孫華朋 李曉云 王宏博 廖曉鋒

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療[1]。但在細(xì)直徑膽總管(直徑≤0.8 cm)結(jié)石治療方式的選擇上存在爭(zhēng)議，目前多采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，該方案依賴X線監(jiān)視，同時(shí)存在一定失敗率,易誘發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)[2]。腹腔鏡超聲(LUS)可實(shí)時(shí)顯示肝內(nèi)外膽道情況。我們對(duì)34例膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石病人行腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管順行導(dǎo)絲插管聯(lián)合十二指腸鏡、術(shù)中超聲一期治療，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2020年8月收治膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石病人108例，男54例，女54例；年齡24～89歲，平均年齡55歲。86例有黃疸及肝功能異常。研究組34例，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管順行乳頭插管法，對(duì)照組74例，采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。兩組病人術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查明確膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石1～3枚，直徑≤ 0.8 cm；(2)膽總管直徑<0.8 cm，無膽道狹窄；(3)年齡≥18歲且≤85歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無膽道梗阻急性胰腺炎發(fā)作期；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受內(nèi)鏡和腹腔鏡手術(shù)；內(nèi)鏡無法達(dá)到主乳頭，無法成功插管；妊娠或者哺乳期婦女；精神疾病。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批，病人及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：對(duì)照組：常規(guī)ERCP操作，取盡膽總管結(jié)石，排除膽道梗阻，放置鼻膽管。24～48小時(shí)行LC。研究組：(1)采用三孔法，臍下1.0 cm作為觀察孔，劍突下0.5 cm操作孔，右側(cè)腹直肌外側(cè)近臍平面1.2 cm為腹腔鏡超聲操作孔；(2)探查腹腔，術(shù)中超聲檢查膽道情況；(3)保留膽囊管，常規(guī)切除膽囊；(4)于空腸起始部阻斷夾阻斷，避免術(shù)中腸道充氣；(5)縱行切開膽囊管，經(jīng)膽囊管插入4～6 F尿管至膽總管，導(dǎo)絲經(jīng)尿管順行插管至十二指腸乳頭；(6)十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡至十二指腸乳頭部，取石網(wǎng)籃套住導(dǎo)絲，經(jīng)鏡操作孔逆行拉出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入切開刀，乳頭小切開，6～10 mm球囊擴(kuò)張；(7)在超聲監(jiān)視下逆行網(wǎng)籃或者球囊取石；(8)取石完畢后，置入鼻膽管，拔出導(dǎo)絲；(9)合成夾夾閉膽囊管，再次超聲檢查膽道，手術(shù)野徹底止血，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管，放氣，縫合各穿刺孔。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)情況：乳頭插管情況、手術(shù)時(shí)間；(2)術(shù)后6小時(shí)情況：術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(T-Bil)、血淀粉酶、脂肪酶；術(shù)后胰腺炎、結(jié)石殘留、十二指腸穿孔等并發(fā)癥情況。

3.隨訪：術(shù)后采用電話或門診進(jìn)行隨訪，行超聲、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查了解病人膽道結(jié)石復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間截至2020年10月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.手術(shù)情況：兩組病人均完成LC。研究組均順利經(jīng)膽囊管置入導(dǎo)絲至十二指腸乳頭。對(duì)照組中4例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭插管失敗，改為研究組方法治療成功。兩組病人均成功取石。研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(84±22)分鐘和(114±26)分鐘，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.術(shù)后情況：兩組術(shù)后6小時(shí)ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、T-Bil、結(jié)石殘留、十二指腸穿孔比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組插管時(shí)間、插管成功率、術(shù)后胰腺炎、術(shù)后血淀粉酶、脂肪酶均值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。對(duì)照組中3例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭插管失敗，改為研究組治療方案治療成功。研究組0例；對(duì)照組8例病人出現(xiàn)輕癥胰腺炎，予以保守治療后治愈，無重癥胰腺炎發(fā)生。研究組1例，對(duì)照組3例結(jié)石殘留，再次ERCP取盡。對(duì)照組有1例因憩室內(nèi)乳頭，導(dǎo)致十二指腸小穿孔，保守治療無效，于術(shù)后第5天手術(shù)治療后康復(fù)出院，無死亡病人。

術(shù)后無胰腺炎癥狀者48小時(shí)后鼻膽管造影，無結(jié)石殘留拔除鼻膽管；有胰腺炎病人在癥狀緩解后，鼻膽管造影，無結(jié)石殘留拔除鼻膽管。所有病人均順利拔除鼻膽管。兩組病人術(shù)后腹腔引流管引流液為10～60 ml/d，于術(shù)后1～3天拔除腹腔引流管。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3.隨訪情況：108例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為2～14個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為7個(gè)月。病人恢復(fù)滿意，無結(jié)石復(fù)發(fā)癥狀。

討論

目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有如下治療方式：LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)、LC+腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術(shù)(LTCBDE)、ERCP+LC、三鏡聯(lián)合治療等。上述治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。特別在膽總管直徑≤0.6 cm的膽總管結(jié)石在治療方案的選擇上仍有爭(zhēng)議[3]。該疾病目前多采用ERCP+LC，但其存在一定失敗率，易誘發(fā)PEP。

目前，LUS逐步運(yùn)用于術(shù)中膽道檢查，張?chǎng)┑萚4]研究表明，LUS結(jié)合腹腔鏡可以清楚顯示肝外膽管全段，可準(zhǔn)確定位微小病灶，確定其數(shù)目、位置、大小，有助于發(fā)現(xiàn)、確診或排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石或腫瘤。經(jīng)過實(shí)踐，我們掌握了LUS全程顯示膽道技術(shù)，并運(yùn)用于實(shí)時(shí)監(jiān)視十二指腸鏡下取石。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膽囊管順行插入導(dǎo)絲至十二指腸乳頭，由ERCP逆行插管變?yōu)轫樞胁骞埽胁±淮涡皂樞胁骞艹晒?，避免反?fù)插管或進(jìn)入胰管。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，避免了切開時(shí)偏移，使EST、取石更精確簡(jiǎn)便。該操作在LUS實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行，避免造影劑的使用及結(jié)石的遺漏。在一定程度上避免了ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)生PEP較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能原因?yàn)椋貉芯拷M采用順行插管所有病人均一次性插管成功，避免常規(guī)反復(fù)插管導(dǎo)致乳頭水腫；同時(shí)無進(jìn)入胰管風(fēng)險(xiǎn)，全程不使用造影劑，減少對(duì)胰管及胰腺腺泡的損傷，從而減少PEP的發(fā)生。研究組0例，對(duì)照組8例出現(xiàn)輕癥胰腺炎癥狀，予以對(duì)癥治療后治愈，無重癥胰腺炎發(fā)生。但本研究發(fā)現(xiàn)研究組仍有高淀粉酶血癥發(fā)生，考慮為術(shù)中高頻電刀使用，電流刺激引起十二指腸乳頭水腫及柱狀球囊擴(kuò)張對(duì)胰管機(jī)械性壓迫所致。對(duì)照組中3例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭ERCP治療失敗，改為研究組方法治療成功。

ERCP術(shù)中十二指腸腔穿孔為嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.08%～0.6%，穿孔的危險(xiǎn)因素很多，與操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。我們采用順行插管，所有病人均一次性插管成功，避免因困難插管增加操作時(shí)間及乳頭預(yù)切開，同時(shí)在導(dǎo)絲指引下行小切口柱狀球囊擴(kuò)張，避免切開方向偏離，因此減少十二指腸穿孔發(fā)生率。本研究34例均未發(fā)生穿孔，而對(duì)照組有1例因憩室內(nèi)乳頭，操作困難導(dǎo)致十二指腸小穿孔，手術(shù)治療后康復(fù)出院。

本方法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)一步治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，避免分次治療；(2)從ERCP逆行插管變?yōu)榻?jīng)膽囊管順行插管，降低了插管難度；(3)減少了ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率；(4)保留了膽總管的完整性；(5)不再依賴射線監(jiān)測(cè)，避免了病人和術(shù)者過度暴露在射線下；(6)減少住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本方法存在以下缺點(diǎn)：(1)需要較高超聲技術(shù)；(2)十二指腸鏡操作時(shí)，無法行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膽總管十二指腸后段；(3)大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石治療相對(duì)困難；(4)存在殘留結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。鑒于現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，我們將該技術(shù)適應(yīng)證限制在膽總管1～2枚結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑小于0.8 cm、ERCP治療失敗的病人。

綜上，腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管順行導(dǎo)絲插管聯(lián)合十二指腸鏡、術(shù)中超聲一期治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石安全可行。該方法可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后胰腺炎發(fā)生。但由于本研究病例數(shù)過小，需要多中心、更多樣本實(shí)踐。