張亞麗，陳廣軍，夏慶欣

患者女性，49歲。因間斷性咳嗽、咳痰、胸悶伴痰中帶血半個月余于2021年7月15日入住我院。半個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，伴氣喘，無咯血、胸痛等癥狀。既往史：5年前因“左側(cè)鼻竇癌”在外院行手術(shù)治療，術(shù)后放療26次，原始病理資料未獲取。實驗室檢查：(1)肺癌腫瘤標志物：NSE 17.25 ng/mL(正常值0～16.3 ng/mL)，其他腫瘤標志物正常。(2)肝功能檢查：堿性磷酸酶 113 U/L(35～100 U/L)。(3)血管內(nèi)皮生長因子：270.3 pg/mL(6.25～142.25 pg/mL)。胸部及鼻咽部增強CT(圖1)示：右側(cè)肺門及右側(cè)肺上葉后段巨大腫塊，考慮肺癌；兩側(cè)上頜竇及右側(cè)蝶竇炎癥。頭顱MRI示：雙側(cè)額葉結(jié)節(jié)樣異常信號，轉(zhuǎn)移可能?；颊哂?021年7月20日行右肺占位經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)，術(shù)后送檢右主支氣管刷片細胞學檢查及組織病理檢查。

圖1 胸部增強CT橫斷面：右側(cè)肺門及右側(cè)肺上葉后段巨大腫塊，侵犯鄰近縱隔、右側(cè)支氣管

病理檢查鏡檢：腫瘤細胞彌漫散在分布或小灶聚集分布，背景可見炎細胞及核碎片，細胞核明顯增大，呈圓形、卵圓形，核染色質(zhì)增粗，團塊狀，核膜不規(guī)則，核仁不明顯(圖2A)，可見胞質(zhì)分化特征，區(qū)域胞質(zhì)豐富透亮黏液樣。腫瘤細胞實性片狀分布，間質(zhì)內(nèi)可見血管及纖細不完整纖維組織，腫瘤細胞異型性明顯，大部分區(qū)域腫瘤細胞胞質(zhì)豐富、透亮，部分區(qū)域胞質(zhì)略嗜伊紅，可見核仁(圖2B)。免疫表型：SMARCB1(INI-1)缺失(圖3A)，p40及p63均散在陽性，CK、EMA(圖3B)和p53均陽性，SMARCA4(BRG1)、ARID1A均未缺失，TTF-1、NapsinA、CK7、CK5/6、Syn、CgA、CD56、S-100、vimentin(圖3C)、CD45、Myogenin、CD99和desmin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約40%(圖3D)。EBER原位雜交檢測為陰性。

圖2 A.細胞學：腫瘤細胞彌漫散在分布或小灶聚集分布，細胞核明顯增大，呈圓形、卵圓形，核染色質(zhì)增粗團塊狀，核膜不規(guī)則，可見胞質(zhì)分化特征，區(qū)域胞質(zhì)豐富透亮黏液樣；B.組織學：大部分區(qū)域腫瘤細胞胞質(zhì)豐富、透亮，部分區(qū)域胞質(zhì)略嗜伊紅，細胞邊界清，可見核仁 圖3 A.SMARCB1(INI-1)陰性為腫瘤細胞，陽性為間質(zhì)細胞及淋巴細胞，EnVision法；B.腫瘤細胞EMA彌漫強陽性，EnVision法；C.腫瘤細胞vimentin陰性，EnVision法；D.Ki-67增殖指數(shù)約40%，EnVision法

病理診斷：肺SMARCB1(INI-1)缺失型癌，結(jié)合臨床病史考慮為轉(zhuǎn)移性。

討論SMARCB1(INI-1)屬于抑癌基因，位于22q11.2染色體，一般表達于正常組織的細胞核[1]。最早研究發(fā)現(xiàn)具有橫紋肌樣特征的惡性腫瘤，大多數(shù)伴有SMARCB1(INI-1)缺失[2]。SMARCB1(INI-1)缺失的鼻腔鼻竇癌[SMARCB1(INI-1)-deficient sinonasal basaloid carcinoma, SDSC]是一種罕見的鼻腔鼻竇未分化癌亞型，其占鼻腔鼻竇癌的2.7%～7%[1]。有關(guān)SDSC的研究較少。自2014年Agaimy等[1]及Bishop等[3]首先提出了SDSC的概念，進而擴大了SMARCB1缺失相關(guān)腫瘤的范圍。文獻報道[4]SDSC鏡下主要表現(xiàn)為基底細胞樣和橫紋肌樣/漿細胞樣特征。除外以上經(jīng)典的形態(tài)學特征外，也有研究報道指出了透明細胞形態(tài)為主的SDSC[5]。其他罕見的形態(tài)學特征還包括肉瘤樣形態(tài)[6]。

對于肺轉(zhuǎn)移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌的診斷，首先需結(jié)合臨床病史，其次需和肺原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性的其他類型惡性腫瘤相鑒別。(1)低分化癌：如非角化性鱗狀細胞癌中p63、p40彌漫陽性，而兩者在SMARCB1(INI-1)缺失型癌中一般局灶陽性。(2)非上皮來源的腫瘤：細胞角蛋白絕大部分陰性，vimentin陽性，如橫紋肌肉瘤可見MyoD1及Myogenin等陽性。(3)其他INI-1缺失的腫瘤均可以結(jié)合患者臨床病史、發(fā)病部位、免疫表型等進行鑒別。

目前國內(nèi)報道的16例SDSC提示肺轉(zhuǎn)移較為常見[7]。但有關(guān)肺轉(zhuǎn)移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌臨床病理特征的研究尚未見報道。Alimova等[8]的研究結(jié)果也間接提示未來針對SMARCB1缺陷型腫瘤靶向治療的可能性。本例為鼻竇癌合并肺轉(zhuǎn)移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌，通過對其鏡下細胞形態(tài)學和組織病理特征進行復(fù)習發(fā)現(xiàn)，該例肺轉(zhuǎn)移灶的細胞病理和組織病理鏡下腫瘤細胞均以透明細胞形態(tài)為主要特征。本例報道旨在提高對鼻竇癌合并肺轉(zhuǎn)移性SMARCB1(INI-1)缺失型癌臨床病理特征的認識，當鏡下未發(fā)現(xiàn)典型的橫紋肌樣/基底樣細胞區(qū)域而以透明細胞形態(tài)為主時，需提高對該病的警惕性，結(jié)合患者的臨床病史和免疫組化染色，尤其是要加做SMARCB1(INI-1)免疫標記，進而避免誤診或漏診。

本例患者術(shù)后隨訪6個月，行卡鉑+多西他賽化療2個療程，同時腦轉(zhuǎn)移灶及右側(cè)肺門行放療。治療期間復(fù)查胸部CT提示右側(cè)肺門及右側(cè)上葉后段腫塊較前范圍縮小。目前患者一般情況尚可。