陳琦

(駐馬店市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 駐馬店 463000)

脛腓骨是人體極為重要的承重骨骼，其表面無(wú)豐富的肌肉層進(jìn)行保護(hù)，軟組織覆蓋少，高力度沖擊后周邊組織極易損傷，形成開放性骨折，骨折后的恢復(fù)效率與質(zhì)量將會(huì)影響下肢運(yùn)動(dòng)情況[1]。內(nèi)固定術(shù)無(wú)法有效改善患者創(chuàng)部軟組織損傷，傷口易誘發(fā)感染且閉合時(shí)間長(zhǎng)，優(yōu)點(diǎn)是骨折端復(fù)位的穩(wěn)定性好[2-3]。外固定支架術(shù)固定程度不足，會(huì)減慢下肢力軸線與創(chuàng)部穩(wěn)定性的恢復(fù)，優(yōu)點(diǎn)是能夠避免進(jìn)一步破壞創(chuàng)部損傷組織[4]。本研究選擇脛腓骨骨干開放性骨折患者82例，探討外固定支架術(shù)單一治療與外支架固定術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定治療脛腓骨骨干開放性骨折的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年1月本院收治的脛腓骨骨干開放性骨折患者82例，根據(jù)其入院順序，2020年7月前入院的41例作為對(duì)照組，男23例，女18例；年齡23～62歲，平均(42.39±7.32)歲；發(fā)生骨折至就診時(shí)間(5.16±1.39)h；其中交通傷14例，高處墜傷8例，機(jī)械傷6例，其他13例；根據(jù)骨折AO分型，A型18例、B型10例、C型13例。2020年7月后入院的41例作為觀察組，男22例，女19例；年齡23～63歲，平均(42.81±7.56)歲；發(fā)生骨折至就診時(shí)間(5.21±1.43)h；其中交通傷15例、高處墜傷7例、機(jī)械傷7例、其他12例；根據(jù)骨折AO分型，A型17例、B型11例、C型13例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨出現(xiàn)軟組織損傷，確診為脛腓骨骨干骨折，患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診[5]；(2)患者及其家屬在了解研究?jī)?nèi)容后簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在多發(fā)傷、傷口感染以及相關(guān)手術(shù)禁忌的情況；(2)骨折部位伴隨出現(xiàn)大血管、神經(jīng)損傷；(3)存在認(rèn)知障礙或患有精神疾??；(4)處于妊娠期的孕婦；(5)患有腫瘤者；(6)骨折部位曾接受過骨折治療。

1.3 方法

對(duì)照組接受外固定支架術(shù)治療。全麻成功后，徹底清創(chuàng)傷口及骨折端，創(chuàng)面處理采用負(fù)壓封閉引流裝置覆蓋，然后皮瓣移植或減輕張力，采用C臂機(jī)確認(rèn)骨折位置，先根據(jù)骨折情況進(jìn)行手法復(fù)位，上肢皮質(zhì)螺釘或者克氏針固定大骨片，選擇長(zhǎng)度適合的外固定支架，螺釘位置再次確認(rèn)，采用兩枚螺釘植入骨折部位的遠(yuǎn)、近端，術(shù)后常規(guī)予以抗感染、消腫治療。

觀察組在外固定支架術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療。創(chuàng)面采用轉(zhuǎn)移組織瓣游離植皮覆蓋或5～7d更換VSD裝置，通過觀察創(chuàng)面一期縫合愈合情況，如出現(xiàn)皮膚皺紋征(7～14 d)，肢體腫脹消退、軟組織創(chuàng)面無(wú)炎性及紅腫分泌物，培養(yǎng)釘?shù)兰皠?chuàng)面分泌物，軟組織確認(rèn)無(wú)感染后行術(shù)前血常規(guī)等檢查，擇期行內(nèi)固定術(shù)。創(chuàng)面消毒后依次拆除螺釘，完全拆除外固定支架，常規(guī)下肢鋪巾消毒，切口于膝前正中，C臂機(jī)下插入髓內(nèi)釘擴(kuò)髓，根據(jù)骨折情況選擇進(jìn)針點(diǎn)，檢查滿意后完全固定髓內(nèi)釘深度及位置，植皮修復(fù)或VSD覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后常規(guī)予以抗感染、消腫治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組術(shù)后骨折愈合率、骨折愈合時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、骨痂形成時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，骨折部位完全恢復(fù)，則計(jì)入數(shù)據(jù)，未痊愈則定期進(jìn)行隨訪，直至骨折愈合。

(2)手術(shù)前與手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月與6個(gè)月使用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer(FMA)下肢運(yùn)動(dòng)量表對(duì)患者下肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，下肢功能恢復(fù)情況越好分?jǐn)?shù)越高，總分為100分[6]。

(3)手術(shù)結(jié)束7d后采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定患者骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素含量(BGP)，比較兩組相關(guān)參數(shù)后，作為對(duì)比其骨代謝標(biāo)志物含量的依據(jù)[7]。

(4)將上述血液樣本進(jìn)行酶聯(lián)免疫法進(jìn)行血清測(cè)定，測(cè)定指標(biāo)為C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及白介素-6(IL-6)，以了解患者的炎癥因子水平。

(5)術(shù)后隨訪過程中，了解患者的并發(fā)癥發(fā)生狀況，統(tǒng)計(jì)其傷口或釘?shù)莱霈F(xiàn)感染、骨折愈合異常以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時(shí)間

觀察組疼痛消失時(shí)間、骨痂形成時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組骨折愈合率95.12%，對(duì)照組73.17%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨折愈合時(shí)間比較

2.2 下肢功能恢復(fù)狀況

兩組術(shù)前FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后FMA評(píng)分均升高，且觀察組術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月的FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組下肢功能恢復(fù)狀況比較

2.3 骨代謝標(biāo)志物含量

觀察組術(shù)后7d的BALP、BGP均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨代謝標(biāo)志物含量比較

2.4 炎癥因子水平

觀察組術(shù)后7d IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.88%，對(duì)照組21.95%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

脛腓骨骨干開放性骨折通常是外部嚴(yán)重暴力所致，常伴隨粉碎性骨折、軟組織損傷以及肌肉組織外露等[8]。治療需要保證骨折部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位牢固穩(wěn)定，提高傷口閉合效率、預(yù)防創(chuàng)面感染及徹底清創(chuàng)[9]。骨折前期應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予外支架固定術(shù)治療，在恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)支架松動(dòng)、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥[10]。內(nèi)固定術(shù)能夠降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與促使愈合，保證下肢力線以及骨折部位對(duì)線的恢復(fù)，但會(huì)刺激骨折部位，影響愈合速度[11-12]。

骨代謝指標(biāo)在一定程度上可以反映骨組織損傷后的重建情況，可以作為急性應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標(biāo)。其中，BGP是一種由成骨細(xì)胞合成分泌的多肽，能夠維持骨礦化速度，可以作為骨形成標(biāo)志。BALP是一種特異性指標(biāo)，反映成骨細(xì)胞功能，與成骨細(xì)胞活性呈正相關(guān)[13-14]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效明顯更加理想，愈合率更高。觀察組FMA評(píng)分、BALP水平參數(shù)與BGP水平參數(shù)高且更接近正常值。CRP、TNF-α、IL-6水平、并發(fā)癥發(fā)生率則更低。

觀察組患肢功能恢復(fù)及預(yù)后、骨組織損傷后重建狀態(tài)、機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)及骨折恢復(fù)速度優(yōu)異。由此可見，在接受外固定支架術(shù)且整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，再行內(nèi)固定手術(shù)，能夠有效固定其骨折部位，保證脛腓骨恢復(fù)正常的生理軸線，減少骨折部位以及周邊軟組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后創(chuàng)面愈合，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，控制炎癥因子水平[15-16]。既能保證骨折復(fù)位的穩(wěn)定，又能減少骨折愈合和軟組織修復(fù)中并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]，促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加速新骨形成。

綜上所述，脛腓骨骨折行外固定支架術(shù)后內(nèi)固定術(shù)治療能夠保證患者軟組織損傷得到正常修復(fù)，骨折端得到有效固定，保障治療效果。