梅 彤 汪利群 熊翔鵬 夏雷震

江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330000

傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)治療宮腔疾病雖已廣泛應(yīng)用30 余年，但存在水中毒、宮腔粘連、子宮穿孔、空氣栓塞風(fēng)險，因此迫切需要尋找一種新的技術(shù)替代。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是一種以機(jī)械能旋轉(zhuǎn)管狀宮腔內(nèi)病灶切除系統(tǒng)[1]，同樣應(yīng)用于治療宮腔疾病，近年來在臨床上的應(yīng)用逐漸增加。目前，國內(nèi)有關(guān)宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)的療效比較方面的研究較少，因此本研究選取江西省婦幼保健院收治的250例有生育要求且已完成手術(shù)治療的宮腔病變患者作為研究對象，旨在評估宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療多種宮腔疾病的可行性、效果及預(yù)后，并與傳統(tǒng)宮腔鏡電切方式進(jìn)行對比，旨在為宮腔病變患者尋求理想的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年3 月江西省婦幼保健院收治的250 例有生育要求且已完成手術(shù)治療的宮腔病變患者作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同將其分為觀察組（125 例，使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)）和對照組（125 例，使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切進(jìn)行手術(shù)）。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病灶大小、初產(chǎn)婦占比、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意（20161011A）?；颊呒凹覍倬炇鹗中g(shù)知情同意書。

納入對象：①經(jīng)彩超或?qū)m腔鏡檢查已經(jīng)確診存在子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔妊娠組織殘留患者；②患者的病灶最大直徑＜6 cm；③患者均仍有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完全排除子宮內(nèi)膜癌可能者；②目前正在使用抗凝血劑或抗血小板藥物（除外低劑量阿司匹林）者；③活動性盆腔炎或盆腔和陰道感染者；④已知或疑似凝血病或出血性疾病者；⑤有嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟疾病無法耐受手術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)方法

向所有患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)方式，所有手術(shù)由同一名具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的資深婦科醫(yī)生完成。

觀察組患者使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（商品名：美奧舒，Hologic Inc.，Marlborough，MA.）進(jìn)行手術(shù)，該裝置具有一個側(cè)面的切割窗，其中包含2.5 mm 直徑的切割刀片，其具有旋轉(zhuǎn)的外斜面在8 075 r/min 下以3 個周期/s 的速度在3 mm 的外管內(nèi)振蕩。該系統(tǒng)包括組織去除裝置，恒定等滲電解液灌注保持目標(biāo)宮內(nèi)擴(kuò)張壓力，連續(xù)抽吸適合組織病理學(xué)分析的切除組織。

對照組患者使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切進(jìn)行手術(shù)，宮腔鏡系統(tǒng)（Olympus，OTV-S300）為外徑10.0 mm 的硬性宮腔鏡，持續(xù)灌流膨?qū)m泵，膨?qū)m液為生理鹽水，先行宮腔鏡檢查，探明病變的部位、大小及數(shù)目，使用環(huán)形電極通電后對病變組織進(jìn)行切除。

兩組患者術(shù)后均予以屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（Bayer Weimar Gmbh &CO.KG，產(chǎn)品批號614B）口服3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液體使用量、手術(shù)疼痛程度。其中，手術(shù)疼痛程度采用語言評分法（verbal rating scale，VRS）[2]評分進(jìn)行評估。讓患者根據(jù)自身感受說出手術(shù)疼痛程度，將疼痛劃分為4 級：VRS 評分1 分為無痛，VRS 評分2 分為輕微疼痛，VRS 評分3 分為中度疼痛，VRS 評分4 分為劇烈疼痛。②比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括水中毒、低鈉血癥、宮腔粘連。③比較兩組患者的術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)量占比、術(shù)后1 年內(nèi)再次妊娠率及手術(shù)一次成功率。評估正常月經(jīng)量的標(biāo)準(zhǔn)如下：正常月經(jīng)量為每次月經(jīng)16～25 片衛(wèi)生巾，月經(jīng)量過多為每次月經(jīng)＞25片，月經(jīng)量過少為每次月經(jīng)＜16片[3]。術(shù)后1 個月，根據(jù)患者的彩超結(jié)果決定是否需要再次手術(shù)，由此來評估手術(shù)一次成功率。④比較兩組的子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復(fù)發(fā)率。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液體使用量、VRS 評分及并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)中膨?qū)m液體使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的VRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液體使用量、VRS 評分的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液體使用量、VRS 評分的比較（）

注 VRS：語言評分法

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)量占比、術(shù)后1 年內(nèi)再次妊娠及手術(shù)一次成功率的比較

兩組患者的術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)量占比及手術(shù)一次成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的術(shù)后1 年內(nèi)再次妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)量占比、術(shù)后1 年內(nèi)再次妊娠率及手術(shù)一次成功率的比較[n（%）]

2.4 兩組子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復(fù)發(fā)率的比較

兩組的子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤復(fù)發(fā)率的比較[%（n/N）]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤是最常見的宮腔疾病，其發(fā)病日趨年輕化，臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)量多、周期紊亂、不孕等[4]。經(jīng)過30 多年的發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)已成為診治宮腔疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡電切手術(shù)的操作簡便直觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床應(yīng)用逐漸普及，但同時也是一把“雙刃劍”，其手術(shù)風(fēng)險大，掌握不到位，常發(fā)生并發(fā)癥：如大出血、子宮穿孔、心腦綜合征、水中毒、低鈉血癥、宮腔粘連等，甚至有空氣栓塞等致命并發(fā)癥發(fā)生的可能[5]。宮內(nèi)妊娠殘留是育齡期婦女常見的清宮術(shù)后并發(fā)癥，可導(dǎo)致不規(guī)則或反復(fù)陰道流血、閉經(jīng)等，甚至可能繼發(fā)盆腹腔感染，影響婦女的生活質(zhì)量及生育能力。臨床上一般采用清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)清除宮內(nèi)妊娠物殘留，如果妊娠組織機(jī)化明顯、粘連或植入子宮肌層，或特殊部位殘留，常規(guī)清宮手術(shù)往往失敗?，F(xiàn)宮腔鏡電切術(shù)亦發(fā)展為該疾病的首選手術(shù)方案，但也仍然存在宮腔粘連、繼發(fā)性不孕等風(fēng)險[6]。

對比傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)采用一種新型宮腔鏡粉碎裝置，其極高的旋切速度能一步到位快速切除宮腔內(nèi)病灶，保證了手術(shù)切除效率，極大地縮短了手術(shù)時間，切除過程中能同時將碎組織抽吸收集在吸引裝置內(nèi)，使得手術(shù)視野更加清晰，病理標(biāo)本完好收集，同時避免了反復(fù)多次進(jìn)出宮腔導(dǎo)致的空氣栓塞，明顯減少了體液超負(fù)荷，降低了低鈉血癥、水中毒、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。此外，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)的外徑僅6.5 mm，較傳統(tǒng)電切宮腔鏡10 mm 的外徑侵入性及損傷性更小，其切割刀頭前后應(yīng)用不同標(biāo)記，使得定位更加準(zhǔn)確，手術(shù)更加快速、安全、無創(chuàng)[8]。最重要的是，其獨(dú)有的置于外側(cè)面“切割窗口”內(nèi)的刀片設(shè)計，刀片在設(shè)備內(nèi)進(jìn)行高速旋轉(zhuǎn)，這種純機(jī)械旋切原理，避免電切所產(chǎn)生的熱灼傷，不易引起宮腔粘連[9]。目前，我國“三孩”政策全面開放，多數(shù)育齡期婦女仍有生育要求，而宮腔鏡組織切除系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜不產(chǎn)生熱損傷，大大降低了宮腔粘連的風(fēng)險，對于提高此類患者婦女的生育率起到重要作用。

2009 年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）首次批準(zhǔn)宮腔鏡組織切除系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于治療宮腔疾病[10]。有研究使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療42 例子宮內(nèi)膜息肉患者，平均切除時間為39.4 s，95.2%的病例達(dá)到了完全切除，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，且均為輕度并發(fā)癥[11]。Lee等[12]發(fā)現(xiàn)，對于3.0 cm 及以下的肌瘤，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)具有耗時較少，并發(fā)癥低的優(yōu)勢。另一項研究中報道，使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療息肉及子宮黏膜下肌瘤導(dǎo)致的異常子宮出血，在12 個月內(nèi)患者可以獲得顯著的、可持續(xù)的健康生活質(zhì)量改善[13]。一項研究結(jié)果顯示，門診使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療124 例宮腔內(nèi)病變患者，總體平均病理切除率為94.8%（息肉98.1%，子宮肌瘤73.7%）[14]。有研究比較宮腔鏡組織切除系統(tǒng)清宮術(shù)與傳統(tǒng)宮腔鏡下妊娠電切術(shù)治療胎盤植入的效果，結(jié)果顯示，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)在手術(shù)一次清除率及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況兩方面有顯著優(yōu)勢，但此研究局限性在于回顧性研究存在偏倚，并為單中心小樣本，存在一定局限性[15]。有研究報道，32例無性生活的患有子宮內(nèi)膜息肉和宮頸息肉的女性行宮腔鏡組織切除系統(tǒng)手術(shù)，所有患者均順利完成，且術(shù)中均未出現(xiàn)宮頸外傷、子宮穿孔或TURP 綜合征（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）等并發(fā)癥，術(shù)后處女膜均未損傷[16]。Daram等[17]報道了1 例使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)成功治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例，其術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。Yu等[18]報道了2 例反復(fù)行清宮術(shù)后持續(xù)性子宮角妊娠的病例，使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，并將角部殘留病灶完全切除，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后幾個月內(nèi)2 例病例都再次成功受孕。一項關(guān)于門診的研究表示，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是一種高效、安全、可行的門診宮腔鏡手術(shù)方法，且患者接受度高，只有7.3%的患者在術(shù)中感受到劇烈的疼痛，99%的患者表示將來可再次接受該手術(shù)或?qū)⒋耸中g(shù)方式推薦給需要治療的朋友[19]。

近5 年，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療宮腔內(nèi)病變已越來越普遍，但國內(nèi)仍少有宮腔鏡組織切除系統(tǒng)治療宮內(nèi)疾病的大數(shù)據(jù)報道，并且缺少其術(shù)后妊娠率的相關(guān)研究。因此，本研究進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，將宮腔鏡組織切除系統(tǒng)與傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔妊娠組織殘留的情況進(jìn)行比較，觀察組患者使用宮腔鏡組織切除系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，對照組患者使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)中膨?qū)m液體使用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后對照組發(fā)現(xiàn)6 例患者出現(xiàn)宮腔粘連，而觀察組并未發(fā)現(xiàn)，但兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示宮腔鏡組織切除系統(tǒng)較傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)的應(yīng)用效果更佳，其中觀察組比對照組手術(shù)時間更短，這可能是因為在術(shù)中直視宮腔內(nèi)情況，在切割的同時有持續(xù)地吸引，這樣不用取出器械也能保持術(shù)野的清晰，可以有效縮短手術(shù)時間，并且可以收集到完整組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。在術(shù)后對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期療效及生育情況的隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)量占比及手術(shù)一次成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的術(shù)后1 年內(nèi)再次妊娠高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于宮腔鏡組織切除系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜損傷較小所致。

綜上所述，宮腔鏡組織切除系統(tǒng)較傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)縮短了手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，可有效提高術(shù)后妊娠率，尤其適用于有生育要求的女性，為有生育要求的宮腔疾病患者提供了一種更加安全高效的治療方法，有利于臨床推廣，將帶來較好的社會效益。