的治療效果，應(yīng)在臨床上推廣使用。