董湘梅 曾琴燕 蘇明蘭

廣東省東莞康華醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523900

前置胎盤指胎盤附著于子宮下段，低于胎先露，是產(chǎn)科高發(fā)且嚴重的并發(fā)癥。由于前置胎盤患者的胎盤附著于子宮下段，隨著孕齡的進展，胎盤周圍血管怒張，當(dāng)剝離胎盤后，血竇處可見活動性出血，加之該處肌層較薄弱，若收縮力較差，胎盤剝離難度將明顯升高，且血竇無法順利關(guān)閉，極易導(dǎo)致胎盤附著處嚴重出血，危及胎兒及產(chǎn)婦的生命安全[1-2]。因此，對于前置胎盤患者，于分娩后給予積極治療尤為重要。既往臨床采用B-Lynch 縫合法聯(lián)合宮腔紗條填塞對產(chǎn)婦行止血操作，但該方法在操作中為漿膜面朝內(nèi)膜面縫合，無法直接處理出血點，易出現(xiàn)壓迫不全的現(xiàn)象，從而對止血效果造成影響[3-4]。近年來，子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)應(yīng)用于前置胎盤患者中可有效對下段宮腔行縮窄縫合，同時術(shù)后不會對子宮形態(tài)造成影響，預(yù)后效果較好[5-6]。鑒于此，本研究對前置胎盤患者行子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)，旨在探究其止血效果，為臨床手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2021 年3 月東莞康華醫(yī)院收治的80 例前置胎盤產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組，各40 例。A 組年齡22～38 歲，平均（29.47±3.50）歲；孕齡35～38 周，平均（36.82±0.74）周；體重指數(shù)23.54～28.71 kg/m2，平均（26.13±0.53）kg/m2；經(jīng)產(chǎn)婦24 例，初產(chǎn)婦16 例。B 組年齡23～38 歲，平均（29.61±3.42）歲；孕齡35～38 周，平均（36.75±0.78）周；體重指數(shù)23.60～28.82 kg/m2，平均（26.20±0.56）kg/m2；經(jīng)產(chǎn)婦22 例，初產(chǎn)婦18 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲東莞康華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2017-A52），且參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第9 版）》[7]中前置胎盤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查可見胎盤覆蓋宮腔的面積在妊娠中期為1/2，妊娠晚期為1/4，產(chǎn)婦伴無痛性反復(fù)陰道流血等；②均為單胎妊娠；③均擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴先天性子宮畸形；②其他器官伴重大器質(zhì)性病變；③凝血功能障礙；④既往存在前置胎盤病史；⑤不良妊娠史；⑥意識障礙，無法溝通者。

1.2 方法

A 組行B-Lynch 縫合法聯(lián)合宮腔紗條填塞，待胎兒取出，胎盤剝離后，將子宮上提，行縱向縫合，同時使用兩條3 cm×4 cm×4 cm 的無菌紗布，浸于碘伏中后擰干，經(jīng)子宮下段、宮底填塞紗布至宮腔內(nèi)，觀察宮腔活動出血情況，若無活動性出血，則可縫合切口，復(fù)位子宮，關(guān)閉腹腔。

B 組行子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)，胎兒取出后將子宮托出腹外，使用濕的溫紗布對其進行包裹，隨后使用止血帶按照從后至前的順序捆綁子宮下段，扎緊后應(yīng)用卵圓鉗進行固定；應(yīng)用無齒環(huán)鉗夾住切口，于子宮肌層內(nèi)注入10 U 縮宮素注射液（南京新百藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶10 U，生產(chǎn)批號：20180214），依據(jù)子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面出血情況，將出血區(qū)域劃分為前、后、左、右四個區(qū)域，從出血量最大的區(qū)域開始，使用可吸收縫線按照從下至上的順序縫合，第一針縫合需至宮頸內(nèi)口處。通常情況下，上緣處需在活動出血點上方1 cm 處，之后對其他區(qū)域縫合，松開止血帶，觀察宮腔及宮頸出血情況，若產(chǎn)婦病情需要，可使用補片式縫合固定，直至成功止血。觀察20 min 后無出血后關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、止血效果及并發(fā)癥發(fā)生率。①圍術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量、手術(shù)時間、惡露持續(xù)時間、住院時間、產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時間；②止血效果：包括子宮切除率、輸血率及子宮動脈栓塞率；③并發(fā)癥：包括切口感染、產(chǎn)褥感染、腹痛、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

B 組的術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h 出血量均少于A組，手術(shù)時間、惡露持續(xù)時間、住院時間及產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時間均短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)水平的比較（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)水平的比較（）

2.2 兩組患者止血效果的比較

B 組的輸血率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的子宮切除率及子宮動脈栓塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者止血效果的比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

B 組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

前置胎盤患者于妊娠中后期易出現(xiàn)無明顯誘因陰道流血，產(chǎn)后極易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血等現(xiàn)象，病情嚴重者可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，對母嬰生命安全均造成嚴重影響[8]。近年來，前置胎盤發(fā)生率逐年升高，產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離時極易發(fā)生大量出血，易增加子宮切除風(fēng)險[9]。為了降低大出血概率，圍術(shù)期內(nèi)如何有效處理顯得尤為重要。

B-Lynch 縫合法聯(lián)合宮腔紗條填塞是臨床中常用的術(shù)式，其中B-Lynch 縫合法術(shù)中屬漿膜面朝內(nèi)膜面縫合，通常情況下該方法縫合時無法觸及出血點，易形成壓迫不全面的現(xiàn)象，影響止血效果。宮腔紗條填塞雖具有操作簡單等特點，但易增加術(shù)后感染風(fēng)險，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)造成嚴重影響，甚至增加二次手術(shù)的風(fēng)險[10-11]。本研究結(jié)果顯示，B 組的術(shù)中出血量為（1 254.76±120.38）ml，產(chǎn)后24 h 出血量為（1 420.03±124.08）ml，均少于A 組的（1758.46±136.29）、（2 289.64±346.27）ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組的手術(shù)時間為（83.05±3.67）min，惡露持續(xù)時間為（43.10±5.14）d，住院時間為（5.06±0.87）d，產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮時間為（55.42±9.87）d，均短于A 組的（109.65±9.82）min、（59.82±6.39）d、（7.69±1.25）d、（72.19±10.31）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組的輸血率為25.00%，低于A 組的47.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于A 組的22.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示前置胎盤患者采用子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)可有效減少術(shù)后出血量，縮短住院時間及月經(jīng)復(fù)潮時間，降低輸血及并發(fā)癥風(fēng)險，能夠促進術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可知，該術(shù)式縫合時從宮腔內(nèi)側(cè)開始縫合，術(shù)中依據(jù)患者出血狀況對子宮下段行部分或全部縮窄性縫合，不會對膀胱造成損傷，且不影響產(chǎn)婦子宮頸形態(tài)，有助于恢復(fù)宮腔正常的生理解剖結(jié)構(gòu)[12]。子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)中避免了不必要的手術(shù)器械損傷，僅采用止血帶捆綁的方式阻斷供血血管，有助于減少手術(shù)費用[13]。此外，子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)中直接對宮腔內(nèi)側(cè)出血區(qū)域進行縫合，可直達出血病灶，以獲得較好的止血效果，有助于縮短惡露持續(xù)時間，促進產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮，利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)應(yīng)用于前置胎盤患者中可獲得較好的止血效果，有助于縮短患者住院時間、惡露排出時間及月經(jīng)復(fù)潮時間，且術(shù)后并發(fā)癥少，能夠促進術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。