覃廣萍 陳玲 陳秋萍

1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院新生兒科，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng) 337000

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚未成熟，胃腸道發(fā)育未完善，不足以進行胃腸營養(yǎng)支持，一般采取靜脈營養(yǎng)支持的方式，但長期反復(fù)的外周靜脈通道營養(yǎng)輸注會使早產(chǎn)兒的感染風(fēng)險大大增加[1-2]。臍靜脈置管（umbilical vein catheterization，UVC）在危重癥新生兒救治中具有重要意義，操作簡便，能夠避免反復(fù)穿刺，可用于新生兒腸外營養(yǎng)、高滲液體輸注、交換輸血等，是早產(chǎn)兒治療過程中常采用的中心靜脈通路[3-4]。準(zhǔn)確定位UVC 導(dǎo)管尖端位置至關(guān)重要，可提高安全性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)定位導(dǎo)管尖端位置通過置管固定后行X 線攝片，依據(jù)靜脈解剖及骨骼標(biāo)志判斷導(dǎo)管是否異位，具有一定的局限性，定位的精確性欠佳，且X 線可造成輻射傷害[5]。超聲引導(dǎo)UVC 定位可實現(xiàn)實時定位，且成像清晰、準(zhǔn)確率較高，在早產(chǎn)兒UVC 應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢[6]。本研究通過對比超聲引導(dǎo)與X 線定位導(dǎo)管尖端在早產(chǎn)兒UVC 中的應(yīng)用效果，以期為臨床UVC 導(dǎo)管尖端定位方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年6 月至2021 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的42 例早產(chǎn)兒作為研究對象，根據(jù)置管不同檢查方式分為X 線組（n=20）與超聲組（n=22）。X 線組中，男11 例，女9 例；出生體重（1.26±0.28）kg；胎齡（30.49±1.22）周。超聲組中，男12 例，女10 例；出生體重（1.31±0.32）kg；胎齡（31.15±1.43）周。兩組的出生體重、胎齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤34 周，經(jīng)臨床醫(yī)師評估后符合UVC指征的早產(chǎn)兒；②預(yù)計靜脈輸液時間較長患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臍炎、壞死性小腸炎或腹膜炎等；②伴出血性疾病或凝血功能異常者；③臨床病歷資料不完整。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批備案（倫理審查批件號：SW-2021R034-HS03），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 X 線組 將早產(chǎn)兒以仰臥體位置于遠紅外線保暖臺上，固定其四肢，密切監(jiān)測早產(chǎn)兒生命體征，嚴(yán)格消毒臍周皮膚，并鋪放洞巾。在無菌條件下進行常規(guī)UVC，置管深度以早產(chǎn)兒出生體重計算，置管長度（cm）=1.5×出生體重（kg）+5.6[7]。置入導(dǎo)管后，X 線組首次盲插置管并預(yù)固定，通過胸腹部正側(cè)位X 線攝片予以定位，或可作調(diào)整后重新進行X 線檢查確定導(dǎo)管尖端位置，UVC 尖端最佳位置為導(dǎo)管下達下腔靜脈約當(dāng)膈上1 cm，與第8～9 胸椎相平。

1.2.2 超聲組 采用超聲實時引導(dǎo)定位UVC，在5～8 MHz心臟探頭引導(dǎo)下逐漸調(diào)整將導(dǎo)管插入至最佳位置（右心房外與下腔靜脈交匯處）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管效果 比較兩組的一次性穿刺成功率、置管操作時間、置管留置時間。

1.3.2 置管前后創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度 采用全自動血液生化分析儀測定C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血小板計數(shù)（platelet，PLT）水平。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組的導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、局部出血、滲液、感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件整理分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒置管效果的比較

超聲組的一次性穿刺成功率為95.45%，高于X線組的60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組的置管操作時間短于X 線組，置管留置時間長于X線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組早產(chǎn)兒置管效果的比較

2.2 兩組置管前后炎癥反應(yīng)程度的比較

兩組早產(chǎn)兒置管前的血清CRP、PCT、PLT 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組早產(chǎn)兒置管后的CRP、PCT 低于置管前，超聲組的PLT 高于置管前，且超聲組置管后的血清CRP、PCT 水平均低于X線組，PLT 水平高于X 線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組早產(chǎn)兒置管前后炎癥反應(yīng)程度的比較（）

表2 兩組早產(chǎn)兒置管前后炎癥反應(yīng)程度的比較（）

注 CRP：C-反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；PLT：血小板計數(shù)

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

超聲組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.55%，低于X 線組的35.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

3 討論

靜脈輸液是早產(chǎn)兒治療的重要手段，可滿足新生兒的營養(yǎng)需求與給藥治療需要，但因其外周血管管壁較薄以及通透性較大，外周靜脈穿刺操作較為困難，且反復(fù)多次穿刺易引起靜脈炎癥或血管外滲水腫致使局部組織壞死等不良反應(yīng)；而新生兒臍靜脈易顯現(xiàn)，因此UVC 更能滿足輸液需求，并一定程度地避免以上不良事件的發(fā)生[8-9]。導(dǎo)管尖端異位是導(dǎo)致UVC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，因此監(jiān)測置管后導(dǎo)管尖端具體位置是降低UVC 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵[10]。

本研究結(jié)果顯示，超聲組的一次性穿刺成功率高于X 線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組的置管操作時間短于X 線組，且置管留置時間長于X 線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下的UVC 置管效果更佳。分析原因可能為X 線定位是在置管初次盲插后通過X 線檢查判斷位置，對于操作人員的技術(shù)要求較高，甚至需要多次放射暴露以調(diào)整導(dǎo)管尖端至最佳位置。此外，由于X 線影像為平面圖像，而導(dǎo)管尖端則以三維立體形式置于人體內(nèi)，因此即使反復(fù)校正，X 線圖像導(dǎo)管尖端位置仍會與實際解剖位置存在誤差，從而降低了一次性穿刺成功率[11]。X線定位為被動追蹤檢查，而超聲引導(dǎo)UVC 為主動介入引導(dǎo)[12]，可實現(xiàn)實時監(jiān)測導(dǎo)管插入方向、深度和置管情況，具有較好的導(dǎo)航作用[13]，不同于X 線定位需固定導(dǎo)管攝片后確定導(dǎo)管尖端位置，若位置不佳再作調(diào)整，超聲實時引導(dǎo)下術(shù)者可在操作過程中及時調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，以確保穿刺成功。X 線組中，對于未能一次性穿刺成功的早產(chǎn)兒，需拆除原本固定繩結(jié)進行調(diào)整后再固定，臍帶殘端可能在等待攝片期間漸漸干結(jié)，使導(dǎo)管固定的難度增加，并延長操作時間；暖箱門開放使得早產(chǎn)兒保暖欠佳而承受力負擔(dān)加重，造成導(dǎo)管提前脫落[14-15]，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此X 線組置管留置時間相對較短，同時在定位調(diào)整后再次檢查定位的過程中亦增加了早產(chǎn)兒的置管操作時間。超聲引導(dǎo)UVC 則可在術(shù)中即時調(diào)整，避免二次調(diào)整與X線輻射暴露等情況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，也相應(yīng)縮短了置管操作時間，延長置管留置時間[16]。

本研究結(jié)果顯示，超聲組早產(chǎn)兒置管后的血清CRP、PCT 水平低于X 線組，且PLT 水平高于X 線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)UVC所引起的創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度較低。CRP、PCT 等可在機體受到外界創(chuàng)傷后大量合成，是參與炎癥反應(yīng)的重要炎癥介質(zhì)。超聲引導(dǎo)UVC 提高了一次性穿刺成功率，減少了反復(fù)操作所致的創(chuàng)傷，且避免X 線導(dǎo)致的放射性損害，因此可減輕早產(chǎn)兒的創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度。此外，本研究中，超聲組與X 線組出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、局部出血、滲液、感染、心律失常等并發(fā)癥的概率分別為4.55%、35.00%。分析原因為X 線定位過程中反復(fù)插管及固定，容易造成早產(chǎn)兒相關(guān)通路的損傷，二次調(diào)整以及X 線導(dǎo)致的放射性損害均對早產(chǎn)兒造成一定傷害，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。同時，新生兒的解剖變異性較大，加之靜脈狹窄等因素可能使得導(dǎo)管置入過程中發(fā)生錯位[17-18]，提高了導(dǎo)管置入后發(fā)生移位的可能性，而導(dǎo)管移位后又進一步增加了心律失常、出血、滲液、感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[19]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的UVC 相較于X 線定位導(dǎo)管尖端可有效提高一次性穿刺成功率，縮短置管操作時間，延長置管留置時間，降低創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度以及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。