梁天亞，楊小蕾，袁媛，周毅

（重慶市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400000）

0 引言

重癥醫(yī)學(xué)科是搶救危重癥、多病因、多系統(tǒng)綜合性學(xué)科，是整個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，該學(xué)科在臨床方面具有較高的實(shí)踐性、復(fù)雜性以及緊急性，傳統(tǒng)臨床思維不完全適用，因此隨著學(xué)科的迅速發(fā)展，為了進(jìn)一步提高患者救治的成功率，在傳統(tǒng)臨床思維的基礎(chǔ)上已逐漸形成重癥醫(yī)學(xué)科臨床思維，并且廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。然而，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師水平參差不齊，如何培養(yǎng)臨床思維是目前重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的難點(diǎn)，PBL教學(xué)模式通過情境模擬教學(xué)和問題教學(xué)，對(duì)臨床思維能力的建立意義重大[2]。

1 PBL的提出和發(fā)展

20世紀(jì)初，伴隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)有關(guān)常識(shí)的不斷豐富與完善，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力大大增加。然而，現(xiàn)行的LBL教學(xué)模式（教師授課講述具體內(nèi)容，學(xué)員處于被動(dòng)聽見的狀態(tài)）無法解決日益嚴(yán)重的課堂教學(xué)誤區(qū)和困境，醫(yī)學(xué)生通常以死記硬背的方法學(xué)習(xí)，忽略了基礎(chǔ)理論和實(shí)踐能力的塑造。怎樣塑造醫(yī)學(xué)生的獨(dú)立思考能力逐漸成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的主要問題。20新世紀(jì)50時(shí)代，美國(guó)某地區(qū)的高校醫(yī)學(xué)院對(duì)新學(xué)員（入學(xué)2年內(nèi)）開始選用綜合課程教學(xué)法，即模糊各個(gè)學(xué)科的界線，在科學(xué)、規(guī)范的架構(gòu)下突出有關(guān)科目的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。盡管獲得了一些成效，但因?yàn)榍啡泵鞔_的教育理論和成熟有效的教學(xué)措施，其教學(xué)經(jīng)驗(yàn)并沒有被其他醫(yī)學(xué)院校所接納。1969年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)專家教授巴羅斯在加拿大的麥克馬斯特高校開創(chuàng)了PBL教學(xué)模式，并試著開展一種：由學(xué)員自學(xué)，教師開展具體指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法。他的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)理論慢慢被眾多國(guó)家與院校所嘗試和接納。20個(gè)世紀(jì)80時(shí)期后，PBL方式在北美地區(qū)快速發(fā)展。1991年，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院都開始不同程度地運(yùn)用了PBL教學(xué)法。90年代后，歐洲地區(qū)的一些醫(yī)學(xué)院也開始了“PBL”教學(xué)模式的試驗(yàn)。1994年，英國(guó)曼徹斯特醫(yī)學(xué)院在14級(jí)教學(xué)中選用了PBL方式；三年后，香港大學(xué)的醫(yī)學(xué)院開始逐漸執(zhí)行此種教學(xué)模式。迄今為止，PBL教學(xué)模式已經(jīng)占據(jù)這所院校全部醫(yī)學(xué)教育的60%。在中國(guó)，近些年，很多高等院校的醫(yī)學(xué)教育者在一些醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容中運(yùn)用或參考了PBL教學(xué)模式，并進(jìn)行有意識(shí)地探索與研究，獲得了較好的研究成果。

2 PBL教學(xué)模式的含義和特點(diǎn)

2.1 PBL的含義

PBL即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problem-Based Learning），是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)，來獲得綜合性知識(shí)和技能的教學(xué)模式[3]。PBL強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)放在復(fù)雜的、有意義的問題環(huán)境中，通過解決真實(shí)的問題讓學(xué)習(xí)者了解隱含在問題背后的知識(shí)，從而培養(yǎng)解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的意識(shí)。在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)時(shí)，帶教老師發(fā)現(xiàn)、總結(jié)臨床病例，設(shè)計(jì)并提出核心問題，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思考，學(xué)生對(duì)所提出的相關(guān)問題進(jìn)行探究，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相互滲透[4]。重癥病房擁有醫(yī)院最先進(jìn)的治療儀器和多種搶救設(shè)備，同時(shí)也要求醫(yī)護(hù)人員能夠精通業(yè)務(wù)，訓(xùn)練有素，接收的患者病情復(fù)雜且多種多樣，為PBL的開展提供了良好的環(huán)境。

2.3 PBL的特點(diǎn)

PBL教學(xué)模式同傳統(tǒng)教學(xué)模式在教學(xué)方法上具有一定的差異性。PBL教學(xué)模式重視激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生積極的投入到對(duì)相關(guān)問題探究中，并始終貫穿整個(gè)教學(xué)過程。PBL教學(xué)模式具有教學(xué)任務(wù)真實(shí)性和教學(xué)內(nèi)容形象化等特點(diǎn)，主要教學(xué)重點(diǎn)是為了讓學(xué)生在對(duì)問題解決的過程中，充分的對(duì)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行掌握，從而使學(xué)生建立知識(shí)體系[2]。經(jīng)典的PBL具備以下特征：取消常規(guī)大班授課、通過問題或病例開展定向教學(xué)、確保每個(gè)學(xué)生能夠自由選擇課程、采用小組學(xué)習(xí)模式、教師作為引導(dǎo)者而不是主導(dǎo)者、采用個(gè)別指導(dǎo)。目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)模式被廣泛的應(yīng)用到教學(xué)中，該教學(xué)模式將病例作為主體，并建立相應(yīng)的臨床模擬情境，從而使學(xué)生在情境中得到啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病治療的思維能動(dòng)性。

3 重癥醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)及其臨床思維

3.1 重癥醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)

中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)80年代初，2008年7月，被國(guó)家批準(zhǔn)成為臨床二級(jí)學(xué)科，是一門搶救多病因、多系統(tǒng)、多學(xué)科危重患者并延續(xù)生命支持的“年輕”學(xué)科，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求相對(duì)較高，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的臨床思維要求更高，需能從復(fù)雜的病情中快速理清診療思路[5]。隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科的快速發(fā)展，全國(guó)二級(jí)及以上綜合醫(yī)院基本均設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科病房，通過對(duì)重癥患者的救治，特別是在新型冠狀病毒肺炎等突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的貢獻(xiàn)，重癥醫(yī)學(xué)科的地位得到了廣泛認(rèn)可，并且逐漸形成重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科體系，形成具有學(xué)科特點(diǎn)的知識(shí)體系和思維體系，與麻醉科、超聲科、放射科等一起成為醫(yī)院不可或缺的平臺(tái)科室，也是一個(gè)醫(yī)院整體治療水平的體現(xiàn)[6]。

3.2 重癥臨床思維

作為一個(gè)起步較晚的學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師大多數(shù)由其他學(xué)科轉(zhuǎn)崗而來，因此快速培養(yǎng)其重癥臨床思維是重點(diǎn)及難點(diǎn)，北京協(xié)和醫(yī)院作為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其重癥醫(yī)學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)總結(jié)出了重癥醫(yī)學(xué)科的10大臨床思維，包括：理論結(jié)合實(shí)踐、目標(biāo)與目的、治療和再損傷、標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化、歸納與演繹推理，連續(xù)與動(dòng)態(tài)、器官與器官相互作用、重癥血流動(dòng)力學(xué)治療、CVP越低越好、流量為龍頭與血壓分配流量[1]。對(duì)于如何培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)臨床思維能力，北京協(xié)和醫(yī)院的周翔教授梳理并總結(jié)了五大核心，即培養(yǎng)準(zhǔn)確獲取重癥治療中數(shù)據(jù)的能力、培養(yǎng)基于數(shù)據(jù)準(zhǔn)確診斷的能力、培養(yǎng)目標(biāo)導(dǎo)向治療的重癥治療核心理念、明確病因治療是重癥醫(yī)學(xué)中不可或缺的重要部分、培養(yǎng)重癥醫(yī)師的人文素質(zhì)，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷是重癥治療的重要內(nèi)容[4]。在重癥臨床思維能力的培養(yǎng)中，重癥理論知識(shí)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格規(guī)范的臨床工作是方法，將兩者碰撞產(chǎn)生的知識(shí)火花匯總，最終形成系統(tǒng)的理論體系。

4 PBL在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

為了更好的培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)臨床思維能力，解決從業(yè)人員理論知識(shí)與臨床實(shí)際脫節(jié)的問題，PBL教學(xué)模式已在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用，并且取得了顯著的教學(xué)成果[4]。在彭艷等的研究中，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的三級(jí)醫(yī)師查房，而研究組采用PBL教學(xué)模式，通過理論考核及問卷調(diào)查的形式評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量，結(jié)果顯示研究組PBL教學(xué)查房模式的各項(xiàng)滿意度均高于對(duì)照組，認(rèn)為以器官系統(tǒng)為中心聯(lián)合PBL教學(xué)查房更能提高重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教學(xué)質(zhì)量[7]。孫超等將60名重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)生隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加一次PBL教學(xué)，觀察組實(shí)習(xí)生理論考核成績(jī)、臨床技能評(píng)分、臨床思維能力評(píng)分均高于對(duì)照組，實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，因此提示PBL教學(xué)模式能夠更有效地提高重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)生的理論水平和臨床技能水平，鍛煉其臨床思維能力，并且更能被學(xué)生接受[3]。此外，在心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)模式，學(xué)生理論知識(shí)及操作技能得分更高，這種對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的結(jié)合，全面提升學(xué)生的思維理解能力[8]。

5 PBL在重癥醫(yī)學(xué)科在住院醫(yī)師臨床思維建立的意義分析

5.1 對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣起到積極的促進(jìn)作用

醫(yī)學(xué)還有許多未知的領(lǐng)域，重癥醫(yī)學(xué)許多疾病的發(fā)病機(jī)制更是不確切，重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師具有可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)，激發(fā)其對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的興趣是良好的開端，也是堅(jiān)持學(xué)習(xí)的原動(dòng)力，PBL教學(xué)模式通過真實(shí)的病例使住院醫(yī)師進(jìn)入到問題情境中，激發(fā)其求知的欲望，不斷去探索問題，用所學(xué)解決遇到的臨床問題，獲得救治病人的成就感，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)增加對(duì)臨床工作的信心，也是成為一名優(yōu)秀醫(yī)生的重要學(xué)習(xí)手段[2]。

5.2 提升重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)

在PBL教學(xué)過程中，重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師各方面的能力均可以得到提升[2]。首先，PBL教學(xué)模式是一個(gè)集體學(xué)習(xí)的過程，在相同問題的引導(dǎo)下，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進(jìn)行分組，每組各個(gè)成員先查閱學(xué)習(xí)，再聚集討論匯總，可以提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。其次，這也是另一種獲取知識(shí)的方式。一個(gè)人的思路總是有局限性的，通過組內(nèi)及組間交流討論，可以更好的打開思路，通過最后的匯總，可以豐富理論知識(shí)和完善理論體系。最后，思考伴隨整個(gè)過程。住院醫(yī)師接收到知識(shí)后，還需要一個(gè)辯證的過程，取其精華、去其糟粕，最后在整合為屬于自己的知識(shí)，同時(shí)去提出一些延伸的問題。

5.3 提高重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師實(shí)踐應(yīng)用能力

任何形式的學(xué)習(xí)都是以解決問題為前提的，對(duì)于剛接觸臨床工作的住院醫(yī)師，即使具有豐富的理論知識(shí)，在面對(duì)復(fù)雜的臨床問題時(shí)可能也不能及時(shí)、全面的處理。醫(yī)學(xué)作為經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科，需要反復(fù)回顧總結(jié)，才能溫故而知新。PBL教學(xué)模式是一種回顧式教學(xué)模式，帶教老師對(duì)臨床比較典型的病例進(jìn)行回顧整理后，提出關(guān)鍵性問題，帶領(lǐng)住院醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，從一個(gè)病例上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床工作提供參考，逐漸具備解決臨床問題的能力[9]。

5.4 提高重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師臨床思維能力

醫(yī)學(xué)不僅是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科，更是一個(gè)知其然知其所以然的學(xué)科，換言之病理生理仍然是醫(yī)學(xué)的核心，更是指導(dǎo)治療的主要法則，尤其在重癥疾病中可能涉及多種病理生理機(jī)制交互影響，因此不能將經(jīng)驗(yàn)生搬硬套，需要具體問題具體分析。重癥醫(yī)學(xué)科雖然有收治范圍，但實(shí)際臨床工作中個(gè)體化差異比較大，每個(gè)病人在總的治療原則下，還需要制定個(gè)體化的治療方案，因此臨床思維能力才是解決問題的根本，也是PBL教學(xué)模式的終極目標(biāo)。大多數(shù)時(shí)候臨床問題可以得到合理的理論解釋，在某些情況，實(shí)踐和理論可能出現(xiàn)矛盾，這需要不斷回顧、理清思路、綜合分析，PBL教學(xué)模式就是很好的一種方式。只有思維能力建立后，才能形成分析實(shí)際問題的思維樹，才能在臨床工作中游刃有余，并且給予患者最好的治療[6]。

5.5 提升重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的團(tuán)體意識(shí)與協(xié)作能力

在傳統(tǒng)式的教學(xué)模式LBL模式中，帶教教師和學(xué)習(xí)者具備相對(duì)獨(dú)立性的教育關(guān)系，大部分學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容的把握在于它們的學(xué)習(xí)自覺性和學(xué)習(xí)能力。然而，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科。大部分情形下，實(shí)踐的過程必須依靠互相配合來完成。與此同時(shí)，臨床重癥醫(yī)學(xué)科多涉及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)的重癥疾病綜合性醫(yī)治。重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培的住院醫(yī)師要有切實(shí)的基礎(chǔ)理論和嫻熟的搶救操作技能，可以在臨床護(hù)理和突發(fā)狀況下與他人進(jìn)行良好的配合，這就要求在學(xué)習(xí)過程中開展分組討論和學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式正是以此種小組的形式為學(xué)習(xí)的主要教學(xué)形式，通過將6～10個(gè)學(xué)生小組討論學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其依次展開探討與分析。小組中的其他學(xué)生可以提出錯(cuò)誤之處和個(gè)人不同的見解與觀點(diǎn)，最終又指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)講解與糾正。在多學(xué)科互動(dòng)交流和專業(yè)性為基本特征的PBL教學(xué)模式課堂互動(dòng)下，學(xué)生可以在團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)、掌握、鍛煉并提升其寫作能力與團(tuán)體意識(shí)。

6 結(jié)束語(yǔ)

重癥醫(yī)學(xué)的很多疾病存在相互聯(lián)系、相互影響的關(guān)系，在治療時(shí)可能存在左右為難的情況，PBL教學(xué)模式合理的應(yīng)用到重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)培訓(xùn)中，可以使整體的臨床教學(xué)培訓(xùn)效果得到有效提升，使臨床思維模式更好的建立起來，讓住院醫(yī)師在眾多的臨床表象中分析真正的問題，全面提高臨床能力。因此，在醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)際教學(xué)中，要加強(qiáng)PBL教學(xué)模式的應(yīng)用，使得重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師的整體臨床水平得到全面性的提高，為我國(guó)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷地培養(yǎng)更多的具有高素質(zhì)的專業(yè)性人才。