任繼剛，申治富，全亞林，張哲，張博達(dá)，雷梟*

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科研究室，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

0 引言

糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的非傳染性慢性疾病，其中2型糖尿?。═ype Two Diabetes Mellitus，T2DM）占絕大多數(shù)[1-2]，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，肥胖癥的發(fā)病率越來越高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖作為糖尿病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，肥胖人群罹患糖尿病的概率遠(yuǎn)高于非肥胖人群，調(diào)查還顯示T2DM患者多合并肥胖[3]。截止2016年，中國(guó)超重與肥胖人群的2型糖尿病患病率分別達(dá)12.8%和18.5%[4]，而糖尿病人群中超重和肥胖比例分別高達(dá)41%、24.3%，這已成為嚴(yán)重的社會(huì)衛(wèi)生問題。針對(duì)2型糖尿病合并肥胖的患者，當(dāng)前西醫(yī)治療較為統(tǒng)一規(guī)范，包括生活方式干預(yù)、藥物和手術(shù)治療。在選擇降糖藥物時(shí)首先考慮二甲雙胍等有利于減重或不增加體重的藥物[7]，但不良反應(yīng)明顯、醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn)，大大降低了患者的耐受性和依從性，很難堅(jiān)持和推廣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為2型糖尿病合并肥胖屬于中醫(yī)消渴病、肥胖病的范疇，與肺脾腎關(guān)系密切[10]。針對(duì)病機(jī)治法有學(xué)者認(rèn)為，除了傳統(tǒng)的“陰虛燥熱”和“脾虛痰濕”等常見病機(jī)外，應(yīng)從調(diào)整肝、脾胃功能，改善氣郁、氣虛、痰、濕、熱、瘀等方面進(jìn)行辨證論治[12]。中醫(yī)治療消渴病、肥胖病的手段豐富，包括：中藥內(nèi)服外敷、針灸、推拿等[13-16]，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于其作用的多途徑、多靶點(diǎn)，費(fèi)用較低。雷梟教授為四川省名中醫(yī)，在臨床常常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的治療手段防治2型糖尿病合并肥胖，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。大量的前期研究也證實(shí)，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用在改善癥狀、降低指標(biāo)和提高患者生活質(zhì)量等方面上較單純西醫(yī)治療更具優(yōu)勢(shì)[17]?，F(xiàn)將雷教授臨床論治2型糖尿病合并肥胖的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 雷梟教授治療2型糖尿病合并肥胖的學(xué)術(shù)思想概述

1.1 治病求本，標(biāo)本兼治

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，本病多由稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸適度，加上情志失調(diào)等因素，導(dǎo)致“陰虛燥熱”和“脾虛痰濕”。也有學(xué)者認(rèn)為本病基本病機(jī)是“中滿內(nèi)熱”。雷梟教授在此基礎(chǔ)上，認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，以濕、痰、瘀、熱為標(biāo)。治療過程中標(biāo)本兼治，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療2型糖尿病合并肥胖[17-18]，在西醫(yī)降糖藥的基礎(chǔ)上，配合中藥、針灸、拔罐等中醫(yī)特色療法，標(biāo)本兼治。

1.2 用藥平和，顧護(hù)正氣

2型糖尿病合并肥胖患者本虛標(biāo)實(shí)的狀態(tài)，臨證應(yīng)標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同調(diào)。部分醫(yī)者著眼于“熱”，重視苦寒清熱以直折火勢(shì)，長(zhǎng)期大劑量使用黃連、石膏等中藥，攻伐的同時(shí)徒傷正氣。雷梟教授診治這類慢性疾病患者，考慮患者具有病程長(zhǎng)，中老年為主，年老體衰，五臟俱虛，且需長(zhǎng)期口服西藥，中西藥服用療程長(zhǎng)等特點(diǎn)。故在用藥方面常以黃芪、白術(shù)、山藥為主藥，健脾益氣；清熱常少佐黃連、知母，很少用石膏或重用苦寒清熱藥，以顧護(hù)人體正氣為主。

1.3 傳承經(jīng)典，貫通中西

雷梟教授不僅重視中醫(yī)經(jīng)典，而且勤于學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展與方法，以中西貫通的臨床思維診治疾病。雷梟教授認(rèn)為中醫(yī)藥降血糖的作用不如西藥快捷有效，但在改善患者臨床口干、乏力等癥狀、提高生活質(zhì)量、減輕體質(zhì)量等方面有獨(dú)特的療效。眾多學(xué)者的研究也證實(shí)在2型糖尿病合并肥胖常規(guī)西藥治療的同時(shí)，通過辨證論治以中藥、針刺等中醫(yī)藥治療，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅極大地提高了本病的臨床療效，即降低體質(zhì)量、緩解抑郁等臨床癥狀、改善糖脂代謝水平，還減少不良反應(yīng)，更易被患者所接受[20-21]。雷梟教授臨床治療2型糖尿病合并肥胖患者常常在二甲雙胍等西藥降糖的基礎(chǔ)治療上，加用自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾化濁方，健脾益氣補(bǔ)腎，祛痰化濁通瘀，標(biāo)本兼治。在血糖控制良好的情況下，配合針灸、穴位埋線、拔罐等中醫(yī)特色療法，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療本病，臨床療效顯著[18-19]。

1.4 重視健康教育，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上工治未病，不治已病，此之謂也?！薄爸挝床　笔侵嗅t(yī)防治2型糖尿病合并肥胖的另一大特色和優(yōu)勢(shì)。臨床診療過程中，雷梟教授認(rèn)為本病多由飲食不節(jié)、勞逸失衡等因素導(dǎo)致，人們對(duì)健康的認(rèn)知不足，缺乏健康生活的理念，導(dǎo)致肥胖及糖尿病相關(guān)疾病如高血壓、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率逐年升高[22-23]。雷梟教授通過健康宣教，推薦和建立正確的生活習(xí)慣，讓患者認(rèn)識(shí)到糖尿病、超重及肥胖的危害性。通過生活方式的干預(yù)，預(yù)防和減少肥胖及糖尿病相關(guān)疾病的發(fā)病率。

2 雷梟教授治療2型糖尿病合并肥胖的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

中醫(yī)將消渴病分上、中、下三消論治，并分郁、熱、虛、損四期，其中熱階段多見于糖尿病的早期。關(guān)于2型糖尿病合并肥胖的中醫(yī)辨證分型常有：肝胃郁熱證、脾虛痰濁證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證4個(gè)證候[24-25]。雷梟教授認(rèn)為2型糖尿病合并肥胖病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以濕、痰、瘀、熱為主。腎陰虧虛燥熱內(nèi)生，脾虛則脾不散精，導(dǎo)致水谷精微不得布散全身以充養(yǎng)機(jī)體，留滯成為濁邪（濕、痰、瘀、熱）困脾，使水濕、痰濁等濁邪留于肌膚之間而發(fā)為本病。而脾虛則貫穿本病始終，故健脾益氣法均應(yīng)貫穿本病治療的始終。

因此，雷梟教授在充分認(rèn)識(shí)糖尿病和肥胖病中醫(yī)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療2型糖尿病合并肥胖的“健脾化濁方”。該方以黃芪、白術(shù)、山藥為君，健脾益氣，脾運(yùn)健則水濕、痰濁易散。蒼術(shù)、茯苓健脾利濕。葛根升津并鼓舞脾氣上行。黃連、知母清瀉內(nèi)熱。丹參、桑枝、荔枝核化瘀通絡(luò)散結(jié)。山楂、雞內(nèi)金消積和胃、化脂。荷葉輕清上行，散郁熱，并使脾氣上達(dá)頭面而驅(qū)散上焦之濕熱。澤瀉則走下以利濕濁從小便而出。黃精、枸杞、桑椹滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)先天，先天充足則可扶助后天。配合針灸、穴位埋線、拔罐等中醫(yī)特色療法，刺激經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)經(jīng)氣，標(biāo)本兼治，共奏健脾益氣補(bǔ)腎、祛痰化濁通瘀之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，多味中藥有改善胰島素抵抗、血脂紊亂和降糖降脂等療效[26]。目前發(fā)現(xiàn)有改善胰島素抵抗作用的單味中藥多達(dá)70余種，常用的有20余種[27]。前期的研究結(jié)果[18-19]也證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療2型糖尿病合并肥胖不僅能顯著降低患者血糖、糖化血紅蛋白，減輕胰島素抵抗，還可以明顯降低患者的體質(zhì)量指數(shù)，能有效減肥，且具有價(jià)格便宜、副作用少、患者依從性高的優(yōu)勢(shì)。

3 案例

患者王某，男，51歲，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3+年，長(zhǎng)期口服降糖藥控制血糖，近期因血糖控制不佳，伴乏力神疲，口干納差，睡眠可，夜尿頻多，大便正常，患者形體偏胖，舌淡暗，苔薄白，脈弱。于2020.10.29在中醫(yī)科門診就診，查隨機(jī)葡萄糖23.05 mmol/L，HBA1c 11.77（4.00-6.00%），平均血糖19.01mmol/L，總糖化血紅蛋白17.12（3.9-7.3%）。體重：85kg，身高：166cm，BMI指數(shù)：30.8。辨證：脾腎不足，痰濕瘀阻。治則：健脾益氣補(bǔ)腎、祛痰化濁通瘀。

在原有西醫(yī)降糖藥二甲雙胍緩釋片0.5g bid，達(dá)格列凈片10mg qd的基礎(chǔ)上。予以口服中藥健脾化濁方加減：黃芪30g、葛根30g、雞內(nèi)金12g、知母10g、五味子12g、山藥30g、天花粉15g、北沙參20g、丹參20g、枸杞子20g、黃精15g、荔枝核15g、砂仁6g、桑椹10g、玄參10g、蒼術(shù)10g、黃連6g。4劑，水煎服，3日1劑，1日3次，每次100mL，飯后半小時(shí)服用。

二診：2020.11.16患者復(fù)診，乏力減輕，睡眠差，前方加茯神20g、首烏藤30g。

三診：2020.12.17在我院門診查空腹葡萄糖10.07mmol/L，HBA1c 10.22（4.00-6.00%），平均血糖15.95mmol/L，總糖化血紅蛋白14.48（3.9-7.3%）。予以口服中藥，原方加半夏10g。

患者消渴日久及腎，腎為氣血陰陽之根，腎陰虧虛燥熱內(nèi)生，虛熱耗傷氣陰；脾虛則脾不散精，留滯成為痰濁濕邪進(jìn)一步困脾；導(dǎo)致氣陰兩虛、脾不升清而出現(xiàn)神疲乏力、口干、納差。痰濕日久，阻塞氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯血瘀，則見舌暗。治療過程中，結(jié)合腹部閃罐結(jié)合腰背部膀胱經(jīng)走罐的方法，每周3次，施術(shù)過程中注意用力輕柔和緩，避免損傷皮膚。治療后患者神疲乏力、納差等癥狀明顯改善，血糖控制情況逐漸好轉(zhuǎn)，治療效果滿意。

2型糖尿病和肥胖是當(dāng)今全球兩大代謝性疾病，嚴(yán)重危害人類健康。中西醫(yī)結(jié)合治療在改善癥狀、降低指標(biāo)等方面較單純中醫(yī)或西醫(yī)優(yōu)勢(shì)突出[28-29]。雷梟教授從脾腎論治，采用健脾補(bǔ)腎、利濕化濁、活血化瘀等治法，中西醫(yī)結(jié)合辨證論治本病，療效顯著。但目前仍存在一些亟待解決的問題：①中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；②目前缺乏高質(zhì)量的臨床和基礎(chǔ)研究深入探索雷梟教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方“健脾化濁方”，今后亟需開展高質(zhì)量的研究，積極探索療效機(jī)制，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)勢(shì)。