石寶珠，楊寧，曾西，馬秀梅

(1.河南省老干部康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，河南 鄭州450000；2.鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 3.鄭州大學(xué)第一附屬康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

腦卒中患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、胸壁肌肉痙攣、呼吸肌肌力減弱、吞咽功能障礙造成的吸入性肺炎或咳痰能力下降[1]容易造成肺部感染。相關(guān)研究指出[2]，合并肺部感染的腦卒中患者其死亡率極高，是無并發(fā)感染者的5倍以上，且合并肺部感染的腦卒中患者嚴(yán)重影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加卒中再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者康復(fù)速度較慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)，極大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，積極應(yīng)對(duì)已發(fā)生的肺部感染極為重要。傳統(tǒng)的叩拍排痰訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患者排出痰液，雖有一定效果，但此方法耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)人力，同時(shí)需要嚴(yán)格注意叩擊力度和部位，在此過程中患者處于被動(dòng)地位，干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期水平[3]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)是一種患者主動(dòng)完成的氣道廓清技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、易學(xué)，能夠有效促進(jìn)患者痰液的排出，在慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纖維化等疾病的康復(fù)治療中發(fā)揮了顯著作用[4]。本文探討主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)功能鍛煉對(duì)腦卒中合并肺部感染患者肺功能的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年8月至2021年10月期間腦卒中合并肺部感染患者109例，隨機(jī)分為對(duì)照組54例和觀察組55例。對(duì)照組男30例，女24例；年齡51～73歲，平均(62.72±4.14)歲；出血性腦卒中19例，缺血性腦卒中35例。觀察組男30例，女25例；年齡52～72歲，平均(63.21±4.30)歲；出血性腦卒中21例，缺血性腦卒中34例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查確診為肺部感染，臨床表現(xiàn)為痰多不易咳出、發(fā)熱等；(3)意識(shí)清楚，能夠配合功能鍛煉；(4)生命體征平穩(wěn)；(5)患者本人及其家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在骨折或胸部創(chuàng)傷無法配合訓(xùn)練者；(2)合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等其他類型肺部疾?。?3)存在溝通交流障礙者；(4)合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；(5)中途退出研究者。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)肺部感染治療，包括霧化吸入、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等，積極控制原發(fā)疾病。

對(duì)照組給予傳統(tǒng)叩拍排痰訓(xùn)練，囑患者取側(cè)臥位或坐位，治療者站于患者背后，手部微屈呈半杯狀，從肺底開始，自下而上、由內(nèi)而外利用腕部力量叩擊，頻率保持100次/min以上，叩擊完成后指導(dǎo)患者深呼吸并主動(dòng)咳痰，后再次叩擊，重復(fù)3～4次，20min/次，3次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)功能鍛煉，具體步驟為：(1)呼吸控制：患者取站立位或坐位，保持肩部、胸部放松，治療者一手放于患者臍部感覺腹部起伏，另一手放于胸骨柄，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，直至腹部完全隆起，后緩慢吐氣至腹部下陷，囑患者盡可能排出殘余氣體；(2)胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：囑患者保持全身放松，治療者雙手置于患者胸廓兩側(cè)，囑患者深吸氣并感知胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，在吸氣末屏氣3s，后緩慢呼氣；(3)用力呼氣技術(shù)：治療者指導(dǎo)患者收縮胸部與腹部肌肉快速完成1～2次呵氣動(dòng)作，后快速進(jìn)行咳嗽動(dòng)作。至此為一個(gè)訓(xùn)練循環(huán)，隨后繼續(xù)進(jìn)行呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣訓(xùn)練，依據(jù)患者具體情況完成4～5次循環(huán)。20～30min/次，2次/d。訓(xùn)練過程中應(yīng)有專業(yè)人員陪同，同時(shí)密切觀察訓(xùn)練過程中患者血氧飽和度、血壓、心率等變化，若出現(xiàn)不適現(xiàn)象應(yīng)立即停止訓(xùn)練，呼叫醫(yī)生做出對(duì)應(yīng)處理后再做調(diào)整。

兩組均持續(xù)干預(yù)兩周。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺部感染癥狀體征：記錄兩組咳痰、咳嗽、肺部濕羅音消失時(shí)間，并采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)估兩組干預(yù)前和干預(yù)兩周后肺部感染程度，CPIS分值范圍0～12分，分值越高提示肺部感染越嚴(yán)重。

(2)機(jī)體炎癥反應(yīng)：于干預(yù)前和干預(yù)兩周后，采集兩組晨間空腹靜脈血5mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：BK-400)檢測(cè)白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

(3)肺功能：于干預(yù)前和干預(yù)兩周后，采用肺功能檢測(cè)儀(廣州澳迅儀器有限公司，型號(hào)：AS-507)檢測(cè)兩組峰值呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染癥狀體征

觀察組干預(yù)后，咳嗽消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、肺部濕羅音消失時(shí)間、CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺部感染癥狀體征比較

2.2 機(jī)體炎癥反應(yīng)

觀察組干預(yù)后，WBC、CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機(jī)體炎癥反應(yīng)比較

2.3 肺功能

觀察組干預(yù)后，F(xiàn)EV1、MIP、MEP、PEF水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能比較

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[6]，腦卒中患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率高達(dá)22%，常出現(xiàn)呼吸不暢、甚至窒息等癥狀，極大加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)叩擊排痰訓(xùn)練因其操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)方便而被廣泛應(yīng)用于臨床，有一定效果，但在實(shí)際操作中，叩擊的頻率、力度、方向均會(huì)對(duì)排痰效果產(chǎn)生影響，排痰效果并不穩(wěn)定[7]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)具有較高的靈活性，能夠依據(jù)患者個(gè)體氣道分泌物情況做出對(duì)應(yīng)調(diào)整，對(duì)于松動(dòng)或清除過多氣道分泌物具有獨(dú)特效果，且該方法易于掌握，患者能夠在輔助下完成或獨(dú)立完成。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，咳嗽消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、肺部濕羅音消失時(shí)間、CPIS評(píng)分、WBC、CRP水平均低于對(duì)照組，提示在傳統(tǒng)叩擊排痰訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)功能鍛煉能夠有效改善肺部感染癥狀體征，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平。傳統(tǒng)叩擊排痰法能夠通過振動(dòng)配合咳嗽動(dòng)作將細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)的痰液排出，但不同患者所需要的力度不同，對(duì)于存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、低血壓的患者無法使用，排痰效果不理想，導(dǎo)致機(jī)體感染、炎癥無法得到有效控制[8]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)中的呼吸控制訓(xùn)練能夠糾正患者呼吸模式，鍛煉膈肌和腹肌的收縮能力，增強(qiáng)患者自主咳痰能力[9]；胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者肺部擴(kuò)張，在呼氣時(shí)有助于支氣管分泌物的排出[10]；用力呼氣訓(xùn)練中的呵氣動(dòng)作能夠使遠(yuǎn)端小氣道分泌物移動(dòng)至近端，在呵氣動(dòng)作產(chǎn)生過程中呼吸道管壁會(huì)出現(xiàn)振動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的排出，從而有效促進(jìn)患者肺部感染好轉(zhuǎn)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，F(xiàn)EV1、MIP、MEP、PEF水平均高于對(duì)照組，在傳統(tǒng)叩擊排痰訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)功能鍛煉能夠有效提高患者肺功能。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)中呼吸控制訓(xùn)練能夠幫助患者放松機(jī)體，調(diào)節(jié)有效通氣量，增加呼吸肌群協(xié)調(diào)性；胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練則能夠提高患者胸廓的活動(dòng)性，通過控制胸廓擴(kuò)張節(jié)律調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律，增強(qiáng)肺的順應(yīng)性，能夠降低患者肺泡塌陷的幾率[12]；用力呼氣訓(xùn)練不僅能夠提高咳痰有效性，保持呼吸道暢通，同時(shí)能夠增加膈肌的力量，改善用力肺活量，提高肺功能[13]。

綜上所述，對(duì)于腦卒中合并肺部感染患者，在傳統(tǒng)叩擊排痰訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)功能鍛煉效果明顯，能夠有效促進(jìn)患者肺部感染好轉(zhuǎn)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高肺功能，值得臨床推廣應(yīng)用。