田 志,陳 佳,邱長(zhǎng)茂,李文毅,高尚聚,張亞洲,趙明明

河北省人民醫(yī)院骨科，石家莊 050057

股骨粗隆間骨折又稱(chēng)轉(zhuǎn)子間骨折，是骨科最常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的2%，占髖部骨折的36%，其發(fā)生率隨著我國(guó)人口老齡化加劇呈逐年上升趨勢(shì)[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)粗隆間骨折及其解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，對(duì)于不同類(lèi)型粗隆間骨折的內(nèi)固定方式也有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)[2-3]。同時(shí)，股骨外側(cè)壁概念的提出為外側(cè)壁不穩(wěn)定型粗隆間骨折的治療提供了新的理念與思路，外側(cè)壁的完整對(duì)粗隆間骨折的穩(wěn)定性具有重要的作用[4-5]。外側(cè)壁可對(duì)頭頸骨折塊形成支撐力，對(duì)抗頭頸骨折塊的內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)，同時(shí)還可以為內(nèi)固定提供附著點(diǎn)，減少主釘應(yīng)力。目前對(duì)于術(shù)中是否重建骨折外側(cè)壁結(jié)構(gòu)引起越來(lái)越多的重視。針對(duì)這一爭(zhēng)議，筆者回顧性研究2019年1月—2020年12月河北省人民醫(yī)院骨科收治的48例合并外側(cè)壁骨折的老年粗隆間骨折患者，分析比較手術(shù)中重建外側(cè)壁對(duì)手術(shù)效果的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合合并外側(cè)壁骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(在轉(zhuǎn)子間骨折的同時(shí)，合并股骨外側(cè)嵴至小粗隆中點(diǎn)平面的外側(cè)骨皮質(zhì)骨折)[6]；(3)閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)陳舊性股骨粗隆間骨折；(3)具有明顯手術(shù)禁忌證；(4)術(shù)后失訪或隨訪不滿(mǎn)6個(gè)月。

本組患者48例，男性21例，女性27例；年齡65～98歲，平均79.6歲。按照當(dāng)時(shí)所采取的手術(shù)方式不同，將患者分為試驗(yàn)組(24例)和對(duì)照組(24例)。試驗(yàn)組(重建外側(cè)壁)24例，男性10例，女性14例；年齡65～96歲，平均79.1歲，采用閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)PFNA聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行重建，受傷到手術(shù)時(shí)間3～7d，平均5.6d；對(duì)照組(未重建外側(cè)壁)24例，男性11例，女性13例；年齡68～98歲，平均80.7歲，僅采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定骨折端，未重建外側(cè)壁，受傷到手術(shù)時(shí)間3～8d，平均5.7d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫審第S2021-258-01號(hào))。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，調(diào)整牽引床，復(fù)位骨折端，C型臂X線機(jī)透視確定骨折端復(fù)位情況。術(shù)區(qū)消毒、鋪單，股骨大粗隆頂點(diǎn)近端3～4cm處作長(zhǎng)約4cm的縱形切口，切開(kāi)闊筋膜、鈍性分離外展肌，顯露大粗隆頂點(diǎn)。C型臂X線機(jī)透視下，以大粗隆頂點(diǎn)前1/3為進(jìn)針點(diǎn)，打入1枚導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置滿(mǎn)意，沿導(dǎo)針?lè)较蜷_(kāi)口擴(kuò)髓。選取合適大小PFNA主釘，安裝瞄準(zhǔn)器后沿導(dǎo)針?lè)较虿迦胨枨?，透視下調(diào)整主釘深度和角度。沿瞄準(zhǔn)器方向鉆入1枚導(dǎo)針(X線側(cè)位片位于股骨頸正中，正位片位于股骨頸中下1/3處)。順著導(dǎo)針?lè)较蛑萌肼菪镀?，螺旋刀片?jīng)過(guò)股骨頸中下部靠近股骨矩。放松牽引，置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽，透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好以及內(nèi)固定位置。試驗(yàn)組需在此基礎(chǔ)上聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行重建。沿大粗隆頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，顯露外側(cè)壁骨折端，鈍性分離至骨膜表面，選取長(zhǎng)度合適的外側(cè)支撐鋼板，上至大粗隆頂點(diǎn)，下至骨折線遠(yuǎn)端3～4孔。將鋼板置于外側(cè)壁前外側(cè)，將外側(cè)壁骨折端復(fù)位后，擰入合適的鎖定螺釘。透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定在位，反復(fù)沖洗、放置引流并縫合切口。對(duì)照組未重建外側(cè)壁，確定內(nèi)固定在位后，即可反復(fù)沖洗、放置引流并縫合切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)使用頭孢呋辛鈉等抗生素預(yù)防感染。傷口消毒換藥，同時(shí)口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素鈣，預(yù)防血栓形成。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及1年常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)骨折愈合情況，決定患者完全負(fù)重時(shí)間。

4 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪9～18個(gè)月，平均12.6個(gè)月。納入患者手術(shù)切口均I期愈合，無(wú)感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分及并發(fā)癥情況等。Harris評(píng)分主要包括以下幾個(gè)方面：髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、畸形等。評(píng)價(jià)總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均有所增加(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間、末次隨訪Harris評(píng)分方面優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組3例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，分別為內(nèi)固定失效1例、骨折延遲愈合1例以及髖內(nèi)翻1例，發(fā)生率12.5%；對(duì)照組9例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，分別為內(nèi)固定失效2例、骨折延遲愈合3例、骨不連1例以及髖內(nèi)翻3例，發(fā)生率37.5%。兩組比較，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(x±s)

討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上最常見(jiàn)的髖部骨折之一，多發(fā)生于老年人，發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于粗隆間骨折，目前創(chuàng)傷骨科醫(yī)師均主張?jiān)跊](méi)有絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下早期行手術(shù)治療，不僅可減輕患者疼痛，促進(jìn)骨折愈合使患者能夠早期下床活動(dòng)，還可減少臥床時(shí)間以及臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)股骨外側(cè)壁受到破壞時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效而導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合。隨著對(duì)外側(cè)壁研究深入，發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)壁的完整性對(duì)粗隆間骨折的術(shù)后的穩(wěn)定性具有重要作用。股骨外側(cè)壁又稱(chēng)為股骨粗隆外側(cè)壁、股骨近端外側(cè)壁等，是以色列醫(yī)師Gotfried在2004年首次提出，并且證實(shí)股骨外側(cè)壁在維持粗隆間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的重要作用[9]；外側(cè)壁的完整可為股骨近端提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，防止股骨近端發(fā)生塌陷和股骨干內(nèi)移[2]。

圖1 患者女性，83歲，摔倒致左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙1d入院。a.術(shù)前X線片示左股骨粗隆間骨折，Evans Ⅳ型，骨質(zhì)疏松；b、c.行PFNA聯(lián)合外側(cè)壁鎖定鋼板術(shù)后，重建股骨外側(cè)壁，復(fù)查X線片示骨折線對(duì)位良好，內(nèi)固定在位；d、術(shù)后1個(gè)月復(fù)查左髖關(guān)節(jié)X線片示內(nèi)固定位置良好，骨折線模糊，可見(jiàn)骨痂形成

目前，對(duì)于合并外側(cè)壁骨折的老年粗隆間骨折，大多學(xué)者主張手術(shù)修復(fù)骨折外側(cè)壁，以獲得更為穩(wěn)定的骨折端力學(xué)穩(wěn)定性。目前治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定技術(shù)主要有PFNA、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)、股骨近段鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘以及髖關(guān)節(jié)置換等[10]。但這些技術(shù)如果忽視外側(cè)壁的復(fù)位和固定均會(huì)影響手術(shù)效果。Díaz等[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用PFNA治療合并外側(cè)壁骨折的粗隆間骨折時(shí)，重建外側(cè)壁可達(dá)到更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減輕術(shù)后疼痛。Kulkarni等[12]研究發(fā)現(xiàn)采用拉力螺釘和張力帶重建外側(cè)壁，可明顯減低術(shù)后髖內(nèi)翻和骨折不愈合的發(fā)生率(由原來(lái)的20.78%降至7.79%)。陳慶槐[13]通過(guò)對(duì)比30例合并外側(cè)壁骨折的粗隆間骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，重建外側(cè)壁可使骨折端更加穩(wěn)定，縮短臥床時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間，顯著降低了患者術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻和骨折不愈合的發(fā)生率。

本研究采用PFNA治療老年粗隆間骨折，同時(shí)聯(lián)合鎖定鋼板對(duì)骨折的外側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位固定。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)上有明顯增加，但是在下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后末次隨訪的Harris評(píng)分方面較對(duì)照組均有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，試驗(yàn)組在髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生方面顯著降低，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)過(guò)程中因?yàn)橐迯?fù)重建外側(cè)壁，所以手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組有所延長(zhǎng)。修復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)手術(shù)切口且對(duì)軟組織進(jìn)行剝離，因此術(shù)中出血也較對(duì)照組有所增加。但是修復(fù)重建外側(cè)壁可獲得更好的力學(xué)穩(wěn)定性，使內(nèi)固定更加穩(wěn)固，這與之前的國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果類(lèi)似[14]。部分研究認(rèn)為，髓內(nèi)固定如PFNA或InterTan具有強(qiáng)大的抗壓和抗彎曲功能，已經(jīng)可以使骨折端獲得良好的力學(xué)穩(wěn)定性。但更多研究表明，外側(cè)壁對(duì)髓內(nèi)固定同樣重要。戴壽旺等[15]通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，使用PFNA治療粗隆間骨折，當(dāng)完整外側(cè)壁完整時(shí)，股骨的最大載荷力可高達(dá)(1451.67±50.08)N，遠(yuǎn)高于外側(cè)壁損傷的(1215.0±56.35)N，因此外側(cè)壁有利于提高髓內(nèi)固定承載力及穩(wěn)定性。Ciufo等[16]分析了髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折頭釘切出危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁骨折使得髓內(nèi)釘抗內(nèi)翻能力顯著降低，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性。周光華[17]通過(guò)研究36例PFNA治療伴外側(cè)壁骨折的粗隆間骨折患者發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，PFNA在治療外側(cè)壁骨折的患者過(guò)程中穩(wěn)定性會(huì)明顯降低，術(shù)后出現(xiàn)頭釘松動(dòng)和骨折移位的概率明顯增加。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)張殿英教授根據(jù)股骨近端力學(xué)三角形穩(wěn)定機(jī)制理論，提出了髖部骨折治療的“杠桿-支點(diǎn)重建”理論，并設(shè)計(jì)研發(fā)出股骨近端仿生力臂重建支撐防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)[18-19]。該系統(tǒng)利用雙頭頸螺釘交叉互鎖結(jié)構(gòu)，縮短了內(nèi)側(cè)動(dòng)力臂而延長(zhǎng)了外側(cè)阻力臂，改變了股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)外側(cè)壁固定的依賴(lài)，在治療合并外側(cè)壁骨折的老年粗隆間骨折有良好的治療效果。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)于PFNA研究的不斷深入，該系統(tǒng)必將為此類(lèi)骨折的治療帶來(lái)更多的新方法和思路。

綜上所述，股骨外側(cè)壁對(duì)于粗隆間骨折患者的治療至關(guān)重要，完整的外側(cè)壁可以為股骨近端提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，防止股骨近端發(fā)生塌陷和股骨干內(nèi)移，直接影響手術(shù)治療的效果。對(duì)于合并外側(cè)壁骨折的老年粗隆間骨折，重建外側(cè)壁可以有更好的治療效果，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：田志：論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)整理、文獻(xiàn)檢索；陳佳：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、論文修改；邱長(zhǎng)茂、高尚聚、張亞洲：數(shù)據(jù)收集；李文毅、趙明明：研究設(shè)計(jì)與指導(dǎo)