劉瀟 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

在網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代背景下，醫(yī)院檔案管理工作逐步從傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理模式轉(zhuǎn)向電子檔案管理模式。這一管理模式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院檔案管理工作在諸多方面均需要及時(shí)革新，比如檔案管理方式方法、檔案管理人才的培育等等。與此同時(shí)，由于電子簽名具有電子代碼的特點(diǎn)，作為一種現(xiàn)代認(rèn)證技術(shù)，合理應(yīng)用到醫(yī)院電子檔案管理工作當(dāng)中，能夠保證醫(yī)院電子檔案管理效率及安全性的提高[1]。因此，有必要在醫(yī)院電子檔案管理工作中合理科學(xué)應(yīng)用電子簽名。當(dāng)然，現(xiàn)狀下醫(yī)院電子檔案管理工作也存在一些較為明顯的問(wèn)題，比如：檔案編號(hào)同步性問(wèn)題、電子簽名規(guī)范性問(wèn)題等等。為解決這些問(wèn)題，提高醫(yī)院電子檔案管理工作的效率及質(zhì)量，鑒于此文章圍繞“電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理中的應(yīng)用”進(jìn)行分析研究?jī)r(jià)值意義顯著。

一、電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理中的應(yīng)用價(jià)值分析

電子簽名，指的是數(shù)據(jù)電文當(dāng)中，電子形式所含、所附用在識(shí)別簽名人身份，并表示簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。通俗而言，電子簽名即為利用密碼技術(shù)對(duì)電子文檔的電子形式的一種簽名。發(fā)展至今，電子簽名在各行各業(yè)均具備廣泛的應(yīng)用價(jià)值，在醫(yī)院行業(yè)也不例外。結(jié)合實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理中的具體應(yīng)用價(jià)值包括：

（一）提高病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性

對(duì)于醫(yī)院當(dāng)中患者的病歷檔案來(lái)說(shuō)，對(duì)患者就醫(yī)診斷、治療的全過(guò)程進(jìn)行了全面且真實(shí)的記載。對(duì)于傳統(tǒng)的病歷檔案，一般由相關(guān)醫(yī)護(hù)工作人員采取手工書(shū)寫(xiě)方式，因個(gè)人書(shū)寫(xiě)習(xí)慣存在差異，較多的字跡難以清晰辨識(shí)，并且隨著時(shí)間的推移，易發(fā)生字跡模糊的情況[2]。從目前來(lái)看，在構(gòu)建醫(yī)院電子檔案制度的基礎(chǔ)上，使手工書(shū)寫(xiě)病歷的方式被替代，合理利用電子檔案數(shù)據(jù)系統(tǒng)，使醫(yī)院檔案管理滯后模式被打破。特別是在病歷書(shū)寫(xiě)方面，醫(yī)院方面使用了行業(yè)統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)護(hù)工作人員只需以表格格式錄入即可，相關(guān)簽名通過(guò)電子簽名技術(shù)的應(yīng)用，無(wú)須計(jì)算機(jī)電腦打印病歷之后進(jìn)行手工簽名，這樣有助于病歷檔案書(shū)寫(xiě)時(shí)間的節(jié)約。此外，病歷檔案在使字體格式統(tǒng)一的情況下，病人無(wú)須猜字，便可將病歷歸還患者，使醫(yī)護(hù)工作人員與病人之間的信任程度得到有效增強(qiáng)，進(jìn)一步有助于患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度的提升。

（二）使電子檔案管理質(zhì)量水平提升

醫(yī)院電子檔案管理模式，是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的一種重要表現(xiàn)，醫(yī)院電子檔案管理的內(nèi)容較多，具體包括：其一，電子病歷檔案管理；其二，電子檔案信息資料的查詢搜索；其三，異地網(wǎng)絡(luò)調(diào)取檔案等。與此同時(shí)，醫(yī)院電子檔案管理工作的開(kāi)展，能夠使紙張的使用得到有效節(jié)約，使辦公耗材量減少，進(jìn)而使辦公經(jīng)費(fèi)得到有效節(jié)約。并且，在醫(yī)院電子檔案管理模式實(shí)施的基礎(chǔ)上，還有助于提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的質(zhì)量水平，使醫(yī)院管理工作體現(xiàn)出信息化、現(xiàn)代化以及科學(xué)化等特點(diǎn)，在提升電子檔案管理質(zhì)量水平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步能夠?yàn)獒t(yī)院診療管理工作質(zhì)量水平的提高起到保駕護(hù)航的作用。

（三）提高診療行為的規(guī)范性

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院在持續(xù)推進(jìn)電子檔案管理模式方法的基礎(chǔ)上，獲得了一系列不錯(cuò)的成果，使醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的安全性得到有效提升，并使醫(yī)患之間的矛盾得到有效緩解，進(jìn)一步促進(jìn)了電子病歷檔案質(zhì)量的提高。與此同時(shí)，對(duì)電子簽名系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等相關(guān)現(xiàn)代化管理方法合理使用，有助于相關(guān)醫(yī)護(hù)工作人員臨床診療行為的規(guī)范[3]。值得注意的是，在醫(yī)院電子檔案管理工作開(kāi)展期間，明確要求檔案管理各環(huán)節(jié)均需要具備電子信息記錄，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范存儲(chǔ)至醫(yī)院檔案系統(tǒng)當(dāng)中，使數(shù)據(jù)完善、信息量大的醫(yī)院檔案管理大數(shù)據(jù)系統(tǒng)得到有效形成，進(jìn)一步為醫(yī)療科研事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

二、醫(yī)院電子檔案管理工作現(xiàn)狀問(wèn)題分析

醫(yī)院電子檔案管理工作中使用電子簽名的價(jià)值顯著，但是現(xiàn)狀下醫(yī)院電子檔案管理工作展期間還存在一些較為明顯的問(wèn)題。具體而言，主要問(wèn)題包括：

（一）檔案編號(hào)同步問(wèn)題

以醫(yī)院電子檔案管理基本規(guī)定為依據(jù)，患者的電子病歷檔案需和就醫(yī)記錄之間保持密切關(guān)聯(lián)性，然后采取獨(dú)立的檔案編號(hào)。與此同時(shí)，病人的電子病歷檔案需和紙質(zhì)病歷檔案編號(hào)之間保持統(tǒng)一性，使重復(fù)編號(hào)使檔案查找不夠便利的問(wèn)題避免發(fā)生。但是，從現(xiàn)狀來(lái)看國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院把電子病歷檔案和紙質(zhì)病歷檔案區(qū)分收集、存儲(chǔ)，若病人需調(diào)閱檔案，通常對(duì)紙質(zhì)檔案進(jìn)行復(fù)印，在此情況下電子檔案的利用率便偏低。此外，部分病人不夠了解電子病歷檔案，對(duì)電子病歷檔案也不夠認(rèn)可，尤其是中老年人病人，倘若醫(yī)院方面出具電子病歷檔案，病人對(duì)其真實(shí)性不承認(rèn)的情況下，便會(huì)使醫(yī)患之間的矛盾糾紛大大增加。

（二）電子簽名規(guī)范性問(wèn)題

基于醫(yī)院檔案管理工作中，對(duì)于電子簽名和手寫(xiě)簽名來(lái)說(shuō)，在法律效力方面是同等的。在電子病歷普及范圍逐步擴(kuò)大的背景下，社會(huì)大眾對(duì)電子病歷檔案的認(rèn)可程度持續(xù)提高，使電子簽名處于醫(yī)院電子檔案當(dāng)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。然而，因電子簽名使用時(shí)間比較短，使電子病歷存在兩種簽名方式，即電子簽名方式與手寫(xiě)簽名方式[4-5]。在此情況下，部分病人會(huì)誤認(rèn)為醫(yī)院病歷檔案管理工作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，并對(duì)電子病歷檔案的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑，一些病人還可能誤認(rèn)為醫(yī)院方面對(duì)病歷檔案隨意篡改。由此可見(jiàn)，在醫(yī)院電子病歷檔案中，電子簽名應(yīng)用的規(guī)范性還有待提升，需對(duì)各項(xiàng)制度加以完善，對(duì)電子簽名的使用加以規(guī)范，并對(duì)相關(guān)規(guī)章制度加以統(tǒng)一，在提升電子簽名的規(guī)范性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理中的應(yīng)用價(jià)值得到有效提升。

（三）病歷檔案鎖定及電子簽名執(zhí)行問(wèn)題

病理檔案鎖定問(wèn)題。在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作開(kāi)展期間，醫(yī)療糾紛是常發(fā)生的一大問(wèn)題，如果醫(yī)患之間對(duì)相關(guān)醫(yī)療事件存在不同的建議或意見(jiàn)，進(jìn)而引發(fā)矛盾，便需經(jīng)法律訴訟才能得到有效解決，在此過(guò)程中，則需對(duì)病人的病歷資料進(jìn)行調(diào)取參考使用。一方面，對(duì)于紙質(zhì)病歷檔案，需確保醫(yī)患雙方同意，同時(shí)在場(chǎng)的條件下進(jìn)行鎖定處理。另一方面，電子檔案資料鎖定則易被忽略，或在鎖定流程方面缺乏規(guī)范性，在病人或病人家屬（監(jiān)護(hù)人）未能在場(chǎng)的情況下，醫(yī)院?jiǎn)畏矫鎸?duì)電子病歷檔案進(jìn)行鎖定。在此情況下，如果鎖定的檔案只有醫(yī)生的電子簽名，病人或病人家屬的電子簽名缺少，便會(huì)使患者對(duì)電子病歷檔案的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑，在法院對(duì)醫(yī)療糾紛責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定過(guò)程中，難度便會(huì)大大增加。

（四）電子簽名執(zhí)行問(wèn)題

對(duì)于電子簽名來(lái)說(shuō)，其便利性特點(diǎn)較為明顯，且發(fā)展大環(huán)境良好，在合理使用電子簽名技術(shù)方法的基礎(chǔ)上，能夠使傳統(tǒng)檔案管理流程得到有效改變，并使管理工作人員的思維得到有效改變[6]。但是，處于醫(yī)院臨床診療活動(dòng)開(kāi)展期間，電子簽名的應(yīng)用存在一些較為明顯的問(wèn)題，較為明顯的一大問(wèn)題便是電子簽名推進(jìn)不夠順利，究其原因與電子簽名執(zhí)行力度不夠強(qiáng)存在密切相關(guān)性。當(dāng)醫(yī)院電子檔案管理工作開(kāi)展期間，電子簽名執(zhí)行力不足時(shí)，電子簽名的價(jià)值作用便難以有效體現(xiàn)，進(jìn)而使醫(yī)院電子檔案管理工作的效率及質(zhì)量難以得到有效提升。

三、電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理中的具體應(yīng)用要點(diǎn)分析

為解決醫(yī)院電子檔案管理工作存在的一些問(wèn)題，則需合理科學(xué)應(yīng)用電子簽名，并掌握電子簽名的具體應(yīng)用要點(diǎn)?？偨Y(jié)起來(lái)，具體應(yīng)用要點(diǎn)包括：

（一）促進(jìn)區(qū)域信息互通目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院在電子檔案管理工作開(kāi)展期間通過(guò)電子簽名的使用，在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)方面取得了很大的成就。比如在基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、基于患者中心的信息便民惠民服務(wù)，涉及移動(dòng)端App、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康相關(guān)應(yīng)用建設(shè)方面，其建設(shè)成果顯著[7-8]。但是，起初部分醫(yī)生可能會(huì)對(duì)電子簽名產(chǎn)生一定的抵觸心理，但通過(guò)相關(guān)溝通之后，能夠認(rèn)識(shí)到醫(yī)生可以對(duì)電子病歷進(jìn)行修改，但在修改過(guò)程中需將留痕留下，整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程需采取信息化技術(shù)方法做好詳細(xì)的記錄。與此同時(shí)，采取信息化技術(shù)方法，使閉環(huán)管理目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)，相關(guān)報(bào)告與電子病歷均可采取電子簽名技術(shù)方法。值得注意的是，從現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)內(nèi)大多數(shù)大規(guī)模的醫(yī)院以互聯(lián)互通要求為依據(jù)，使異地醫(yī)保結(jié)算目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，系統(tǒng)不需要對(duì)紙質(zhì)病歷加以復(fù)制，經(jīng)區(qū)域協(xié)同平臺(tái)便可對(duì)患者的信息進(jìn)行直接調(diào)取。此外，醫(yī)院還可利用電子簽名，合法合規(guī)地展開(kāi)信息化便民惠民活動(dòng)，比如對(duì)患者提供自助打印報(bào)告與膠片等相關(guān)服務(wù)，使患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的滿意程度得到有效提升。

（二）做好與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)之間的對(duì)接工作

在醫(yī)院方面，可對(duì)數(shù)字認(rèn)證的可靠電子簽名加以應(yīng)用，在對(duì)系統(tǒng)規(guī)劃加以優(yōu)化的基礎(chǔ)上，使對(duì)檢查報(bào)告的集中打印目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)。從現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)家衛(wèi)生健康委在醫(yī)院信息化領(lǐng)域方面的評(píng)價(jià)體系一共有三個(gè)，即：其一，電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)；其二，互聯(lián)互通成熟度測(cè)評(píng)；其三，醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)價(jià)。值得注意的是，這三種評(píng)價(jià)體系均面臨可靠電子簽名使用的問(wèn)題。對(duì)此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在網(wǎng)絡(luò)診療工作開(kāi)展期間，便需使用可靠的電子簽名，確保醫(yī)院可靠電子簽名和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)的可靠電子簽名系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接的目標(biāo)。此外，在醫(yī)院醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用電子簽名的基礎(chǔ)上，經(jīng)未來(lái)不斷發(fā)展，需覆蓋至全流程電子檔案管理場(chǎng)景當(dāng)中，以此使電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理中的價(jià)值作用得到充分有效的體現(xiàn)。

（三）保證電子簽名的安全性

在醫(yī)院電子檔案管理中應(yīng)用電子簽名，為保證電子簽名的安全性，有必要采取數(shù)字水印與文件加密方式，具體做法為：

經(jīng)第三方數(shù)字認(rèn)證系統(tǒng)，對(duì)PDF版式文件文檔添加相應(yīng)的水印，比如圖像水印、文字水印等。若需針對(duì)完成的PDF版式文件加密處理，則需采取密碼和證書(shū)加密處理措施[9-10]。

在密碼加密方面，經(jīng)PDF版式文件進(jìn)行密碼的設(shè)置，使其他外在人員的訪問(wèn)得到有效限制。唯有知曉密碼，且能夠正確輸入的基礎(chǔ)上，才允許對(duì)通用文檔的內(nèi)容進(jìn)行訪問(wèn)。

在證書(shū)加密方面，則需對(duì)PDF版式文件文檔展開(kāi)證書(shū)加密，唯有訪問(wèn)該通用文檔的計(jì)算機(jī)電腦安裝了該證書(shū)，才允許正常訪問(wèn)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院電子檔案管理是醫(yī)院檔案管理發(fā)展的一大必然趨勢(shì)，而將電子簽名應(yīng)用到醫(yī)院電子檔案管理工作當(dāng)中，則能夠發(fā)揮諸多的應(yīng)用價(jià)值，比如提高病歷數(shù)學(xué)的規(guī)范性、使電子檔案管理質(zhì)量水平得到有效提升、提高診療行為的規(guī)范性等。當(dāng)然，由于現(xiàn)狀下醫(yī)院電子檔案管理工作尚且存在一些較為明顯的問(wèn)題。因此，需合理科學(xué)應(yīng)用電子簽名，包括促進(jìn)區(qū)域信息互通目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、做好與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)之間的對(duì)接工作、保證電子簽名的安全性等。此外，還有必要提升電子檔案管理工作人員的綜合素質(zhì)水平，掌握電子簽名的應(yīng)用原理、技術(shù)方法，對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作人員、患者及患者家屬給予一定普及指導(dǎo)，提高各方了解程度，使電子簽名在醫(yī)院電子檔案管理工作的價(jià)值作用得到充分有效的體現(xiàn)，進(jìn)一步為醫(yī)院電子檔案管理工作效率及質(zhì)量的提升奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。