馬彩妍，陸翔

(安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038)

0 引言

中醫(yī)認為，婦女行經(jīng)前后血海由滿盈向瀉溢轉(zhuǎn)換，胞宮內(nèi)的氣血由旺盛轉(zhuǎn)為經(jīng)后虧虛，沖任受損，導致氣血不行，經(jīng)血瘀滯，所以“不通則痛”，或因氣血虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，因而“不榮而痛”。香附為臨床治療痛經(jīng)的核心藥物，被李時珍譽為“氣病之總司，女科之主帥”，常用于癥瘕結(jié)塊，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，產(chǎn)后瘀痛等婦科疾病，臨床多與當歸、川芎、白芍等配伍治療痛經(jīng)。丹參則為活血之良藥，最早《神農(nóng)本草經(jīng)》就載有：“郄蟬草。破癥除瘕”，張璐《本經(jīng)逢原》亦曰：“丹參氣平而降，心與包絡(luò)血分藥也……能破宿血生新血?！笨梢?，古人對丹參的活血作用已有了深刻認識，臨床上丹參善治療癥瘕結(jié)塊、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉經(jīng)痛等病證，治療痛經(jīng)常與川芎、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等配伍。本文以香附與丹參為例論述理氣藥與活血藥在痛經(jīng)治療中的核心意義。

1 中醫(yī)對痛經(jīng)的認識

1.1 病因病機探討

中醫(yī)對于痛經(jīng)相關(guān)論述最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”，歷來醫(yī)家對其病因病機多有研究，《素問· 舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《諸病源候論》認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”，清代吳本立《女科切要》曰：“氣亦能作痛，恐血瘀氣滯”，《女科正宗》也有：“婦人月水將來，而先腰腹痛者，乃血滯而氣逆不通也”?！夺t(yī)宗金鑒》亦說“經(jīng)前腹痛為氣血凝滯，如腹脹重于疼痛是因氣滯而至血凝，若痛重于脹是因血凝而至氣滯”。由此可看出古人認為痛經(jīng)多由寒凝、氣滯、血瘀等因素而成，現(xiàn)代醫(yī)家杜紅艷等[1]認為痛經(jīng)多由行經(jīng)期間食用生冷寒涼食物，導致寒氣侵體，寒邪凝結(jié)阻滯，損傷下焦，因而寒客胞宮，沖任不調(diào)，寒氣凝結(jié)，氣滯不暢，血瘀阻滯胞宮，氣血運行受阻，故而小腹冷痛。馬文姚等[2]將痛經(jīng)病因病機按虛實而分，認為實證多不通則痛，與氣滯、寒凝、血瘀等因素有關(guān)，從而導致氣血運行受阻，胞宮血流不暢；而虛證多不榮則痛，因腎精虧虛損傷或氣血虛弱，胞宮不得濡養(yǎng)而致。故從古至今眾多醫(yī)家認為痛經(jīng)多由于氣滯血瘀和寒凝氣滯導致“不通則痛”以及“不榮則痛”。

1.2 分型治療探討

中醫(yī)認為痛經(jīng)多以調(diào)理沖任、濡養(yǎng)胞宮以及調(diào)補氣血為主，月經(jīng)期注重調(diào)血止痛來治其標，非行經(jīng)期則應(yīng)該辨證求因治本，目前臨床上將痛經(jīng)分為虛、實兩端，認為痛經(jīng)大致分為六種證型，包括較為常見的氣滯血瘀、寒凝血瘀型兩種證型，以及濕熱瘀阻、陽虛內(nèi)寒、氣血虛弱和肝腎虧損型這四種證型。其中氣滯血瘀證臨床表現(xiàn)多為經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，按壓疼痛加劇，血液流動不暢，塊下疼痛稍減，胸脅、乳房部位伴有脹痛感，舌質(zhì)紫黯，脈象偏于弦澀?！峨y經(jīng)》曰：“氣主煦之，氣為血帥，氣行則血行”。因而歷代醫(yī)家多用理氣藥配伍治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，其治法多為理氣行滯，化瘀止痛，而香附四物湯、參靈香附通經(jīng)湯等則是醫(yī)家常用治療氣滯血瘀型方藥，其中香附可疏肝解郁，調(diào)氣活血，通經(jīng)散滯，具有止痛之功，是治療痛經(jīng)的重要藥物。而寒凝血瘀型痛經(jīng)多表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，按壓疼痛感加劇，小腹冰冷或感到腹脹，得溫疼痛稍減，月經(jīng)或見推后，量少，色黯有塊，患者常伴面色青白，身體發(fā)冷，四肢偏涼，舌黯，苔白，脈象多為沉緊。多運用溫經(jīng)散寒除濕，化瘀止痛之法，常以丹參姜附飲、婦女痛經(jīng)丸等治療，其中丹參在方中發(fā)揮活血祛瘀，痛經(jīng)止痛的作用，也是治療痛經(jīng)的良藥?！夺t(yī)林改錯》有言：“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！币蚨C觀臨床治法方藥可看出醫(yī)家多使用理氣藥和活血藥調(diào)經(jīng)止痛和活血祛瘀，從而達到治療痛經(jīng)的效果，而理氣藥和活血藥中香附和丹參在臨床應(yīng)用配伍尤為廣泛，值得我們探討研究。

2 理氣藥香附在痛經(jīng)治療中的運用

理氣藥臨床上多治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，《仁齋直指方論· 血榮氣衛(wèi)論》云：“氣行則血行，氣止則血止；氣滑則血滑，氣寒則血凝；氣有一息之不通，則血有一息之不行?！?，宋代陳沂《陳素庵婦科補解》有言：“婦女經(jīng)欲來而腹痛者，氣滯也。法當行氣和血”，《妙一齋醫(yī)學正印種子編》曰：“經(jīng)行著氣，心腹腰脅疼痛者，乃氣郁血瘀也，治宜順氣消瘀”，《婦科經(jīng)綸》載有：“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)，故治以行氣，郁開氣行，而月候自調(diào)”，由此可見，氣滯血瘀型痛經(jīng)常需要行氣和血，順氣消瘀以及開郁行氣等治療，因而理氣藥對于治療痛經(jīng)具有重要意義，理氣藥多歸脾、胃、肝、肺經(jīng)，其性味大多辛、苦、溫而芳香，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認為味辛多能行散，味苦則善泄，而溫多能通行，芳香多可疏泄，因而在治療痛經(jīng)方面具有行氣止痛、消脹除痞、舒肝解郁、破氣散結(jié)等作用，多通過調(diào)暢氣機來達到止痛的功效[3]。

香附是臨床常用的理氣藥物，也為治療痛經(jīng)的核心藥物，其藥性辛、微苦、微甘，平，歸肝、脾、三焦經(jīng)。有調(diào)經(jīng)止痛、疏肝解郁,理氣寬中的功效，臨床上多治療由肝郁氣滯而致的經(jīng)閉痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病?！侗静菡x》認為香附“以氣用事，故專治氣結(jié)為病”，陳修園《女科要旨》曰：“治血病以行氣為先，香附之類是也”。臨床上，香附常用炮制方法可達21種，其中治療痛經(jīng)相關(guān)疾病多用生香附和四制香附兩種飲片[4]。其中生香附一般取原藥，將毛須和雜質(zhì)除去，將其碾成綠豆大顆?；蛘邔⑵錆櫷?，切成薄片，然后干燥后可篩去碎屑，強化其疏肝解郁，理氣寬中以及調(diào)經(jīng)止痛的功能。四制香附是由4種輔料共同炮制得來，一般取凈香附顆粒和生姜汁、黃酒、食鹽水、米醋共同拌勻，然后悶潤，待其吸收后文火炒干，最后取出晾涼，篩去碎屑，增強了香附調(diào)經(jīng)散結(jié)、解郁行氣的作用，可治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等婦科疾病[5]。

香附也常配伍其他藥物來治療痛經(jīng)，其常配當歸、白芍和川芎。當歸配伍香附為《杏苑生春》里有香附配伍當歸，名為“歸附丸”，是氣血兩調(diào)的基礎(chǔ)方，方中香附疏肝行氣兼止痛，當歸養(yǎng)血活血兼止痛，氣血并治，兼具止痛，因而二者合用則可以更加發(fā)揮其理氣養(yǎng)血，止痛調(diào)經(jīng)之功效。香附配伍白芍，可以理氣養(yǎng)血，使其氣血共調(diào)，亦可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，疏肝理氣。香附配伍川芎最早載于《普濟方》卷44名“芎香散”，常用于氣血郁滯型痛經(jīng)，一善行氣，一長活血，氣血并調(diào)，可發(fā)揮活血止痛、行氣解郁的作用。此外，香附和其他藥物配伍可對癥下藥，差別治療不同時間的痛經(jīng)。例如，延胡索和香附配伍多治療經(jīng)前腹痛，《中藥學》中認為延胡索為專治一身上下諸痛的要藥，二者配伍使其行氣活血止痛功效增強，可達到調(diào)理月經(jīng)的作用。香附與木香配伍可治療行經(jīng)期間的腹痛，發(fā)揮其行氣止痛功效。而香附配伍艾葉則多治療經(jīng)后腹痛的證候，《本草求真》有言:“香附得艾葉則暖子宮，乃氣病之總司”。二者合用多添理氣止痛、暖血溫經(jīng)之效，常用于艾附暖宮丸、調(diào)經(jīng)丸以及香艾丸等經(jīng)典方中，發(fā)揮其調(diào)經(jīng)止痛的功效[6]。香附四物湯是受諸多醫(yī)家推崇用來治療婦科月經(jīng)病的經(jīng)典方劑，主治“經(jīng)脈氣血凝滯而痛脹”，首見于清代梁廉夫的《不知醫(yī)必要》[7]，方中香附、木香、延胡索共奏理氣解郁、行氣止痛的功效，此方多用來治療滯血瘀型痛經(jīng)，不僅可以改善血瘀的病因病機，還可以有效的緩解痛經(jīng)癥狀，臨床上治療效果優(yōu)于很多西醫(yī)藥物，且治愈率較高[8]。在《醫(yī)宗金鑒》等古籍文獻中，也有使用香附合四物湯治療痛經(jīng)的記載：“經(jīng)水過期不至，因血氣凝滯脹痛者，用過期飲，其方即四物湯加桃仁、紅花、香附……”，書中認為香附可配伍行氣破血活血之物來治療氣滯血瘀型痛經(jīng)。清代葉其蓁《女科指掌》載有“四制香附丸開郁氣以調(diào)經(jīng)”，而在《陳素庵婦科補解》中，香附與四物湯配伍的方劑多達66首。由此可見，理氣藥香附在治療痛經(jīng)方面受諸多醫(yī)家所推崇。

3 活血藥丹參在痛經(jīng)治療中的運用

宋代《婦人大全良方》記載：“痛經(jīng)或因于寒、或因于氣滯、或因于血瘀者”，《四明宋氏女科秘書》亦曰：“經(jīng)水將來作痛者，血瘀氣滯也”，由此可見痛經(jīng)多因外感六淫，情志內(nèi)傷而致使不同程度的瘀血存在。唐容川在《血證論·卷四》有言：“若無瘀血，則經(jīng)自流通，安行無恙”。由此可見，活血藥在治療痛經(jīng)方面具有重要意義，《素問· 陰陽應(yīng)象大論》也有“血實者宜決之”之說，根據(jù)其作用強弱的不同，其有活血散瘀、破血逐瘀、行血和血之分。活血藥不僅可以用于治療痛經(jīng)，還能預(yù)防血瘀型痛經(jīng)[9]。因其多具辛味，主入血分，以歸心、肝兩經(jīng)為主。中醫(yī)認為辛能發(fā)散行滯，既能行血又能活血，不僅能使血脈流動通暢，還能推動血行、消散其瘀血，主要治療痛經(jīng)、經(jīng)閉、月經(jīng)不調(diào)以及產(chǎn)后腹痛等婦科疾病。

丹參為活血化瘀之要藥，活血化瘀的中藥一般具有改善患者盆腔血流量以及流入時間指數(shù)等血流動力學作用，還可以促進子宮收縮，從而清理體內(nèi)包括子宮瘀血，進而促使子宮內(nèi)膜的同期脫落。丹參亦是治療痛經(jīng)的活血藥代表藥物，《婦人明理論》有言：“一味丹參，功同四物”，而《本草綱目》中李時珍同樣也指出丹參具有四物湯的作用[10]?！侗窘?jīng)》言其:“味苦，微寒，無毒?！钡w心、肝經(jīng)，善于通經(jīng)止痛，長于活血祛瘀，既可涼血消痛，又可清心除煩，常用來治痛經(jīng)經(jīng)閉，產(chǎn)后腹痛以及瘀血阻滯之月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病，因其性偏寒涼，炮制一般取原材料，通常會將雜質(zhì)和殘莖除去，然后洗凈和潤透并且切成厚片，最后將其干燥以及篩去碎屑，善調(diào)婦女經(jīng)脈不勻。而酒丹參通常將丹參片和黃酒共同攪拌均勻，等其悶潤直到酒被吸完后，用炒制的器皿進行文火加熱，然后炒干，將其取出晾涼，從而使寒涼之性緩和，活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功增強。

丹參臨床上常與紅花、香附、當歸、益母草伍用，治療經(jīng)帶胎產(chǎn)諸證，如婦女痛經(jīng)丸，與清熱解毒藥伍用，用于涼血活血、消腫散瘀。丹參配伍某些活血化瘀藥，可達活血化瘀，行氣止痛之效，例如三棱、莪術(shù)，二者亦能活血化瘀，行氣止痛，消癥化積。臨床上三者常配伍于方劑中共同使用，例如，在三棱丸中，方中莪術(shù)、三棱可破血行氣，消積止痛，而丹參配伍三棱、莪術(shù)氣血兼顧，則增強其行氣活血之效。在中成藥婦炎康片中，藥物丹參、三棱、莪術(shù)配伍治療多種婦科疾病，臨床上多治療女子血瘀腹痛、腹中包塊等證。臨床上丹七軟膠囊也較為常用，丹七軟膠囊中最為重要的成分是活血藥丹參，著重發(fā)揮補血、活血和化瘀的功效，可以改善痛經(jīng)患者子宮內(nèi)的血流狀況，從而提高子宮內(nèi)的供血量，緩解子宮肌缺血，繼而減輕或者消除經(jīng)期疼痛癥狀?！稌r方歌括》中的丹參飲以丹參為主藥，常治療原發(fā)性痛經(jīng)，此外，丹參也是復方丹參滴丸中的主要成分，其不僅具有活血化瘀、養(yǎng)血安神的功效，還可發(fā)揮著涼血消腫的作用，此方治療痛經(jīng)具有較好的效果，藥效發(fā)揮較快，患者服用也簡便，臨床上對治療痛經(jīng)進一步發(fā)展具有重要作用[11]。

氣行則血動，氣滯血亦滯，血動則氣行，血行則瘀去，理氣藥與活血藥共用可使氣血濡養(yǎng)，沖任調(diào)和，治療痛經(jīng)的效果顯著[12]。臨床上有些香附和丹參共同配伍治療痛經(jīng)的較為典型的方劑，例如參靈香附通經(jīng)湯、理氣活血溫經(jīng)湯、丹參姜附飲以及自擬理氣活血湯等治療痛經(jīng)，參靈香附通經(jīng)湯中丹參充分體現(xiàn)活血化瘀而不傷氣血之特點，以及涼血消痛的功效，而香附也發(fā)揮出疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛的功效，此方中丹參香附共同配伍可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣止痛，到達氣血并治的效果[13]。理氣活血溫經(jīng)湯方中香附和烏藥合用可發(fā)揮理氣調(diào)肝之效；丹參、葛根、延胡索則有化瘀止痛之功；砂仁與丹參合用，能增強理氣活血止痛之功[14]。丹參姜附飲重用丹參為君，炮姜合丹參可增加調(diào)經(jīng)止痛之功效。香附和烏藥同為佐藥，可治療“不通則痛”而致的痛經(jīng)，丹參配伍香附疏肝理氣止痛。方劑中君臣佐使配伍得當，增其溫經(jīng)活血，化瘀止痛之功[15]。臨床上不僅限于香附丹參藥對的使用，還有多種理氣藥和活血藥聯(lián)合應(yīng)用來治療痛經(jīng)，如自擬理氣活血湯[16]，方中以香附疏肝解郁，宣暢氣機，而川芎、郁金均能行氣活血，以促血行，此外，當歸、丹參活血又補血，以防氣行血耗，牡丹皮、桃仁、紅花又有活血祛瘀之效，可增強其活血之力，諸藥合用可促進其疏肝理氣、活血化瘀之功，進而提高治療痛經(jīng)的效果。

4 結(jié)語

理氣藥和活血藥在治療痛經(jīng)方面各自有其獨特功效，相互配伍既能顧及氣滯之兼證，又利于瘀血的消散，臨床應(yīng)用不僅是可以消除疼痛，還有望能夠從根本上治療痛經(jīng)。其中以香附為代表的理氣藥主要治療的氣滯血瘀型痛經(jīng)，現(xiàn)代研究認為其可改善機體血瘀環(huán)境，促進子宮收縮，放松子宮肌肉，從而使患者氣血得以調(diào)和，緩解痛經(jīng)癥狀。而以丹參為代表的活血藥則主要治療寒凝氣滯型痛經(jīng)，能夠通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀，促進子宮內(nèi)壁的血液流通，對提升血液活性具有顯著的效果，可以改善“不通則痛”的痛經(jīng)。綜上所述，香附丹參藥對在治療痛經(jīng)方面具有重要作用，對二者的研究不僅可以提高不同證型的痛經(jīng)治療效果，甚至可以推動理氣藥、活血藥兩類藥物對痛經(jīng)等婦科疾病的發(fā)展治療。