張桂瑛，宋文中，李政紅，牛春蘭

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000）

0 引言

牛春蘭主任醫(yī)師為山西中醫(yī)藥大學(xué)附院腎病科主任，碩士生導(dǎo)師，已進(jìn)行了30余年的臨床與科研工作，詳覽經(jīng)典，在治療腎系、泌尿系疾病尤為擅長(zhǎng)，對(duì)于腎病引起的并發(fā)癥有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，接受老師教導(dǎo)，現(xiàn)將其治療腎性高血壓的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

高血壓不但是引起慢性腎臟?。–KD）惡化的高危因素之一，而且是引發(fā)患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的高危因素，甚則損害人體多臟器。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，CKD患者中患高血壓的概率高達(dá)58.0%～86.2%[1]。隨著腎功能的進(jìn)行性損害，高血壓的發(fā)生率可以從CKD1期的44.2%上升到尿毒癥期的91%[2]。腎性高血壓發(fā)病機(jī)制主要有：“水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化”，發(fā)病人群多為兒童以及青少年，往往都是先有蛋白尿，繼而出現(xiàn)高血壓，血壓變化呈現(xiàn)非勺型變化，且難以控制。治療上主要有降壓藥物的治療，腎臟替代治療及手術(shù)或介入性治療。

從祖國(guó)醫(yī)學(xué)來(lái)看，并無(wú)腎性高血壓相關(guān)病名的記載，據(jù)其癥狀特點(diǎn)，歸于“眩暈、頭痛、肝風(fēng)”等疾病范疇。于敏教授認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)證，其根本為脾腎氣血、肝腎陰虛，內(nèi)風(fēng)、濕熱、濁毒、瘀血相兼為標(biāo)，其中瘀血這一病理產(chǎn)物貫穿疾病的始終[3]；葉景華教授認(rèn)為其病位在肺、脾、肝、腎，風(fēng)痰瘀毒為標(biāo)，認(rèn)為該病急癥應(yīng)以祛邪為主，而慢性腎性高血壓的治療則應(yīng)扶正兼平肝化瘀[4]；導(dǎo)師從臨床出發(fā)，結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)證，肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，臨床上注重從肝論治，活血化瘀法貫穿疾病始終。

1 從肝論治腎性高血壓的理論基礎(chǔ)

1.1 五行關(guān)系

木分為甲木與乙木，少陽(yáng)相火，相火乃太陽(yáng)射到地面上的熱，為自然界生物賴以生存的基礎(chǔ)，此熱經(jīng)秋肅殺收斂之氣，降于土地下，經(jīng)冬寒冷封藏之氣藏于地下水中，此熱與水化和，化作元?dú)猓藶槿松眢w之本，水得此熱變溫，經(jīng)春天開(kāi)始疏泄，化為乙木。乙木為厥陰風(fēng)木，厥也，極也，為陰發(fā)展最高得程度，木氣為水中火氣與水氣化合上升于地面從而發(fā)揮其疏泄功能。若少陽(yáng)相火不降，則肝氣升發(fā)不足，龜縮地面，郁而化風(fēng)。若情志抑郁，引動(dòng)肝內(nèi)氣血郁結(jié)，疏泄不暢，化為內(nèi)風(fēng)，此邪風(fēng)耗傷津液，引動(dòng)氣血。若乙木升發(fā)太過(guò)，甲木降力不足，肝經(jīng)直達(dá)巔頂，多引起頭痛、眩暈等臨床癥狀。

1.2 臟腑關(guān)系

肝藏血，腎藏精，水能涵木，腎陰涵養(yǎng)肝陰，從而維持肝體陰陽(yáng)之間的動(dòng)態(tài)平衡，且肝腎同源，肝腎二臟不僅相互濡養(yǎng)而且相互牽制?！杜R證指南醫(yī)案》中記載：“精血衰耗，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”?！端貑?wèn)》中也提出：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，眩暈巔疾”。《臨證指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按：“所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳?！庇纱丝梢?jiàn)眩暈、頭痛等高血壓癥狀與肝腎二臟關(guān)系更為密切。前人言：“久病易耗氣傷津”，腎性高血壓繼發(fā)于慢性腎臟病，病程持續(xù)進(jìn)展日久必傷及肝腎陰，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢。除此之外，導(dǎo)師認(rèn)為在治療過(guò)程中，患者極易處于焦慮憂郁的狀態(tài)，氣郁日久化熱化火，其病理特點(diǎn)為肝之陽(yáng)氣亢盛，氣血隨肝之陽(yáng)氣逆走于上，則出現(xiàn)眩暈、頭脹痛等癥狀；另一方面，郁火內(nèi)灼致陰血耗傷，從而導(dǎo)致陰虛火旺，日久必然損傷腎陰，陽(yáng)氣必然無(wú)所制而升浮亢逆，而必致陽(yáng)亢于上，陰虛于下，眩暈、面紅等癥狀與腰酸合并出現(xiàn)，故臨床上患者不僅會(huì)出現(xiàn)頭痛、眩暈等癥狀，還會(huì)合并腰酸、尿濁、水腫等癥狀。故導(dǎo)師認(rèn)為此病肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢為標(biāo)。

1.3 經(jīng)絡(luò)循行

足厥陰肝經(jīng)上出于額，與督脈會(huì)于巔頂，且足少陽(yáng)經(jīng)在頭部?jī)蓚?cè)循行，肝、膽二經(jīng)一陰一陽(yáng)互相銜接，占據(jù)頭部的絕大部分?！杜R證指南醫(yī)案·卷八·頭痛》言：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰肝脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆，惟陽(yáng)氣壅塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃逆上作痛?！庇纱丝梢?jiàn)肝陽(yáng)上亢、甚則化風(fēng)與這類疾病的關(guān)系最是密切?！夺t(yī)方集解》言：“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”。在此理論的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師認(rèn)為頭部在人體其位最高，藥力難以到達(dá)，加入肝膽經(jīng)引經(jīng)藥則可以直達(dá)病位祛邪，故臨床上常加用天麻、鉤藤、柴胡、川芎、郁金等引經(jīng)藥，若為頭部?jī)蓚?cè)疼痛，則加入柴胡、黃芩等藥物，直達(dá)少陽(yáng)病位；若巔頂疼痛，則加入?yún)擒镙?、川芎等藥物，直達(dá)厥陰病位；除此之外，導(dǎo)師還注重同時(shí)配合針刺治療，常選用督脈、少陽(yáng)經(jīng)膽及厥陰肝經(jīng)的穴位，例如風(fēng)池、百會(huì)、陽(yáng)陵泉、太沖、行間等穴位，可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)止痛。

2 活血化瘀法貫穿疾病始終

此病繼發(fā)于慢性腎臟病之后，在疾病的長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中往往先出現(xiàn)水腫、癃閉等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)眩暈、頭痛等表現(xiàn)。醫(yī)家葉天士言：“久病入絡(luò)，久病必瘀血”。就水腫而言，津液本為血液的組成成分，唐榮川在《血證論》中曾記載：“瘀血者，未嘗不病水; 病水者，未嘗不病血”，強(qiáng)調(diào)了瘀血和水腫的密切相關(guān)；就癃閉而言，病久者或者年老者多因氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)而形成瘀血，從而阻塞尿路而形成此病。臨床上眾多醫(yī)家在良性前列腺增生的認(rèn)識(shí)上也較為一致，認(rèn)為此病腎虛為本，最關(guān)鍵的病理因素則為瘀血[5-7]；就眩暈、頭痛而言，自瘀血頭痛學(xué)說(shuō)被清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》大力倡導(dǎo)之后，活血化瘀方便逐漸在臨床上廣泛運(yùn)用，對(duì)于疑難性頭痛尤為有效。氣血運(yùn)行全身，則瘀血無(wú)處不到，且瘀有形而難消，病理變化復(fù)雜，故導(dǎo)師在治療過(guò)程中更加重視此法的運(yùn)用。臨床上則可見(jiàn)患者出現(xiàn)面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)或者腰部痛位固定等癥狀，舌紫暗有瘀點(diǎn)甚至瘀斑，或舌下靜脈曲張，導(dǎo)師常隨患者病情添加活血化瘀藥物，瘀證輕者酌情選用丹皮、當(dāng)歸、赤芍等藥物；瘀證重者則添加川芎、紅花、莪術(shù)等藥物，且根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)自創(chuàng)活血化瘀方，全方包括以下藥物：川芎 10g，赤芍 9g，丹參12g，桃仁 10g，全蝎粉3g，地龍 9g，療效甚佳。

3 天麻鉤藤飲的方藥探討

腎病和高血壓在治療上缺一不可，導(dǎo)師認(rèn)為腎病的治療應(yīng)該長(zhǎng)期、緩和的治療，而控制高血壓更為直接，治療上及早干預(yù)控制血壓對(duì)病人更為有益。導(dǎo)師治療此病應(yīng)以平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為基本方法，臨床上多采用天麻鉤藤飲加減來(lái)治療腎性高血壓。

天麻鉤藤飲首載于《雜病證治新義》，由胡光慈先生創(chuàng)立，全方除補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽(yáng)之外，兼具清熱活血之效，為治療腎性高血壓之良方。方中天麻堅(jiān)實(shí)而光潤(rùn)，富于脂肪，剛?cè)徇m中，為治風(fēng)正藥，不管寒熱溫平之風(fēng)癥皆可用。鉤藤質(zhì)輕可上達(dá)巔頂，其味甘性微寒，鉤藤刺不銳而曲，善息風(fēng)治筋，勾芒寓含風(fēng)之神，鉤藤秉之而生勾刺芒角，故能和肝木而息風(fēng)治筋。此二藥為君藥；石決明味寒質(zhì)重，為清肝鎮(zhèn)肝要藥，還具有滋養(yǎng)肝陰、利頭目之效，實(shí)證虛證皆可；牛膝味苦酸性平，本為根部，根細(xì)而堅(jiān)實(shí)，雖是草根，而有木心，不見(jiàn)孔竅，則無(wú)升達(dá)之孔道，堅(jiān)實(shí)之形質(zhì)與苦酸之氣味，皆主降性，引氣歸根以下行也，直走下焦，故能引水火氣、血下行而降壓，二藥共為臣藥。黃芩，色黃，黃者土之色，火生土后，火氣退滅而變?yōu)橥林S色，符合離卦之火氣退，剩所含之水，故可瀉火，味苦，中多虛空，似人身之三焦、肺、大腸，主入而清火；梔子，味苦象心包，入水則浮于水面，性清輕而上，故入心而瀉心包之火，又可清肝膽實(shí)火；益母草入血分善活血、破血，還可利水消腫，尤善水瘀互結(jié)之水腫，用于治療腎病水腫則效奇；桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎，桑寄生性苦能燥，甘能補(bǔ)，且藥性平，腎病宜平補(bǔ)，此藥還兼具降壓之性；杜仲色紫黑，味純厚，故入肝腎，以強(qiáng)人身之筋骨；茯神、夜交藤寧心安絡(luò)，且夜交藤尤善陰虛血少之眠差，以上九藥共為佐藥。

現(xiàn)代相關(guān)研究證明，天麻鉤藤飲通過(guò)調(diào)控RAAS系統(tǒng)和 ET-NO系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)降壓的目的，還可緩解血管重構(gòu)的進(jìn)程；此方還可以在一定程度逆轉(zhuǎn)腎性高血壓大鼠的心肌和主動(dòng)脈肥厚的病理改變[8-9]。除此之外，鐘廣偉等人[10]的研究發(fā)現(xiàn)，平肝潛陽(yáng)方治療頭痛較氟桂利嗪組的止痛有效率高10.5%，該實(shí)驗(yàn)所使用的方劑由天麻鉤藤飲化裁而來(lái)，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)人體外周血淋巴細(xì)胞蛋白質(zhì)的表達(dá)來(lái)達(dá)到此效果。

實(shí)際臨床病情復(fù)雜，需在此方基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。若伴有乏力、納差等脾虛象者，可加黃芪、炒白術(shù)等以健脾；平素情緒起伏較大者，可加郁金、合歡花、柴胡等疏肝；平素眠差者，則酌情添加龍骨、酸棗仁等寧神；氣陰虛兩虛者常加生地黃、烏梅、五味子等以益氣養(yǎng)陰；頑固類疾病常加地龍、蜈蚣等走竄之力較強(qiáng)的藥物通經(jīng)活絡(luò)。

4 典型病案

張某，男，52歲，2021年5月11日至導(dǎo)師門診處就診。訴2年前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，按之凹陷，不易恢復(fù)，無(wú)發(fā)熱頭痛，無(wú)皮疹，無(wú)惡心嘔吐，勞累后水腫加重，尿量無(wú)明顯減少，伴頭暈，小便渾濁，大便可，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為慢性腎衰竭代償期，血壓為160/95 mmHg，給予“尿毒清顆粒”2袋/日2次及“硝苯地平”1片/日，自訴不規(guī)律口服藥物，服藥后肌酐仍逐漸緩慢上升，且血壓控制不佳，波動(dòng)于152～165/85～100 mmHg之間，自感效果欠佳，遂慕名求治于老師?？淘\：雙下肢水腫，按之凹陷，不易恢復(fù)，勞累后加重，伴頭暈、耳鳴，口干，情緒刺激后加重，納呆，眠差，夜尿約4～5次，大便不成形，舌紅，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。BP：160/94 mmHg，腎功：SCr：404μmol/L，BUN：13.6 mmol/L。查尿常規(guī)：尿蛋白陽(yáng)性 （3+），Upro/24h：2798 mg/d，尿量：2100 mL。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭、腎性高血壓；中醫(yī)診斷：①眩暈（肝陽(yáng)上亢證）②水腫，治法：補(bǔ)脾益腎，平肝潛陽(yáng)。處方：天麻20g，鉤藤10g，石決明12g(先煎)，杜仲10g，川牛膝10g，巴戟天15g，黃芩12g，梔子12g，絲瓜絡(luò)15g，車前子30g（包），茯苓15g，炒白術(shù) 12g，生龍骨15g（先煎），川芎9 g，酒大黃3 g（后下），地龍10g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服；2021年5月22日二診：服藥后患者訴血壓波動(dòng)于131～152/80～94 mmHg，日尿量增多，頭暈、耳鳴明顯減輕，仍口干，雙下肢水腫明顯改善，夜尿2～3次，大便1天2～3次， 余癥皆減，效不更方，守方加麥冬10g。10劑，服法同上。

2021年6月15日三診：自訴血壓較平穩(wěn)，Upro/24h：1154 mg/1500 mL，尿蛋白（2+），SCr：334μmol/L。病情穩(wěn)定，上方鞏固治療?！景础垦炞钤缫?jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，《素問(wèn)·標(biāo)本病專論》言：“肝病，頭目眩，脅支滿”，指出來(lái)眩暈與肝密切相關(guān)，且乙癸同源，因而眩暈常從肝腎論治。該患者高血壓2年余，間斷頭暈、耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)，為肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，而致頭暈耳鳴；肝氣不舒，肝火擾心，故眠差、情緒起伏大；腎主水，該患者腎臟功能受損，影響全身水液代謝，故出現(xiàn)水腫、夜尿頻繁。治療以平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)脾益腎為主，方選天麻鉤藤飲加減，甘平之巴戟天代替原方桑寄生，平補(bǔ)肝腎，防止溫燥傷陰；患者脾氣虛，且慢性腎衰竭患者濁毒堆積體內(nèi)，通降之法來(lái)達(dá)到泄?jié)岬哪康?。大黃峻下之力較猛，易損傷脾陽(yáng)，故選用酒大黃，緩其峻下，增強(qiáng)全方活血化瘀之力；腎病水腫多采取淡滲利水之茯苓、車前子采用“輕藥重投”的方法，用量達(dá)30g，效果明顯；《景岳全書·腫脹篇》中記載：“水唯畏土,故其制在脾?！惫食Ｅ湮槌窗仔g(shù)，既可利水不傷正，又可補(bǔ)后天養(yǎng)先天；生龍骨重鎮(zhèn)安眠；根據(jù)“久病多瘀”的理論，配伍活血化瘀之川芎；患者病情頑固，加蟲類藥物地龍以破血逐瘀。以此方為基礎(chǔ)，后導(dǎo)師根據(jù)其臨床癥狀進(jìn)行藥物加減，取得不錯(cuò)的效果。

5 小結(jié)

不論是從發(fā)病機(jī)制還是治療方法而言，由腎性疾病引起的高血壓比原發(fā)性高血壓更繁雜，治療目的包括兩方面，既要干預(yù)血壓，還要延緩患者腎的進(jìn)展，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)提高患者的生存質(zhì)量。西醫(yī)臨床醫(yī)家多采用降壓藥物干預(yù)，雖降壓效果迅速，但是患者在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中容易產(chǎn)生耐藥性，多研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能夠提高治療腎性高血壓的臨床療效，而且作用更加溫和持久，同時(shí)也能彌補(bǔ)臨床使用降壓藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)的不足[11-13]。