吳雪松，鄧 玉，翁夢(mèng)涵，劉曉艷，滕曉東

腎細(xì)胞癌約占成人惡性腫瘤的3%，位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第3位，發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。我國腎細(xì)胞癌的發(fā)病率僅次于膀胱癌，位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第2位[2]，其中透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)占70%～90%[3]。近年來腎細(xì)胞癌的WHO/ISUP分級(jí)系統(tǒng)得到公認(rèn)，根據(jù)核仁突出程度將腎細(xì)胞癌分為1～3級(jí)，其中若細(xì)胞存在明顯多形性、出現(xiàn)腫瘤巨細(xì)胞或發(fā)生肉瘤樣/橫紋肌樣分化則歸為4級(jí)。目前國內(nèi)對(duì)WHO/ISUP分級(jí)的臨床應(yīng)用價(jià)值研究較少，本文回顧性分析798例CCRCC的臨床病理資料，探討WHO/ISUP分級(jí)與CCRCC臨床病理學(xué)特征及預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2007年8月～2014年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科行腎臟全切術(shù)且經(jīng)術(shù)后病理確診的798例CCRCC，納入分析的患者均有完整的臨床及隨訪資料，包括患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、有無脈管癌栓、腎被膜累犯情況、有無腫瘤壞死、組織學(xué)分級(jí)、病理分期(pTNM)及患者生存狀態(tài)與生存時(shí)間。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)腎細(xì)胞癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)閱切片，若評(píng)級(jí)不一致，則由第三位醫(yī)師閱片。評(píng)估納入病例的WHO/ISUP分級(jí)及腫瘤壞死情況。WHO/ISUP分級(jí)：1級(jí)為400倍顯微鏡下見核仁缺失或不明顯；2級(jí)為400倍鏡下可見清晰的嗜酸性核仁，但在100倍鏡下核仁不明顯；3級(jí)為100倍鏡下可見清晰的嗜酸性核仁；4級(jí)為細(xì)胞存在明顯多形性、出現(xiàn)腫瘤巨細(xì)胞或發(fā)生肉瘤樣/橫紋肌樣分化。

腎細(xì)胞癌腫瘤壞死評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)，將壞死范圍>10%定義為存在腫瘤壞死。腎細(xì)胞癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)：參考AJCC第8版TNM分期將腎細(xì)胞癌分為Ⅰ～Ⅳ期。pTNM分期包括腫瘤大小，有無腎靜脈或下腔靜脈受累，是否侵犯腎盂、腎竇或腎周脂肪，有無腎盂及腎周軟組織浸潤，有無侵犯腎上腺，是否突破Gerota筋膜(T分期)，有無局部淋巴結(jié)受累或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(N和M分期)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征798例CCRCC中，男性518例(64.9%)，女性280例(35.1%)。平均(57.4±11.1)(25～85)歲，其中≤60歲484例(60.7%)，>60歲314例(39.3%)。腫瘤位于左側(cè)腎407例(51.0%)，右側(cè)腎391例(49.0%)。腫瘤最大徑1.3～25.0 cm，平均(5.1±2.2) cm，其中≤7.0 cm者692例(86.7%)，>7.0 cm者106例(13.3%)。出現(xiàn)脈管癌栓者42例(5.3%)。緊貼/累犯腎被膜者303例(38.0%)。腫瘤發(fā)生壞死者89例(11.2%)。病理分期：Ⅰ+Ⅱ期749例(93.9%)，Ⅲ+Ⅳ期49例(6.1%)。WHO/ISUP分級(jí)：1級(jí)120例(15.0%)，2級(jí)495例(62.0%)，3級(jí)158例(19.8%)，4級(jí)25例(3.2%)。

截至2021年10月1日，798例CCRCC患者中544例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～167個(gè)月，平均(102.6±28.7)個(gè)月。其中67例患者死亡，死亡患者的術(shù)后平均存活時(shí)間為61.6個(gè)月；477例患者存活，平均隨訪時(shí)間108.3個(gè)月。術(shù)后5年總生存率為93.4%，10年總生存率為86.7%。WHO/ISUP 1～4級(jí)患者術(shù)后5年總生存率分別為98.3%、97.4%、91.1%、72%，10年總生存率分別為96%、93.4%、83.9%、68%。

2.2 WHO/ISUP分級(jí)與CCRCC 臨床病理特征的關(guān)系WHO/ISUP分級(jí)越高的患者年齡越大(P=0.012)、腫瘤最大徑更長(zhǎng)(P<0.000 1)、更易出現(xiàn)脈管癌栓(P<0.000 1)并緊貼/累犯腎被膜(P=0.003)、腫瘤更易發(fā)生壞死(P<0.000 1)且病理分期更高(P<0.000 1，表1)。WHO/ISUP分級(jí)與患者性別及腫瘤部位無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表1 WHO/ISUP分級(jí)與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌臨床病理特征的關(guān)系

2.3 CCRCC患者預(yù)后的單因素及多因素分析單因素分析結(jié)果顯示，年齡>60歲(P<0.000 1)、腫瘤最大徑>7.0 cm(P<0.001)、有脈管癌栓(P=0.002)、鏡下可見緊貼/累犯腎被膜(P=0.013)、出現(xiàn)腫瘤壞死(P<0.000 1)、WHO/ISUP分級(jí)高(P<0.000 1)、病理分期高(P<0.001)的CCRCC患者預(yù)后不良(圖1)，而性別及腫瘤部位與預(yù)后無明顯相關(guān)性(P>0.05)。將單因素生存分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示患者年齡、腫瘤最大徑及WHO/ISUP分級(jí)是CCRCC患者的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05，表2)。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線分析透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌預(yù)后相關(guān)因素：A～I(xiàn).患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、脈管癌栓、緊貼或侵犯腎被膜、壞死、WHO/ISUP分級(jí)、pTNM分期與預(yù)后的關(guān)系

表2 透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的Cox多因素生存分析

3 討論

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，分為多種組織學(xué)類型，最常見的是CCRCC[3]。2012年之前，國際上最為廣泛接受的腎細(xì)胞癌病理分級(jí)是Fuhrman等[4]于1982年提出的，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤細(xì)胞核大小、核仁是否明顯及核形是否規(guī)則將腎細(xì)胞癌分為1～4級(jí)。Fuhrman分級(jí)較復(fù)雜，需要同時(shí)評(píng)估三個(gè)指標(biāo)且未說明當(dāng)三者不一致時(shí)應(yīng)如何分級(jí)。國際泌尿外科病理學(xué)會(huì)(ISUP)于2013年提出一種改良版分級(jí)方法[5]，根據(jù)核仁突出程度以確定1～3級(jí)，具有高度非典型的多形性細(xì)胞或出現(xiàn)肉瘤樣/橫紋肌樣分化定義為4級(jí)，不必測(cè)量細(xì)胞核大小且不關(guān)注核形是否規(guī)則，該分級(jí)于2016年被WHO推薦用于常規(guī)診斷[6]，即WHO/ISUP分級(jí)。在診斷工作中，新的WHO/ISUP分級(jí)盡管與Fuhrman分級(jí)相似，但更易于應(yīng)用，具有更高的可重復(fù)性和臨床意義[7]。然而，由于WHO/ISUP分級(jí)應(yīng)用時(shí)間短，目前關(guān)于WHO/ISUP分級(jí)的臨床應(yīng)用價(jià)值研究較少。本文通過對(duì)798例有較完整臨床病理資料及隨訪信息的CCRCC患者進(jìn)行深入探究，旨在分析WHO/ISUP分級(jí)與臨床病理特征的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的影響，進(jìn)而為指導(dǎo)患者預(yù)后提供有價(jià)值的信息。

國外文獻(xiàn)[8]報(bào)道681例CCRCC患者就診年齡范圍28～92歲，平均62.0歲，男性多于女性，性別比2.1 ∶1，腫瘤最大徑平均5.0(1.1～17.5) cm，WHO/ISUP 1～4級(jí)占比分別為9.3%、50.3%、24.1%、16.3%。另有研究[9]報(bào)道了3 017例CCRCC中WHO/ISUP 1～4級(jí)占比分別為9%、42%、40%、9%。國內(nèi)張進(jìn)等[10]報(bào)道1 544例腎細(xì)胞癌患者，男女比為2.1 ∶1，腫瘤最大徑5.4 cm；國內(nèi)眭怡群等[11]報(bào)道217例CCRCC患者，年齡21～88歲，中位年齡60歲，男女比2.2 ∶1。本組798例CCRCC患者年齡范圍25～85歲，中位年齡57.0歲，男女比1.9 ∶1，腫瘤最大徑平均5.1 cm，范圍1.3～25.0 cm，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本組病例WHO/ISUP 1～4級(jí)占比分別為15%、62%、19.8%及3.1%，與國外研究結(jié)果相比，本組病例中WHO/ISUP 3、4級(jí)占比較少，原因可能是病理標(biāo)本取材不充分或診斷過于保守。

國外大宗數(shù)據(jù)分析了1970年～2006年就診于梅奧診所的3 017例CCRCC患者的預(yù)后信息，其中1 083例死于腎細(xì)胞癌，術(shù)后平均生存時(shí)間為3.9年，術(shù)后5年及10年癌癥特異性存活率分別為72%及63%[9]。近年來多項(xiàng)國內(nèi)研究[10,12]表明，CCRCC患者5年生存率>85%，20～40歲患者5年總生存率高達(dá)96%[13]。本組獲得隨訪信息的CCRCC患者合計(jì)544例，隨訪期內(nèi)死亡67例，術(shù)后平均生存時(shí)間為61.6個(gè)月，術(shù)后5年總生存率為93.4%，其中60歲以下患者5年生存率達(dá)97.3%。近年國內(nèi)CCRCC患者的生存時(shí)間有所延長(zhǎng)且生存率提高，中青年患者總體預(yù)后更好，原因可能是體檢普及、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及腎細(xì)胞癌診療水平的提高。

早在1971年，Skinner等[14]發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌壞死灶周邊的細(xì)胞表現(xiàn)出極端的多形性。Delahunt等[9]發(fā)現(xiàn)將腫瘤壞死納入WHO/ISUP分級(jí)系統(tǒng)可進(jìn)一步完善腫瘤分級(jí)的預(yù)后意義。隨后多項(xiàng)研究[15-17]發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死是CCRCC患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，將壞死納入WHO/ISUP分級(jí)可提供更佳的生存預(yù)測(cè)結(jié)果。ISUP[5]建議在病理報(bào)告中描述壞死比例，以提醒臨床醫(yī)師警惕潛在的侵襲性強(qiáng)的腫瘤，但如何準(zhǔn)確評(píng)估目前尚無共識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)[17]，腫瘤壞死>10%與患者生存相關(guān)，而≤10%的壞死則不然，量化腫瘤壞死可提高對(duì)CCRCC生存的預(yù)測(cè)價(jià)值。本組在進(jìn)行病理切片評(píng)估時(shí)，將壞死>10%定義為存在腫瘤壞死，但未進(jìn)一步量化具體比例。

研究發(fā)現(xiàn)[5,18]，除了組織學(xué)分級(jí)及腫瘤壞死，腫瘤大小、TNM分期、血管侵犯也是影響腎細(xì)胞癌患者生存的重要因素。Renshaw等[17]對(duì)446例CCRCC患者進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、腫瘤大小及腫瘤壞死與生存相關(guān)(P均<0.001)，多因素分析顯示，年齡(P=0.004)、壞死>10%(P<0.04)為獨(dú)立預(yù)后因素。張進(jìn)等[10]隨訪1 442例腎細(xì)胞癌患者并進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥55歲、病理分級(jí)、腫瘤大小、TNM分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而性別、腫瘤部位、手術(shù)方式非獨(dú)立預(yù)后因素。唐雙陽等[19]發(fā)現(xiàn)組織學(xué)類型、病理分期、腫瘤有無壞死以及有無靜脈癌栓是腎細(xì)胞癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)本組資料進(jìn)行單因素生存分析顯示，患者高齡、腫瘤體積大、存在脈管癌栓、鏡下可見緊貼/累犯腎被膜、發(fā)生腫瘤壞死、較高的WHO/ISUP分級(jí)及病理分期與患者不良預(yù)后有關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡>60歲、腫瘤最大徑>7.0 cm及較高的WHO/ISUP分級(jí)是CCRCC患者的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素。不同研究報(bào)道的影響腎細(xì)胞癌預(yù)后因素稍有差異，可能原因是納入分析的樣本量、臨床病理因素、腎細(xì)胞癌組織學(xué)類型、病理分級(jí)及腫瘤分期的構(gòu)成比等參數(shù)有差異。

綜上所述，WHO/ISUP分級(jí)與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，準(zhǔn)確測(cè)量CCRCC腫瘤大小、精確評(píng)估WHO/ISUP分級(jí)對(duì)預(yù)測(cè)患者生存有指導(dǎo)價(jià)值。建議充分取材并在病理報(bào)告中評(píng)估CCRCC壞死比例，將壞死納入CCRCC分級(jí)系統(tǒng)是否能夠更有效地指導(dǎo)患者預(yù)后，仍有待深入探討。