宋建軍

漣水縣紅窯中心衛(wèi)生院 江蘇 漣水

一、引言

我國確定DRGs支付方式后，醫(yī)保支付的方式由過去“按項目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N付費(fèi)”，醫(yī)保支付機(jī)制更為科學(xué)合理。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)遵循DRGs相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)院預(yù)付相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)院在提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)前就可以明確本次醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)療資源的最大消耗額。為實現(xiàn)盈余，醫(yī)院必須遵循DRGs相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，控制耗費(fèi)水平。醫(yī)院必須對成本進(jìn)行壓縮控制，提高資金使用效率，以獲取最大效益，這樣醫(yī)院才能實現(xiàn)跨越式發(fā)展。醫(yī)院在開展成本管控的實踐過程中，普遍重視核算工作，較為忽視成本控制工作。對醫(yī)院而言，臨床科室是消耗成本的主要部門。對此，醫(yī)院必須加強(qiáng)對臨床科室的成本管控，以實現(xiàn)成本控制的預(yù)期目標(biāo)。

二、醫(yī)院臨床科室成本控制管理存在的問題

1.缺乏完善的成本控制制度

醫(yī)院臨床科室缺乏系統(tǒng)完善的成本控制制度，臨床科室人員主要是醫(yī)務(wù)人員，缺乏成本管控的專業(yè)知識，對成本控制缺乏應(yīng)有的重視，因而臨床科室的成本控制方式普遍較為粗放，導(dǎo)致醫(yī)院在采購設(shè)備、使用藥品和各類醫(yī)療耗材時產(chǎn)生大量浪費(fèi)。臨床科室未能有效規(guī)范醫(yī)院采購工作，以及藥品、醫(yī)療耗材領(lǐng)用環(huán)節(jié)，無法有效減少醫(yī)療資源的濫用和浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.缺乏明確的成本控制組織

在人們的印象中，主要由財務(wù)人員負(fù)責(zé)成本管理相關(guān)工作。然而，部分醫(yī)院財務(wù)人員在開展成本管理的實踐過程中，僅對成本核算進(jìn)行負(fù)責(zé)，未能開展有效的成本控制工作。而臨床科室也沒有落實成本控制各項工作，無法督促全員參與，各部門的協(xié)作配合還不夠。醫(yī)院缺乏明確的成本控制組織，未能制定系統(tǒng)完善的制度，構(gòu)建規(guī)范的考評機(jī)制，難以發(fā)揮約束、激勵作用，未能取得良好的成本控制成效。

3.缺乏專業(yè)預(yù)算和準(zhǔn)確的成本控制目標(biāo)

臨床科室缺乏專業(yè)的預(yù)算人員，對編制的預(yù)算項目缺乏科學(xué)論證。例如，對使用高值耗材、購置維修設(shè)備等支出，缺乏充分論證和詳盡調(diào)研，在制定預(yù)算時未實施可行性分析，導(dǎo)致預(yù)算缺乏依據(jù)，造成重復(fù)購置或盲目購置設(shè)備等問題，并導(dǎo)致設(shè)備閑置、耗材濫用等不良現(xiàn)象。臨床科室成本控制缺乏明確目標(biāo)，造成成本控制工作難以落實。

4.成本管控方法落后

醫(yī)院臨床科室成本管控涉及較為廣泛的范疇，包括人力成本管控、材料成本管控、藥品成本管控、固定資產(chǎn)成本管控等內(nèi)容。臨床科室有效控制各類成本，才能取得良好的成本管控效果。然而，在實際工作過程中，臨床科室將保障醫(yī)療質(zhì)量作為工作重點，忽視成本管控工作，沿用的成本管控方法較為落后，導(dǎo)致成本管控效果不理想。

5.科室內(nèi)部成本管理混亂

醫(yī)院科室在實施成本控制的實踐過程中，受多種因素影響，成本管理存在諸多不足，難以有效把握成本控制細(xì)節(jié)，特別是庫存管理混亂。部分醫(yī)院科室物品存放混亂，難以精確統(tǒng)計物品庫存的實際數(shù)量。上述問題導(dǎo)致科室在采購物資的過程中，難以準(zhǔn)確確定采購數(shù)量，經(jīng)常重復(fù)采購庫存已有物資，導(dǎo)致采購成本增加。物品庫存缺乏妥善管理，擺放混亂，增加了對庫存物品的整理難度，甚至需要擴(kuò)建倉庫才能滿足庫存需求，導(dǎo)致科室增加建設(shè)成本。

三、醫(yī)院臨床科室成本控制管理問題的對策

1.建立健全成本控制制度

臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實際，建立健全成本控制相關(guān)制度，應(yīng)梳理成本控制涉及的關(guān)鍵流程，落實不相容崗位相分離制度，明確授權(quán)審批權(quán)限。臨床科室要分析高耗值管理是否存在漏洞，若存在漏洞應(yīng)及時進(jìn)行完善。臨床科室要對醫(yī)療耗材進(jìn)行規(guī)范申領(lǐng)和妥善保管。應(yīng)對臨床科室工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施科學(xué)分析和準(zhǔn)確評估，對各部門和崗位職責(zé)進(jìn)行明確，構(gòu)建具有針對性和有效性的成本管控制度，從源頭上堵塞漏洞，避免資源流失。

臨床科室應(yīng)明確成本管控的根本目的、主要原則和具體方法；負(fù)責(zé)開展成本管控各項工作的組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)明確自身職能和各項業(yè)務(wù)范圍；成本管控人員應(yīng)明確工作范圍；應(yīng)科學(xué)制定成本管控的具體目標(biāo)，并規(guī)范流程；應(yīng)對成本控制實施情況進(jìn)行考核，并配套設(shè)置獎懲措施；應(yīng)對執(zhí)行成本控制的實際情況進(jìn)行通報，并明確規(guī)定應(yīng)該通報的內(nèi)容；針對特殊事項，應(yīng)制定相應(yīng)的成本申報流程，明確審批部門的職責(zé)權(quán)限和回避范圍。

2.構(gòu)建成本控制責(zé)任中心

醫(yī)院必須開源節(jié)流，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)績效管理，準(zhǔn)確統(tǒng)計工作量，不斷提升各科室部門的工作效率。醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建成本控制責(zé)任中心，對各項權(quán)利和責(zé)任進(jìn)行明確，科學(xué)合理地制定成本標(biāo)準(zhǔn)；對成本責(zé)任進(jìn)行細(xì)化，將成本控制責(zé)任落實到具體人員身上；對各科室劃分收支責(zé)任，并落實到具體負(fù)責(zé)人員。

成本控制責(zé)任中心應(yīng)做好如下工作：對成本管控制度進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建；安排?？平?jīng)營助理，并指導(dǎo)其開展成本管控工作；對臨床科室執(zhí)行成本控制的實際情況實施動態(tài)跟蹤、有效監(jiān)控，并定期進(jìn)行匯總和科學(xué)分析，對成本管控工作不到位的臨床科室進(jìn)行警告，并采取有效的糾正措施；對成本管控存在的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。

3.構(gòu)建?？平?jīng)營助理團(tuán)隊

醫(yī)院轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式后，業(yè)務(wù)量日漸增加，醫(yī)院必須提升經(jīng)營管理效率，才能實現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展。醫(yī)院要加強(qiáng)經(jīng)營管理，必須做好財務(wù)工作，醫(yī)務(wù)人員本身的醫(yī)療工作已極為繁重，沒有充足的時間精力去處理財務(wù)工作，而且不具備專業(yè)的財務(wù)知識。對此，醫(yī)院可以構(gòu)建?？平?jīng)營管理團(tuán)隊，該團(tuán)隊由專業(yè)的財務(wù)人員構(gòu)成，每個財務(wù)人員負(fù)責(zé)對某個臨床科室進(jìn)行管理，對臨床科室涉及的財務(wù)工作進(jìn)行處理，實現(xiàn)對臨床科室的專業(yè)化管理。

專科經(jīng)管助理應(yīng)做好如下工作：遵循成本控制責(zé)任中心提出的各項要求，結(jié)合臨床科室的具體工作計劃，科學(xué)制定成本控制工作目標(biāo)，并分解細(xì)化控制方案，對具體工作進(jìn)行落實；對成本管控各項工作的實際情況加強(qiáng)監(jiān)督控制，定期統(tǒng)計工作目標(biāo)的實際完成情況，對存在問題的項目要深入分析并準(zhǔn)確查找原因，與有關(guān)部門加強(qiáng)溝通，向科室負(fù)責(zé)人通報，對存在的偏差進(jìn)行及時糾正；對臨床科室購置設(shè)備和維護(hù)設(shè)備的申請，以及新增醫(yī)務(wù)人員的申請，開展可行性分析，并提供準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)支持；協(xié)助臨床科室申請領(lǐng)用醫(yī)用耗材并進(jìn)行監(jiān)管；對臨床科室定期進(jìn)行經(jīng)營分析，并形成分析報告。

4.采用先進(jìn)的成本管控方法

醫(yī)院臨床科室應(yīng)在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，采取先進(jìn)的成本管控方法，增強(qiáng)成本管控效果。醫(yī)院臨床科室可加強(qiáng)對SFA計量模型的應(yīng)用。SFA即隨機(jī)前沿方法，是利用隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)進(jìn)行效率估計的方法。SFA計量模型可用公示表達(dá)為：yi=Xi+（vi ui）。在公式中，yi表示第i決策單元的產(chǎn)出；Xi表示第i決策單元的I×1 階投入數(shù)量向量表示未知參數(shù)變量；vi表示隨機(jī)變量；ui表示非負(fù)隨機(jī)變量。臨床科室可通過SFA計量模型對產(chǎn)出函數(shù)和成本函數(shù)進(jìn)行分析，以此為切入點，高效控制成本，并促進(jìn)成本控制不同環(huán)節(jié)實現(xiàn)緊密對接。

（1）對人力成本進(jìn)行管控?？苫诠ぷ髁恐贫ㄈ娴目冃Э己讼嚓P(guān)制度，對各崗位醫(yī)護(hù)人員的工作情況進(jìn)行全面分析，科學(xué)評估貢獻(xiàn)價值，將工作投入成本、風(fēng)險性和工作強(qiáng)度作為依據(jù)，實施科學(xué)的績效考核。對臨床科室新增人員帶來的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)評估，將相應(yīng)的預(yù)算收支作為依據(jù)，對新增人員產(chǎn)生的人均利潤進(jìn)行計算，構(gòu)建判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)同期比較結(jié)果決定是否新增?？赏ㄟ^勞務(wù)公司，對水電、后勤、收費(fèi)等技術(shù)含量相對較低的崗位人員進(jìn)行招聘。另外，對排班時間進(jìn)行合理安排，綜合考慮工作高峰期和一般時段，給工作人員合理安排休假時間，實現(xiàn)對加班費(fèi)支出的有效控制。

（2）對材料成本進(jìn)行管控。對不易統(tǒng)計使用數(shù)量的材料，諸如縫合線、手術(shù)線等實施標(biāo)準(zhǔn)用量管制；對計量但不計價的材料，諸如CT試管、檢驗試劑等材料用量進(jìn)行精準(zhǔn)計算，對使用標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)進(jìn)行設(shè)定，據(jù)此管控此類材料成本；對辦公耗材、低值易耗品等，通過支出預(yù)算比例進(jìn)行管控。對高值耗材，借助信息系統(tǒng)加強(qiáng)出入庫管理。對所有高值耗材進(jìn)行編號，并將其錄入系統(tǒng)，明確高值材料的具體使用信息。病人出院清單能對耗材編號進(jìn)行反映，由病案室審核病歷，對高值耗材加以控制，避免濫用。當(dāng)前，消耗的衛(wèi)生材料是臨床科室成本控制的主要對象，臨床科室應(yīng)建立健全衛(wèi)生材料管理制度，對衛(wèi)生材料采購加強(qiáng)監(jiān)督。臨床科室應(yīng)完善衛(wèi)生材料的領(lǐng)用手續(xù)，針對性地對衛(wèi)生材料加強(qiáng)管理，避免浪費(fèi)衛(wèi)生材料。臨床科室應(yīng)通過競價采購的方式，大批量采購質(zhì)優(yōu)價廉的衛(wèi)生材料。對衛(wèi)生材料的使用，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管領(lǐng)用數(shù)量和實際使用數(shù)量，重點加強(qiáng)對放射科高值膠片、檢查科試劑、手術(shù)科高值衛(wèi)生材料的成本控制。

（3）對維修成本進(jìn)行管控。針對專用設(shè)備建立使用檔案，詳細(xì)記錄設(shè)備剩余使用壽命、維保時限及使用效率；對設(shè)備定期開展經(jīng)營效益分析，修復(fù)價值過低的設(shè)備應(yīng)該及時報廢。當(dāng)設(shè)備需要耗費(fèi)過高的維修成本時，或者設(shè)備產(chǎn)值低于設(shè)備殘值時，則沒有維修的必要。

5.加強(qiáng)對5S 管理模式的應(yīng)用

醫(yī)院科室要契合自身實際，加強(qiáng)對5S管理模式的應(yīng)用。5S管理模式是指整頓、整理、清潔、清掃、素養(yǎng)。醫(yī)院科室對5S管理模式進(jìn)行應(yīng)用，應(yīng)從設(shè)備、人員、時間、場所等方面著手，減少浪費(fèi)，降低科室成本。對5S管理模式進(jìn)行應(yīng)用，主要包括三個階段的工作。

（1）準(zhǔn)備階段。醫(yī)院科室應(yīng)構(gòu)建項目管理團(tuán)隊，由科室主任擔(dān)任團(tuán)隊組長，并對具體環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行推選，制定科學(xué)的5S管理計劃，并遵循相關(guān)指導(dǎo)，落實相關(guān)管理措施?？剖页蓡T要對5S 管理資料進(jìn)行共享并開展學(xué)習(xí)交流，增強(qiáng)5S管理能力。另外，要科學(xué)制定5S管理的具體目標(biāo)，并構(gòu)建切實可行的計劃，組織動員科室成員加強(qiáng)成本控制，節(jié)約使用醫(yī)療物品，避免浪費(fèi)，同時也避免產(chǎn)生庫存積壓。

（2）計劃階段。醫(yī)院科室要科學(xué)制定5S管理細(xì)則，并構(gòu)建配套的執(zhí)行考核制度和獎懲機(jī)制，將各個科室實際工作情況作為依據(jù)，定期實施考評；將5S管理理念落實到各項工作中，有效加強(qiáng)對科室物資的管理，有效減少庫存，杜絕浪費(fèi)。醫(yī)院科室加強(qiáng)成本控制，在對5S管理措施進(jìn)行落實的過程中，根據(jù)實際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（3）實施階段。醫(yī)院科室要遵循5S管理的具體要求，對科室物品進(jìn)行科學(xué)分類，并對位置、數(shù)量進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)注，統(tǒng)計好相關(guān)信息。在整理物品的過程中，要及時處理不必要的物品，或者與其他科室進(jìn)行物品調(diào)劑，提升物品使用效率，杜絕浪費(fèi)。要對科室相關(guān)工作進(jìn)行追蹤，公布檢查結(jié)果，出具相應(yīng)的書面報告?？剖乙獙︶t(yī)用耗材實施規(guī)劃管理，對耗材領(lǐng)用存在的問題進(jìn)行全面剖析，構(gòu)建成熟完善的耗材管理機(jī)制。定期開展專題會和科室晨會，緊緊圍繞降低成本的工作目標(biāo)，厲行節(jié)約，推行零庫存管理，嚴(yán)格執(zhí)行庫存管理計劃。

總之，醫(yī)院科室要通過應(yīng)用5S管理模式，優(yōu)化科室整體工作環(huán)境，實現(xiàn)對科室物品的高效有序管理，明確標(biāo)識科室物品數(shù)量，有效利用科室空間，避免擴(kuò)建倉庫，實現(xiàn)有效的成本控制。醫(yī)院科室應(yīng)用5S管理，構(gòu)建電子二級庫房，按照庫存計劃，定期領(lǐng)用或補(bǔ)充醫(yī)療用品和耗材，有效改善庫存狀況，防止耗材積壓，確保在物品的使用有效期內(nèi)及時使用庫存物品，增強(qiáng)耗材使用的安全性，避免耗材過期失效，降低耗材成本，促進(jìn)耗材使用率實現(xiàn)大幅度提升，發(fā)揮庫存耗材的效益。另外，通過5S管理推進(jìn)各個科室的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)人力資源充分發(fā)揮效能，降低人力成本，實現(xiàn)對科室整體成本的有效控制。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院臨床科室成本控制管理存在的問題，主要體現(xiàn)在缺乏完善的成本控制制度，缺乏明確的成本控制組織，缺乏專業(yè)預(yù)算和明確的成本控制目標(biāo)，成本管控方法落后等方面。對此，醫(yī)院要通過建立健全成本控制制度，構(gòu)建成本控制責(zé)任中心，構(gòu)建專科經(jīng)營助理團(tuán)隊，采用先進(jìn)的成本管控方法等措施，加強(qiáng)對臨床科室的成本管控。