王 陽，任 毅，劉泉宏，郭學(xué)斌，靳少峰，李維科

1.漢中市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西漢中 723000；2.漢中市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西漢中 723000

脊髓損傷是一種高致殘率的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙，除此之外脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛是患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為異常疼痛與痛覺過敏等[1]。相關(guān)資料顯示，脊髓損傷中有81%左右的患者伴有不同程度的神經(jīng)痛，這些疼痛多為器質(zhì)性的，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床治療方式包括藥物治療、手術(shù)治療與物理治療等方式，其中藥物治療為主，但藥物治療存在一定的不良反應(yīng)和依賴性等問題。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是現(xiàn)代臨床康復(fù)技術(shù)之一，根據(jù)周圍神經(jīng)的解剖生理，通過肢體、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及擺放定向牽拉對(duì)應(yīng)神經(jīng)，使神經(jīng)在肌肉及骨骼間產(chǎn)生張力、加壓、滑動(dòng)等變化，可改善血液循環(huán)加快軸漿運(yùn)輸，恢復(fù)神經(jīng)正常生理[3-4]。短刺法是古代針法之一，采用提插捻轉(zhuǎn)法可起到舒筋活血、通絡(luò)止痛的作用，該法在治療腰椎間盤突出癥方面對(duì)緩解疼痛，減少神經(jīng)根刺激、壓迫方面已取得顯著療效[5]。本研究旨在分析神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合短刺法治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年10月漢中市中心醫(yī)院收治的脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛患者62例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI、肌電圖等檢查提示存在脊髓損傷征象；(2)符合《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)(持續(xù)性麻痛、反復(fù)劇痛，疼痛發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間不規(guī)律，有外傷史等)；(3)具備良好的表達(dá)交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝、腎功能障礙，脊髓結(jié)核或合并腫瘤；(2)由于其他原因所導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，如藥物中毒、嚴(yán)重感染等；(3)有精神障礙/癲癇疾病史；(4)有體內(nèi)金屬植入者。本研究經(jīng)漢中市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并自愿參與本研究。根據(jù)治療方式不同將62例入選患者分為觀察組(31例)和對(duì)照組(31例)。對(duì)照組中男15例，女16例；年齡22～60歲，平均(43.54±10.32)歲；病程3～10個(gè)月，平均(6.02±2.21)個(gè)月；損傷原因：車禍傷11例，墜落傷9例，壓傷7例，其他4例。觀察組中男16例，女15例；年齡22～62歲，平均(43.47±10.31)歲；病程3～12個(gè)月，平均(6.13±2.22)個(gè)月；損傷原因：車禍傷12例，墜落傷8例，壓傷6例，其他5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，依據(jù)患者病情狀態(tài)變化實(shí)施對(duì)應(yīng)康復(fù)鍛煉，同時(shí)口服普瑞巴林(重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130073，規(guī)格：75 mg×10粒)，每天服用150～600 mg，分2～3次服用，1周為1個(gè)療程。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合短刺法治療。取穴肩貞穴、肩髃穴、肩髎穴、中平穴、足三里、阿是穴，患者取俯臥位，常規(guī)酒精消毒后，采用華佗牌一次性不銹鋼針(0.3 mm×75.0 mm)，快速進(jìn)展，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者有局限性、強(qiáng)化性酸麻脹痛感為宜，每隔10 min行針1次，留針30 min；每天1次，每周5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合短刺法治療。依據(jù)患者的神經(jīng)支配區(qū)域、麻痛癥狀定位選擇相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)松動(dòng)手法，具體如下。(1)松動(dòng)正中神經(jīng)：患者取仰臥位并下壓肩帶，肩關(guān)節(jié)輕微外展，伸直肘關(guān)節(jié)后外旋后手臂，同時(shí)伸直腕關(guān)節(jié)、手指和大拇指，最后最大化外展肩關(guān)節(jié)，做出完全牽拉姿勢。(2)松動(dòng)橈神經(jīng)：患者取仰臥位并下壓肩帶，肩關(guān)節(jié)輕微外展，伸直肘關(guān)節(jié)之后，前臂內(nèi)旋，并且屈曲腕關(guān)節(jié)、手指和大拇指，之后偏移腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，做出完全牽拉姿勢。(3)松動(dòng)尺神經(jīng)：患者取仰臥位之后旋后前臂，肘關(guān)節(jié)屈曲最大化角度再下壓肩關(guān)節(jié)，維持該種姿勢，外旋與外展肩關(guān)節(jié)，最終取得手接近自身耳邊，而手指面朝著后方的姿勢。上述手法可依據(jù)患者自身情況選擇張力性手法或者結(jié)合滑動(dòng)性手法進(jìn)行治療。(4)松動(dòng)腰椎神經(jīng)根：患者取仰臥位之后屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸直，且踝關(guān)節(jié)背屈，之后抬起患肢，維持此種姿勢5～10 s。(5)松動(dòng)坐骨神經(jīng)：取得仰臥位之后屈曲與內(nèi)收患側(cè)的髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸直與踝關(guān)節(jié)背伸，之后抬起患肢，維持此種姿勢5～10 s。(6)松動(dòng)脛神經(jīng)取得仰臥位之后將患側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)伸直與踝關(guān)節(jié)背屈，側(cè)足外翻，并且背屈腳趾，將該側(cè)下肢緩慢的抬高，維持此種姿勢5～10 s。(7)松動(dòng)腓總神經(jīng)：患側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸直后踝關(guān)節(jié)跖屈，與此同時(shí)，同側(cè)足內(nèi)翻并將該側(cè)的下肢緩慢的抬高維持此種姿勢5～10 s。每天1次，每周5次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床總有效率。依據(jù)《中藥新藥臨床研究一般原則解讀和起草情況說明》[7]將患者判斷為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。治愈：疼痛癥狀完全消失，療效指數(shù)在90%以上。好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀得到有效緩解，療效指數(shù)在60%～90%。未愈：未達(dá)到上述要求?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組治療前后疼痛評(píng)分、神經(jīng)功能缺損情況。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，總分10分，分?jǐn)?shù)越高則說明疼痛程度越嚴(yán)重。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損情況測定，總分42分，分?jǐn)?shù)越高則說明神經(jīng)功能越差。(3)比較組間治療前后免疫功能指標(biāo)。采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3 mL，3 000 r/min離心5 min，離心半徑16 cm，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測定免疫球蛋白(Ig)A與IgG水平。(4)比較兩組治療后復(fù)發(fā)情況。記錄兩組患者治療后1、3、6個(gè)月神經(jīng)病理性疼痛的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.905，P<0.015)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%)]

2.2兩組治療前后疼痛評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前，觀察組及對(duì)照組疼痛評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組疼痛評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后疼痛評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

2.3兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療前，觀察組及對(duì)照組免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4兩組治療后臨床復(fù)發(fā)率比較 觀察組治療后總復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.026，P=0.045)。見表4。

表4 兩組治療后臨床復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

神經(jīng)病理性疼痛是脊髓損傷后疼痛中較為常見的一種，其是一種涉及中樞性軀體感覺的神經(jīng)性病變/損傷導(dǎo)致的疼痛，患者可在同一部位體驗(yàn)到刺痛、燒灼痛、跳痛等多種性質(zhì)的疼痛。BURKE報(bào)道，因脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛總發(fā)病率約53%[8]。目前臨床仍鮮見詳盡、合理的臨床診斷規(guī)范。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是一種物理治療手法技術(shù)，根據(jù)神經(jīng)生物力學(xué)的原理利用肢體運(yùn)動(dòng)來滑動(dòng)、伸展、加壓和改變神經(jīng)周圍軟組織的張力，在此過程中神經(jīng)組織的血液循環(huán)軸向傳遞和脈沖頻率均得到明顯改善，并且有利于神經(jīng)內(nèi)有害物質(zhì)的排除，降低炎癥物質(zhì)的敏感性[9]。神經(jīng)松動(dòng)技術(shù)是交替拉伸和放松，以改善垂直-水平-垂直運(yùn)行的神經(jīng)和血管。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)主要包括有滑動(dòng)神經(jīng)松動(dòng)術(shù)與張力神經(jīng)松動(dòng)術(shù)兩種形式，有助于神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍界面之間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部與周圍界面穩(wěn)定的目的。有資料顯示，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)在治療神經(jīng)根型頸椎病方面對(duì)患者疼痛癥狀具有明顯緩解作用[10]。國外亦有研究顯示，因外周神經(jīng)壓迫引起的神經(jīng)疼痛神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療效果明顯[11]。但目前關(guān)于神經(jīng)松動(dòng)術(shù)用于脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的研究較少。短刺法具有溫經(jīng)散寒、化瘀止痛、疏通經(jīng)脈的作用，其治療神經(jīng)病理性疼痛患者可直接作用于神經(jīng)根，促進(jìn)局部軟組織中血液流速增快，起到更好的消炎鎮(zhèn)痛效果[12]。因此，本研究單獨(dú)使用短刺法的患者為對(duì)照組，就聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的研究價(jià)值展開試驗(yàn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后觀察組疼痛評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示單純短刺法可緩解患者神經(jīng)性病理疼痛臨床癥狀，在該基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)治療可使得臨床療效達(dá)到更高水平，并促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的治療原理主要以神經(jīng)組織作為實(shí)施基礎(chǔ)，對(duì)神經(jīng)周圍的關(guān)節(jié)與肌肉進(jìn)行對(duì)應(yīng)檢查，在分析神經(jīng)對(duì)病癥造成的關(guān)聯(lián)性之后，對(duì)其所對(duì)應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)組織部位按摩，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)、提高神經(jīng)活動(dòng)程度的目的[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。原因可能為：短刺法可增強(qiáng)對(duì)局部血液循環(huán)的改善作用和神經(jīng)調(diào)控作用，在此基礎(chǔ)上神經(jīng)松動(dòng)術(shù)不僅能夠有效減輕神經(jīng)內(nèi)部水腫情況和改善其內(nèi)液分散性，還有助于減輕痛覺過敏程度和降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。本研究中還統(tǒng)計(jì)了兩組患者治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合短刺法可明顯降低脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛患者復(fù)發(fā)率，臨床效果好，可減少治療成本。

綜上所述，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合短刺法治療脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛患者的臨床效果顯著，可明顯緩解患者神經(jīng)病理性疼痛，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高機(jī)體免疫能力，降低復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床價(jià)值。