陳思晴 曹梅娟 張邢煒 張晶 徐小林

世界衛(wèi)生組織指出，慢性病已成為人類死亡的首位原因[1]，占全球疾病和中國疾病總負(fù)擔(dān)的50%～70%，我國因該病死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的85%，對患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療保健系統(tǒng)是一項復(fù)雜的、長期的挑戰(zhàn)[2-3]。國外多項研究表明，健康素養(yǎng)水平的提高與慢性疾病危險行為的減少、較高的健康狀況自我報告率和住院率的下降有關(guān)[1，4-6]。良好的健康素養(yǎng)是成功管理和預(yù)防慢性病的基礎(chǔ)，不過已有研究顯示，目前慢性病患者健康素養(yǎng)水平仍然很低[4，7]。精確、有效的測評工具可幫助護(hù)士有效測評患者的健康素養(yǎng)[8-9]。因此，國內(nèi)外相關(guān)慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具應(yīng)運而生，但目前少有研究者對其進(jìn)行報道，有待進(jìn)一步梳理和總結(jié)。本文圍繞慢性病健康素養(yǎng)測評工具進(jìn)行綜述，以期為我國護(hù)理工作者和研究者準(zhǔn)確測量患者健康素養(yǎng)及開發(fā)或完善相關(guān)測評工具提供依據(jù)。

1 慢性病患者健康素養(yǎng)的概念與內(nèi)涵

Simonds于1974年提出了健康素養(yǎng)的概念[10]，之后許多研究者開始探索健康素養(yǎng)的定義與內(nèi)涵、測評工具等。最常見的是世界衛(wèi)生組織提出的健康素養(yǎng)定義，指人們獲取、理解、采納健康信息和服務(wù)，并利用它們做出正確判斷和決定，促進(jìn)自身健康的能力[5]。2000年美國國家醫(yī)學(xué)圖書館提出了互動和批判是健康素養(yǎng)的兩個重要組成元素[10]，同年澳大利亞悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Nutbeam教授對健康素養(yǎng)的內(nèi)涵進(jìn)行了剖析，提出了健康素養(yǎng)分層模型，他認(rèn)為健康素養(yǎng)包括功能性健康素養(yǎng)、互動性健康素養(yǎng)、批判性健康素養(yǎng)3個層次[10]。結(jié)合Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型及相關(guān)文獻(xiàn)，可將慢性病患者健康素養(yǎng)維度及其內(nèi)涵歸納為：①功能性健康素養(yǎng)，指日常生活中生存所需的基本的讀、寫、計算能力，具備一定的慢性病知識，把目標(biāo)定位在掌握降低慢性病發(fā)生風(fēng)險和改善慢性病相關(guān)健康狀況的知識上；②互動性健康素養(yǎng)，指在日常生活中通過各種途徑積極獲取與應(yīng)用慢性病相關(guān)信息改變自身狀況，其重點不僅是慢性病相關(guān)知識，還重在溝通、問題解決能力及做出健康決定的能力等；③批判性健康素養(yǎng)，指能夠根據(jù)自己的實際情況，運用評判性思維批判性地分析慢性病相關(guān)信息[11-13]。慢性病患者健康素養(yǎng)維度及其內(nèi)涵給測評工具的開發(fā)提供了不同的視角，兩者相輔相成。Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型目前也在健康素養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)中被廣泛引用，該模型不僅有助于分析各種衛(wèi)生狀況下所需要的健康素養(yǎng)能力[14]，也為本文分析慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具提供了更清晰的指導(dǎo)。

2 慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具分析

2.1 普適性慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具

2.1.1 慢性病患者健康素養(yǎng)量表（Health Literacy Scale for Chronic Patients，HLSCP）

健康素養(yǎng)量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）是由澳大利亞墨爾本大學(xué)Jordan教授等[15]于2010年編制的，包括8個維度和29個條目，健康素養(yǎng)內(nèi)涵分為3個層面，即個體層面、社會層面、醫(yī)院層面。在個體層面發(fā)現(xiàn)以下7個反映其健康素養(yǎng)水平的因素：何時需要健康信息（互動性健康素養(yǎng)層面）、從何地獲取健康信息（互動性健康素養(yǎng)層面）、交流的技巧（互動性健康素養(yǎng)層面）、積極主動性（互動性健康素養(yǎng)層面）、基本素養(yǎng)（如讀、寫、聽能力，功能性健康素養(yǎng)層面）、健康信息的加工和保留（互動性健康素養(yǎng)層面）、應(yīng)用技能（互動性健康素養(yǎng)層面）。社會層面有社會經(jīng)濟(jì)因素、社會支持等因素。醫(yī)院層面有時間壓力和醫(yī)護(hù)人員的交流技巧等因素。HLSCP由我國學(xué)者孫浩林[13]于2012年對HeLMS修訂和漢化而成，用于測評慢性病患者的健康素養(yǎng)，為健康教育和健康促進(jìn)提供依據(jù)。HLSCP包括4個維度，共有24個條目，即信息獲取能力（9個條目）、交流互動能力（9個條目）、改善健康意愿（4個條目）、經(jīng)濟(jì)支持意愿（2個條目）。量表均采用Likert 5級計分方法，從“完全不能”到“沒有困難”分別計1～5分，總分為24～120分?？偡郑?96分為健康素養(yǎng)缺乏，≥96分為健康素養(yǎng)充足，得分越高說明慢性病患者的健康素養(yǎng)水平越高。總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.894，各個維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.885～0.925之間，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.683；總量表效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.240，各維度效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度在0.172～0.226之間，提示量表具有較好的信度、效度。HLSCP近年來已被廣泛應(yīng)用于我國糖尿病、腦卒中、穩(wěn)定性冠心病、高血壓、終末期腎病維持性血透等慢性病群體中[16-22]。HLSCP保留了HeLMS的3個層面及社會支持評估中的經(jīng)濟(jì)支持意愿等評估內(nèi)容，使互動性健康素養(yǎng)測評內(nèi)容較其他量表更加多元化和深入，可以較準(zhǔn)確、有效地測評患者的互動性健康素養(yǎng)。綜合來看，4個維度本質(zhì)上均為Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型中的互動性健康素養(yǎng)內(nèi)容，精簡后缺乏功能性和批判性健康素養(yǎng)的相應(yīng)評估內(nèi)容，量表整體測評內(nèi)容不夠全面。

2.1.2 中國慢性病健康素養(yǎng)量表（Chinese Health Literacy Scale for Chronic Care，CHLCC)

CHLCC是由Leung等[23]于2013年編制的，用于評估中國慢性病患者健康素養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員可在實施健康促進(jìn)和健康教育前使用。CHLCC包含4個維度，即記憶（12個條目）、理解（4個條目）、應(yīng)用（4個條目）和分析（4個條目），其中記憶維度測量個人記憶和朗讀慢性病管理中經(jīng)常使用的術(shù)語的能力，其他3個維度是根據(jù)患者需要做出決定的日常慢性疾病護(hù)理的情況而制定的，共包含20個問題（7個理解問題，7個應(yīng)用問題，6個分析問題）。采用Likert 5級計分法評分，從“最不相關(guān)”到“與慢性病護(hù)理最相關(guān)”分別計1～5分，健康素養(yǎng)總分≤35分的人可能需要慢性病管理方面的幫助。總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91；分量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.38～0.90之間，重測信度良好，表明該量表具有良好的信度和穩(wěn)定性，也具有較高的表面效度和內(nèi)容效度。由于完成CHLCC僅需要7 min左右，所以它可以作為一種快速識別健康素養(yǎng)低下的慢性病患者的評估工具，從而提醒衛(wèi)生保健服務(wù)者，某些患者可能有閱讀印刷教育材料或信息表的困難。CHLCC維度涵蓋Nutbeam健康素養(yǎng)全部內(nèi)涵，如記憶維度（功能性健康素養(yǎng)層面）、理解維度（互動性健康素養(yǎng)層面）、應(yīng)用維度（互動性健康素養(yǎng)層面）、分析維度（批判性健康素養(yǎng)層面），主要針對中國香港地區(qū)人群，有些評估內(nèi)容僅針對中國香港地區(qū)的具體情況，該地區(qū)大多數(shù)居民以粵語為母語，目前還未開發(fā)普通話版本且未在中國大陸慢性病人群中進(jìn)行測試和評估。此外，量表整體測評內(nèi)容雖涉及功能性、互動性和批判性健康素養(yǎng)3個層面，但在功能性、互動性健康素養(yǎng)層面上還不夠深入，如功能性健康素養(yǎng)層面中缺乏反映患者寫、計算慢性病信息的具體條目，又如互動性健康素養(yǎng)層面尚未能體現(xiàn)患者交流、溝通方面的能力。

2.2 特異性慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具

2.2.1 中國糖尿病健康素養(yǎng)量表（Chinese Health literacy Scale for Diabete，CHLSD）

CHLSD是由Leung等[24]于2014年參照修訂后的Bloom分類法在中國香港開發(fā)的，用于測量糖尿病患者在認(rèn)知層面上做出決策的健康素養(yǎng)。量表包含4個維度，即記憶（18個詞匯）、理解、應(yīng)用、分析。CHLSD也有4個相應(yīng)的分量表，其中記憶分量表衡量患者朗讀詞匯的能力，其他3個分量表包括口服藥物（糖尿病藥物和抗生素）的使用、胰島素注射等內(nèi)容，共34個條目。CHLSD及分量表的Cronbach’sα系數(shù)在0.654～0.885之間，重測信度為0.898，驗證性因子分析得出模型的RMSEA=0.008和CFI=0.997，表示信度、效度較好。完成CHLSD平均需要7 min。CHLSD與CHLCC的共同點如下：①測評快速；②有4個維度（記憶、理解、應(yīng)用和分析）；③基本涵蓋了Nutbeam健康素養(yǎng)內(nèi)涵，評估內(nèi)容較為全面；④存在功能性、互動性健康素養(yǎng)層面評估不夠深入的問題。從功能性健康素養(yǎng)層面來看，CHLSD側(cè)重慢性病分類中的糖尿病相應(yīng)知識而設(shè)計（如糖尿病藥物和胰島素注射），相比普適性測評工具而言，其測評內(nèi)容更有疾病針對性。

2.2.2 癌癥篩查健康素養(yǎng)評估篩查量表(Assessment of Health Literacy in Cancer Screening，AHL-C)

AHL-C由Han等[25]于2014年在美國編制，主要用于篩查乳腺癌和宮頸癌女性患者的健康素養(yǎng)，包括4個分量表，即書面素養(yǎng)（12個測試條目和12個填空句子）、計算能力（4個條目）、理解（12個條目）和熟悉程度（12個條目）分量表。書面素養(yǎng)和理解分量表依據(jù)答題正確或錯誤進(jìn)行評分，總分范圍分別為0～24分和0～12分；計算能力分量表回答正確的條目得1分，總分范圍為0～4分；熟悉程度分量表采用Likert 5級計分法評分，從完全不熟悉到非常熟悉或從以前從未聽說過這個詞到可以熟練地使用這個詞分別計0～4分?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.96，分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.70～0.96，具有良好的信度。從功能性健康素養(yǎng)層面來看，AHL-C針對慢性病分類中的乳腺癌和宮頸癌相應(yīng)知識設(shè)計，其測評內(nèi)容較普適性測評工具更具有疾病針對性。從整體來看，4個分量表中的書面素養(yǎng)、計算能力都屬于功能性健康素養(yǎng)層面，而理解和熟悉程度屬于互動性健康素養(yǎng)測評層面，但尚缺乏批判性健康素養(yǎng)測評內(nèi)容。

2.2.3 高血壓健康素養(yǎng)評估工具（Hypertension Health Literacy Assessment Tool，HHLAT）和中國高血壓健康素養(yǎng)量表（Chinese Health Literacy Scale for Hypertension，CHLSH）

HHLAT是由Mafutha等[26]于2017年采用改進(jìn)的德爾菲技術(shù)開發(fā)并驗證的，用于確定南非初級保健診所的高血壓患者的健康素養(yǎng)水平。主要讓被測者朗讀由11個單詞和短語組成的清單，清單上發(fā)音正確或自我糾正的單詞/條目會被打上勾號（√），而發(fā)音錯誤的條目會被打上叉號（×）。如果沒有讀出該條目，則記為負(fù)號（-）。按勾號數(shù)量算總分來評估患者健康素養(yǎng)，總分≤6分表示健康素養(yǎng)水平較低，被認(rèn)為有高血壓健康知識貧乏的風(fēng)險。該評估工具具有良好的效度，可以由醫(yī)療工作者在不到2 min的時間內(nèi)對患者進(jìn)行快速測評，具有簡便易行的特點。2017年，Shi等[27]編制了具有4個維度（記憶、理解、應(yīng)用和分析）、18個條目的CHLSH，將其用于確定與健康素養(yǎng)相關(guān)的因素，并調(diào)查健康素養(yǎng)與高血壓管理之間的關(guān)系。記憶維度可評估患者朗讀及記憶常用的高血壓醫(yī)學(xué)術(shù)語的能力，其他3個維度包括了解處方、教育信息和藥物使用說明等高血壓管理相關(guān)內(nèi)容。CHLSH的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，各維度的Cronbach’sα系數(shù)在0.51～0.90之間，經(jīng)過驗證性因子分析，RMSEA=0.009，CFI=0.982，表明該量表信度和結(jié)構(gòu)效度較好。同樣是針對高血壓患者，從局部來看，HHLAT、CHLSH均在功能性健康素養(yǎng)層面圍繞慢性病分類中的高血壓相應(yīng)知識進(jìn)行設(shè)計，但CHLSH較HHLAT更深入，除了考查記憶高血壓醫(yī)學(xué)術(shù)語的能力，還加入了高血壓管理相關(guān)內(nèi)容，其測評內(nèi)容與疾病關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)；從整體來看，HHLAT僅測評功能性健康素養(yǎng)層面，測評維度較單一，無法全面反映患者健康素養(yǎng)水平，而CHLSH的4個維度均屬于功能性、互動性和批判性健康素養(yǎng)相應(yīng)層面，涵蓋Nutbeam健康素養(yǎng)的內(nèi)涵，比HHLAT更全面。

2.2.4 慢性阻塞性肺疾病健康素養(yǎng)測量工具（Health Literacy measurement tool for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，HLCOPD）

HLCOPD由Poureslami等[28]于2020年開發(fā)，用于測評成年哮喘和/或慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者的健康素養(yǎng)。要求患者在疾病自我管理的場景中進(jìn)行情境判斷，通過閱讀、理解、評估和應(yīng)用場景/段落中的相關(guān)信息來回答相應(yīng)的問題，患者在場景中會被問到來自呼吸道疾病管理（7個主題）和特定疾病主題（哮喘和COPD各2個主題）中的一個問題，問題后附上可能的應(yīng)對措施的列表。從功能性健康素養(yǎng)層面來看，HLCOPD側(cè)重慢性病分類中的COPD相應(yīng)知識設(shè)計（呼吸道疾病管理、哮喘和COPD主題），疾病特異性強(qiáng)；從整體來看，閱讀能力屬于功能性健康素養(yǎng)測評內(nèi)容，理解、評估和應(yīng)用均屬于互動性健康素養(yǎng)測評內(nèi)容，但尚缺乏批判性健康素養(yǎng)相應(yīng)評估內(nèi)容。

2.2.5 腦卒中患者健康素養(yǎng)量表（Health Literacy Scale for Stoke Patients，HLSSP）

HLSSP是由劉紀(jì)汝等[29]于2020年編制并用于中國腦卒中患者的健康素養(yǎng)水平的測評量表。量表分為3個維度，即基本知識與理念（6個條目）、健康生活方式與行為（9個條目）、基本技能（5個條目），共有20個條目?；局R與理念維度用于評估患者對腦卒中疾病的了解程度和對患病的認(rèn)知情況；健康生活方式與行為維度用于評估患者患病后的整體生活信念和行為方式；基本技能維度用于評估患者罹患腦卒中后對于疾病相關(guān)技能的掌握程度。量表采用Likert 5級評分法，即1分為不重要，2分為不太重要，3分為一般重要，4分為重要，5分為很重要?？偡譃?00分，得分越高表示患者的健康素養(yǎng)水平越高。總量表及3個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.929、0.942、0.942、0.926，總量表重測信度為0.932，均＞0.70，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)均＞0.78，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，探索性因子分析提取的3個公因子累計方差貢獻(xiàn)率為73.9%，具有較高的信度、效度。不過目前少見HLSSP被應(yīng)用于慢性病健康素養(yǎng)的研究。從功能性健康素養(yǎng)層面來看，HLSSP針對慢性病分類中的腦卒中疾病相應(yīng)知識和認(rèn)知進(jìn)行編制，并針對我國腦卒中患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀進(jìn)行設(shè)計，其測評內(nèi)容充分反映了患者的特點；從整體看，HLSSP依據(jù)知信行理論模式開發(fā)，該理論應(yīng)用廣泛，其中基本知識與理念屬于功能性健康素養(yǎng)層面，健康生活方式與行為、基本技能屬于互動性健康素養(yǎng)層面，但缺乏批判性健康素養(yǎng)的相應(yīng)內(nèi)容，無法測評患者的批判性健康素養(yǎng)水平。

3 建議

3.1 依據(jù)Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型指導(dǎo)完善和設(shè)計測評工具

本文綜合分析了現(xiàn)有的普適性和特異性慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具。普適性測量工具只能用于估量某一方面造成的影響，不能針對個體存在的差異進(jìn)行測評。而特異性測評工具的優(yōu)勢是可以有效評價某種干預(yù)措施的效果，更有疾病針對性，靈敏度較高。因此，兩者都有存在的必要性。健康素養(yǎng)對于增強(qiáng)人們對個人健康做出決定的能力以及使他們能夠積極參與集體健康促進(jìn)行動都至關(guān)重要，它不僅僅意味著能夠訪問網(wǎng)站、閱讀小冊子和產(chǎn)生遵循規(guī)定的行為等功能性健康素養(yǎng)維度層面的結(jié)局，還包括對衛(wèi)生信息和資源進(jìn)行批判性判斷及與社會交互作用等的能力。近年來，研究者大多依據(jù)健康素養(yǎng)相關(guān)定義、內(nèi)涵及相關(guān)理論開發(fā)測評工具。然而，在研究中，無論是普適性還是特異性慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具都反映出一些研究者可能對健康素養(yǎng)相關(guān)定義、內(nèi)涵及相關(guān)理論認(rèn)知較為片面，無法較好地依據(jù)現(xiàn)有理論構(gòu)建健康素養(yǎng)測評工具，導(dǎo)致現(xiàn)有慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具尚未體現(xiàn)應(yīng)有的全面性和系統(tǒng)性，維度涵蓋面不夠全，條目不夠深入。一些研究者應(yīng)用知信行理論來構(gòu)建測評工具，該理論已被Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型涵蓋，后者為測評工具的構(gòu)建提供理論依據(jù)。研究人員應(yīng)在今后的研究中結(jié)合我國國情進(jìn)一步對普適性和特異性慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具進(jìn)行改進(jìn)，測評內(nèi)容應(yīng)涵蓋功能性健康素養(yǎng)以外的更多層面，以促進(jìn)慢性病患者疾病管理和健康管理水平的提升，進(jìn)而提高慢性病患者健康素養(yǎng)水平。未來的測評工具可參考健康素養(yǎng)分層模型將缺失的測評維度進(jìn)行完善和設(shè)計，使用大量樣本結(jié)合我國慢性病患者特點進(jìn)行修訂及應(yīng)用，使測評工具全面反映患者健康素養(yǎng)水平，促使護(hù)士在臨床、社區(qū)更好地對較低健康素養(yǎng)水平的慢性病患者，根據(jù)測評情況，圍繞功能性、互動性、批判性健康素養(yǎng)有針對性地進(jìn)行健康宣教。此外，現(xiàn)有測評工具在具體維度的深入度還不夠，可能無法精確反映該維度的具體測評能力。Jorden教授在開發(fā)HeLMS時通過定性訪談，不僅得出個人層面的健康素養(yǎng)內(nèi)涵，還發(fā)現(xiàn)了社會和醫(yī)院層面的健康素養(yǎng)內(nèi)涵，將后者融入至互動性健康素養(yǎng)維度的部分條目中，這為后續(xù)學(xué)者完善測評工具提供了思路。在未來的研究中，建議研究者將Nutbeam提出的健康素養(yǎng)分層模型作為測評工具維度框架，以知信行理論、Jordan健康素養(yǎng)理論對條目池進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，將測評工具條目構(gòu)建得更細(xì)致、深入和完整。同時，為使服務(wù)對象更好地獲取相關(guān)知識和技能，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士健康素養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，提升其自身知識水平和與慢性病患者溝通及宣教的能力。

3.2 亟需開發(fā)本土化的慢性病患者健康素養(yǎng)測評工具

21世紀(jì)以來，慢性病造成的死亡人數(shù)逐步增加，占全國總死亡人數(shù)的85%，慢性病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上，已成為威脅我國居民健康、影響國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，慢性病的防治和管理是當(dāng)前以及未來國家衛(wèi)生事業(yè)的重要項目。近年來，我國陸續(xù)出臺了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《健康中國行動（2019—2030年）》等文件，強(qiáng)調(diào)要實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，做到全人群、全生命周期的慢性病健康管理，提高慢性病人群的生存質(zhì)量，降低可預(yù)防人群的慢性病的發(fā)病、死亡和殘疾率。慢性病患者健康素養(yǎng)水平不高將對慢性病結(jié)局、預(yù)后及生活質(zhì)量帶來較大的負(fù)面影響，導(dǎo)致患者不能有效管理自己的疾病。因此，國外開發(fā)了許多基于臨床視角的特異性測評工具，開發(fā)的測評工具針對慢性病種類也在不斷地細(xì)化，但現(xiàn)有測評工具還是存在測評層面有限、適用范圍不廣等局限性，影響測評準(zhǔn)確性，而我國類似的測評工具總體數(shù)量并不多，本土化的特異性測評工具尤為欠缺。建議研究者未來基于Nutbeam健康素養(yǎng)分層模型并結(jié)合我國慢性病患者特點加強(qiáng)開發(fā)特異性慢性病測評工具，使護(hù)士在臨床中全面、準(zhǔn)確地評估慢性病患者健康素養(yǎng)水平，不僅可以多方面地測評慢性病患者相關(guān)知識與技能，而且可以了解患者運用評判思維批判性地分析慢性病相關(guān)信息的能力，為制訂慢性病患者健康素養(yǎng)干預(yù)措施提供依據(jù)。