謝杰偉, 朱俊朗

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)創(chuàng)傷足踝科(廣東廣州 510120)

足舟骨是最晚能從影像學(xué)上看到的跗骨，女孩1～3歲半出現(xiàn)，男孩3～5歲出現(xiàn)[1]。副舟骨( accessory navicular bone，AN)是足舟骨第二化骨中心中的先天性異常，常見現(xiàn)象即在舟骨結(jié)節(jié)處形成獨(dú)立的副骨[2-3]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)副舟骨在健康人群中的發(fā)病率在4%～21%，而在我國足痛患者中,副舟骨發(fā)生率約為15.5%[4]。國內(nèi)副舟骨痛患者常因?yàn)榫谜?、久行或劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)疼痛和壓痛的癥狀。副舟骨主要有3種類型：Ⅰ型副舟骨呈圓形或橢圓形，界限清哳，不與足舟骨體相連，在下跟舟韌帶水平位于肌腱的跖面,一般無癥狀；Ⅱ型副舟骨是足舟骨體的一部分，由結(jié)節(jié)部纖維軟骨板分開，可進(jìn)一步分為ⅡA型和ⅡB型。ⅡA型副丹骨與距骨突相連，主要受拉力,更容易受到撕脫損傷,ⅡB型副舟骨位置更靠下,受剪切力作用；Ⅲ型副舟骨型由骨橋與足舟骨相連，形成角狀舟骨，常會(huì)因與鞋子摩擦導(dǎo)致疼痛[5]。Ⅱ型副舟骨患者，在沒有外傷或者長時(shí)間運(yùn)動(dòng)等急慢性外力情況下，舟骨與副舟骨之間有纖維軟骨板連接，整體相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)有疼痛癥狀出現(xiàn)。一旦扭傷等急性損傷，脛后肌腱瞬間收縮，對(duì)副舟骨的提拉作用力突然增加，將導(dǎo)致Ⅱ型副舟骨與足舟骨之間的纖維軟骨板撕裂損傷，從而在足舟骨與副舟骨之間形成假性關(guān)節(jié)。不僅急性損傷，日常步行或者長期運(yùn)動(dòng)都會(huì)使脛后肌腱持續(xù)牽拉副舟骨，同樣會(huì)使足舟骨與副舟骨纖維軟骨板分離損傷，假性關(guān)節(jié)形成，并發(fā)生不穩(wěn)及疼痛。因此，不論急慢性損傷或日常活動(dòng)，都有可能導(dǎo)致Ⅱ型副舟骨纖維軟骨板破裂，形成假性關(guān)節(jié)，發(fā)生不穩(wěn)和疼痛。目前Ⅱ型痛性副舟骨的保守治療療效尚不確切，治療效果差，且文獻(xiàn)報(bào)道較少[6]。小針刀療法具有減輕局部組織壓力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，促進(jìn)血管再生，緩解疼痛的效果[7]。具有微創(chuàng)、治療時(shí)間短、效果顯著的特點(diǎn)[8]。關(guān)節(jié)囊內(nèi)及關(guān)節(jié)囊外血腫機(jī)化，都會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)血腫進(jìn)一步機(jī)化的時(shí)候就會(huì)限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)，這個(gè)時(shí)間往往需要數(shù)月以上[9]。本研究提出短期治療通過超聲引導(dǎo)下小針刀療法消炎止痛，促進(jìn)血管再生。中遠(yuǎn)期治療通過血腫機(jī)化僵硬假性關(guān)節(jié)，使副舟骨與舟骨之間的假性關(guān)節(jié)瘢痕化融合穩(wěn)定，從而達(dá)到穩(wěn)定假性關(guān)節(jié)、減少疼痛復(fù)發(fā)之目的。具有操作簡單、安全性高、復(fù)發(fā)率少等優(yōu)勢(shì)。本研究通過回顧性分析對(duì)比有效性、視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)、美國矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)中足評(píng)分，探討超聲引導(dǎo)下小針刀與常規(guī)保守治療Ⅱ型痛性副舟骨間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年12月至2022年4月收治的Ⅱ型痛性副舟骨患者36例，入選患者中男17例，女19例，年齡8～53歲。按照是否使用超聲引導(dǎo)下小針刀治療將其分成小針刀組(17例)和對(duì)照組(19例)。對(duì)照組19例，男8例，女11例；年齡11～39歲，平均(23±9.04)歲；小針刀組17例，男9例，女8例；年齡8～53歲，平均(25.64±15.74)歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前所有患者有足內(nèi)側(cè)疼痛，不能長距離行走、不能參加體育運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響日常生活，術(shù)前常規(guī)拍攝負(fù)重位足正位、側(cè)位X線片，顯示有無副舟骨、足弓塌陷情況、后足力線外翻等。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (ZF2022-210-01)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 足正側(cè)位X線片提示足副舟骨存在，且副舟骨為圓帽型，通過纖維軟骨板與足舟骨構(gòu)成形成關(guān)節(jié)面[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查及足正側(cè)位X線片確診為Ⅱ型副舟骨痛的患者，合并或不合并扁平足。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并患有其他嚴(yán)重的心、肝、腎、糖尿病以及足部皮膚感染患者；(2)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(3)患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等；(4)體格檢查后足力線外翻>5°。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者采用保守治療的方法，具體為：(1)避免劇烈活動(dòng)，穿寬松舒適的鞋子；(2)第1～5足趾屈?。旱乳L收縮鍛煉，足趾抓毛巾等功能鍛煉；(3)非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。小針刀組患者在避免劇烈運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下小針刀法進(jìn)行治療，每周1次(共3次)，具體如下：使患者保持仰臥位，內(nèi)踝前下方凸起骨性標(biāo)志為足舟骨，使用記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記(圖1)。使用型號(hào)為啟佑D8、探頭頻率為6～11 Hz的無線掌上超聲系統(tǒng)對(duì)患者的足舟骨與副舟骨進(jìn)行診斷、定位。常規(guī)消毒，超聲探頭涂抹耦合劑，一次性無菌手套包裹超聲探頭，然后確定進(jìn)針點(diǎn)在足舟骨與副舟骨之間的假性關(guān)節(jié)。在超聲的監(jiān)測下進(jìn)小針刀(漢章牌，型號(hào)：0.6*50)直達(dá)假性關(guān)節(jié)之間(圖2)。針尖持續(xù)向下，直到距骨骨面后，稍退針，繼續(xù)在足舟骨與副舟骨之間的假性關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行刺激、鈍化，然后拔針，使用無菌敷料對(duì)患者患處進(jìn)行覆蓋，進(jìn)行加壓。

圖1 進(jìn)針點(diǎn)體表定位(A)和小針刀治療操作圖(B)

圖2 超聲引導(dǎo)下小針刀在舟骨與副舟骨之間的假性關(guān)節(jié)進(jìn)行操作

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及末次隨訪時(shí)有效性、視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)、美國矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)中足評(píng)分，以此評(píng)估臨床療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者的患側(cè)在長距離行走及劇烈運(yùn)動(dòng)后有輕微疼痛；有效：治療后患者的患側(cè)在日常行走及日常運(yùn)動(dòng)后有輕微疼痛；無效：治療后疼痛感無減輕。有效性=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.0%[11]。采用VSA評(píng)分評(píng)估兩組治療前后患足的疼痛程度：VAS評(píng)分范圍為0～10分，0分代表無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛[12]。比較兩組治療前及末次治療時(shí)的足部功能：采用AOFAS評(píng)分中的足功能評(píng)分評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，其中計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，進(jìn)行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，符合正態(tài)分布及方差齊，進(jìn)行t檢驗(yàn)，否則進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性評(píng)價(jià) 小針刀組有效性為82.2%，對(duì)照組有效性為57.8%，小針刀組治療有效性高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后有效性對(duì)比 例(%)

2.2 VAS評(píng)分 治療前兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在接受治療后，小針刀組患者的VAS評(píng)分的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比 分

2.3 AOFAS中足評(píng)分 在接受治療前，兩組患者的AOFAS中足評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在接受治療后，小針刀組患者的AOFAS中足評(píng)分的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者AOFAS評(píng)分對(duì)比 分

3 討論

當(dāng)患者存在副舟骨變異時(shí)，因脛后肌腱主要部分走形不再經(jīng)過足舟骨內(nèi)下方，卻止于副舟骨，使原有脛后肌腱提拉足弓的作用力變成了牽拉副舟骨的作用力，導(dǎo)致足舟骨與副舟骨之間的連接受到牽拉分離，最終假性關(guān)節(jié)形成，這是導(dǎo)致Ⅱ型痛性副舟骨發(fā)生的根本原因。同時(shí)也因?yàn)槊労蠹‰熘裹c(diǎn)的改變，導(dǎo)致提拉足縱弓的力量減弱，所以Ⅱ型痛性副舟骨往往發(fā)展為扁平足。保守治療措施通常包括口服或者外用非甾體消炎藥、局部理療、局部封閉、穿矯形鞋墊、減少運(yùn)動(dòng)等，但往往治療周期長、療效不確切且容易復(fù)發(fā)。原因是這些保守治療的手段并不能停止脛后肌腱牽拉假性關(guān)節(jié)，因此并不能從根源上治療疾病，僅能緩解局部假性關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致的疼痛，容易反復(fù)。手術(shù)治療方面常選擇足舟骨-副舟骨融合術(shù)或Kidner手術(shù)治療方法[14]。足舟骨-副舟骨融合術(shù)，能使足舟骨與副舟骨之間的活動(dòng)消失，但未對(duì)脛后肌腱止點(diǎn)進(jìn)行重建，術(shù)后有內(nèi)固定失效、融合失敗、疼痛復(fù)發(fā)的情況，手術(shù)失敗可能與螺釘長度型號(hào)不適合、術(shù)中鉆孔失誤有關(guān)[15]。Kidner手術(shù)主要適用于10歲之前有癥狀且經(jīng)非手術(shù)治療無效的柔軟性扁平足合并副舟骨痛的兒童，可以切除副舟骨以及足舟骨內(nèi)側(cè)多余部分。改良Kidner術(shù)主要應(yīng)用生物肌腱固定螺釘及骨隧道鉆孔技術(shù)重建脛后肌腱，但術(shù)中建立骨隧道可能對(duì)足舟狀骨造成較嚴(yán)重的損傷，影響其血運(yùn)，甚至造成足舟骨骨折，且術(shù)后螺釘尾部局部刺激可能造成足底內(nèi)側(cè)反復(fù)性疼痛，進(jìn)而影響手術(shù)療效[16]。

小針刀具有針的療效，又有刀的作用，可以緩解局部的疼痛腫脹，松解多余的瘢痕組織[17]。小針刀治療，能刺激機(jī)體產(chǎn)生血管神經(jīng)活性物質(zhì)，重建血管再生，促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能的改善，同時(shí)抑制致痛物質(zhì)的分泌，緩解疼痛感[18]。通過數(shù)次小針刀操作，使假性關(guān)節(jié)之間血管再生重建，抑制致痛物質(zhì)的分泌，從而能夠短期內(nèi)明顯緩解患者疼痛，恢復(fù)行走及運(yùn)動(dòng)功能。關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機(jī)化常導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟組織發(fā)生瘢痕粘連，造成關(guān)節(jié)僵直畸形。本研究提出假設(shè)，既然脛后肌腱持續(xù)牽拉導(dǎo)致假性關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，這也是Ⅱ型副舟骨發(fā)生疼痛的原因，那么我們可以通過血腫機(jī)化使得這個(gè)假性關(guān)節(jié)發(fā)生黏連僵硬，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。本研究在超聲引導(dǎo)下，使小針刀精確進(jìn)入舟骨與副舟骨之間的假性關(guān)節(jié)，使小針刀各種操作均在假性關(guān)節(jié)里進(jìn)行，破壞假性關(guān)節(jié)里增生的纖維軟骨，使假性關(guān)節(jié)囊內(nèi)及囊外出血鈍化，進(jìn)而瘢痕化穩(wěn)定。血腫機(jī)化理論及小針刀療法為這個(gè)治療目的提供基礎(chǔ)。無線掌上超聲系統(tǒng)操作簡單，能夠精準(zhǔn)觀察到舟骨與副舟骨的骨性結(jié)構(gòu)，以及它們之間的假性關(guān)節(jié)面。

本研究所有小針刀組患者均順利完成每周1次(共3次)小針刀治療，兩組患者經(jīng)3次門診治療后AOFAS中足評(píng)分及VAS評(píng)分均較治療前明顯改善，末次治療時(shí)小針刀組的VAS評(píng)分、AOFAS中足評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。小針刀血腫機(jī)化瘢痕化融合假性關(guān)節(jié)并末干預(yù)脛后肌腱異常走形，附著于副舟骨表面的脛后肌腱仍會(huì)存在提拉作用力，但是假性關(guān)節(jié)經(jīng)過血腫機(jī)化僵硬后，由假性關(guān)節(jié)不穩(wěn)定引起的疼痛將會(huì)大大減輕。8歲齡平足癥合并副舟骨痛的患兒，經(jīng)保守治療無效者可行Kidner手術(shù)切除副舟骨，且并不影響足部骨骺發(fā)育，因此小針刀在超聲引導(dǎo)下針刺假性關(guān)節(jié)，局部無骨骺，不會(huì)影響生長發(fā)育，因此本研究存在年齡>8歲的兒童患者。另外，小針刀針刺病灶，能降低局部組織壓力，促進(jìn)局部血管重建、組織再生，也是患者癥狀改善的原因之一。本治療方法針對(duì)Ⅱ型痛性副舟骨形成的病理原因，從根源上解決疼痛的原因，為保守治療Ⅱ型痛性副舟骨增加新的方法和思路，能緩解相當(dāng)大部分Ⅱ型痛性副舟骨患者的疼痛，使患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，并不容易復(fù)發(fā)。需指出的是，該方法并不能改變后足力線。因此，筆者建議對(duì)于合并嚴(yán)重后足外翻畸形的Ⅱ型副舟骨痛患者，采用手術(shù)方法矯正后足力線及穩(wěn)定舟骨與副舟骨之間的異常活動(dòng)。本研究隨訪時(shí)間短，只是對(duì)近期療效的探討研究，后續(xù)將對(duì)該治療方法中遠(yuǎn)期血腫機(jī)化僵硬假性關(guān)節(jié)的機(jī)制進(jìn)行追蹤深入研究。

利益相關(guān)聲明：論文內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：研究設(shè)計(jì)、實(shí)施為謝杰偉，謝杰偉執(zhí)筆，朱俊朗審校。