孫慧，王浩悅，秦懷怡，王健

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2. 山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科，山西 太原 030024）

0 引言

導師王健，山西中醫(yī)藥大學教授，碩導，全國第四批老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗工作繼承人，2020年度太原市名中醫(yī)工作室領銜人，山西白氏脾胃學術流派傳承人。從事中醫(yī)臨床工作近30年，對功能性胃腸病具有獨特的診療思路和豐富的臨床實踐經(jīng)驗。

功能性胃腸病( Functional Gastrointestinal Disorders，F(xiàn)GIDs) 是指腹部飽脹、腹部疼痛、惡心、燒心、噯氣、嘔吐、反胃、腹瀉、便秘等一組無器質(zhì)性原因的消化系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱[1]，對患者的日常生活產(chǎn)生了不利的影響。

對于功能性胃腸病的病因病機，歷代醫(yī)家有不同的認識與見解，導師認為引發(fā)FGIDS的重要因素之一為“氣”的運行失常。如《雜病源流犀燭》認為：胃痞，是脾胃系統(tǒng)的病變，本質(zhì)是脾氣虧虛、及其肝氣郁滯，導致心下痞悶。老師認為脾虛和氣滯是功能性胃腸病的致病關鍵，五臟之氣運行失常皆可導致FGIDs，氣的固攝、氣化、推動功能下降，導致腑氣不暢，腸道得不到充足的滋養(yǎng)和濡潤，導致大腸傳導功能降低。臨床應根據(jù)FGIDS的病因病機，辨證施治，以調(diào)暢氣機、恢復胃腸功能為治療原則，多以攻補兼施為要。

1 氣機理論的發(fā)展與完善，為導師治療本病提供了理論源泉。

歷代醫(yī)家都很重視脾胃升降功能，張仲景創(chuàng)立了辛開苦降，寒熱平調(diào)，調(diào)節(jié)中焦氣機的半夏瀉心湯。朱丹溪認為:脾臟具有乾健之運化，心腎相交有賴于脾升胃降的正常運行?！稖夭l辨》提出：“治中焦如衡，非平不安”[2]。李東垣創(chuàng)立了對后世產(chǎn)生深遠影響的經(jīng)典明方如升陽益胃湯、補中益氣湯等,進一步發(fā)展了氣機升降理論。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“凡醒胃必制肝”[3]，提出“脾宜升則健，胃宜降則和”。

現(xiàn)代相關研究也證明了中醫(yī)升降理論的應用價值。脾氣升清則各臟腑氣機升降有序。脾氣充盈，升發(fā)得力，將水谷精微濡潤周布全身，精血得以化生，使人氣血充盈。章虛谷認為胃屬陽，脾屬陰，二者互為表里，脾主運化而易生濕，胃主腐熟而易產(chǎn)熱，故濕熱之邪歸根結(jié)底是由于脾胃運化失常導致的。因此恢復脾胃氣機升降尤為重要，可用辛開苦降法治療。脾升胃降相互促進，循環(huán)往復。升清降濁以脾胃為主要臟腑，仍需結(jié)合肝膽、肺腎，使得升降協(xié)調(diào)，促使各臟腑氣機條達。

2 在對氣機理論的深刻理解上，導師進行辨證論治

2.1 健脾益氣促氣之生成

FGIDS首當以脾胃論治，脾胃功能失調(diào)引發(fā)氣機的升降失常。李東垣強調(diào)“脾主五臟之氣”，元氣的產(chǎn)生全在于脾胃，所以脾胃是元氣之本。脾胃氣虛者常以神疲乏力，面色黃，少氣懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細為主要表現(xiàn)。而脾胃氣虛無以推動輪樞，氣機升降失常，濁氣難降，故可有脘腹痞滿，濁氣上泛，而出現(xiàn)惡心嘔吐，食欲減退，或泛吐清水，大便時溏時瀉，或脘腹隱痛，纏綿不休，喜溫喜按。脾胃功能的失常導致人體氣機失調(diào)，使其他臟腑的生理功能受到影響。故強調(diào)補氣升陽，主要是調(diào)其升，升其清，導師常用健脾益氣的四君子湯、升提中氣的補中益氣湯。若胃院脹甚，可加厚樸、陳皮、麩炒枳實等以理氣健脾；納食不香者，可加炒麥芽、炒谷芽、焦六神曲等化食消積；若疼痛隱隱，可加桂枝、干姜等溫中補虛止痛、散寒止痛；大便時稀，遷延難愈，加砂仁、薏苡仁等健脾除濕、滲濕止瀉。即使補脾胃，不宜滋膩，以免滯其胃氣。

2.2 疏肝理氣助氣之和暢

《證治匯補》曰：“暴怒傷肝，氣逆而痞”[4]。脾的運化與肝的疏泄相互影響、相互促進。肝氣調(diào)達，脾胃氣機條達，疏肝利膽，促進飲食物的消化以及水谷精微的傳導、運化、吸收。肝氣失于條達，脾胃升降無序，肝脾俱病。現(xiàn)代社會各種壓力引發(fā)人們思慮過度或暴怒傷肝，致使肝氣不舒，積聚于胸中脅肋，氣機失和引發(fā)胸痛、便秘、泄瀉等；肝郁則易化火，肝氣過旺，疏泄太過，耗傷人體津液，津液虧耗，F(xiàn)GIDS生。疏肝理氣，肝氣條達，腑氣暢通，脾胃運化、大腸傳導有力，F(xiàn)GIDS則自然痊愈。

情志不暢，肝氣郁滯，影響脾胃，而致肝脾失和或肝胃失和，從而氣滯。氣血瘀滯而致胃脘疼痛，連及兩脅，痛處不定；或見脘腹痞悶不舒，連及兩脅，噯氣得舒；或見呃逆，胸脅脹滿，或呼吸不暢，或惡心嘔吐，脘悶納少；或欲便不出，腹中痞滿，便后不暢等，舌苔黃厚膩，脈弦，或苔白脈緩。氣機阻滯可發(fā)生以下轉(zhuǎn)化:一為氣滯日久可兼有化熱之象；二是長時間氣滯可波及血分出現(xiàn)血瘀；三是氣滯不行，水液難以正常運化，可出現(xiàn)痰飲、水濕征象?！毒霸廊珪分赋觯焊文究送?，會導致脾臟受傷。肝強脾弱，肝郁脾虛，會導致臟腑功能的失常。功能性胃腸病病因不明卻癥狀明顯，易致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮不安等，故老師除補益脾胃外，疏肝亦為考慮之重點，常用小柴胡湯加減，并加用香附、烏藥等疏肝行氣之品。

2.3 祛濕化瘀助氣之運行

氣血充盈則血行流暢，氣機阻滯則難以推動血行，使血流艱澀，運行遲緩，脈道瘀阻，血行瘀滯。氣暢血行，方能有健康的生命活動。水濕內(nèi)停，多傷脾胃；寒濕竊踞，濕濁阻滯，患者往往表現(xiàn)為胃脘部隱痛，尤其夜間加重，便溏身冷，舌質(zhì)暗，舌下絡脈曲張，甚至出現(xiàn)脾不統(tǒng)血而有黑便等。

痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，久之郁而化熱，而最終形成痰、濕、瘀、熱。濕性粘膩，熱、痰、濕、瘀相互影響。痰阻血脈，氣機阻滯，血行艱難，痰瘀膠著，停滯于臟腑經(jīng)絡，使氣血難以運行，精液難以輸布。導師常用半夏瀉心湯加減調(diào)理脾胃升降，運用血府逐瘀湯活血化瘀通絡；結(jié)合久病入絡的理論，對于血瘀明顯的加桃仁、五靈脂、丹參、紅花等。若患者畏寒較重可加高良姜、香附、桂枝等溫胃散寒，溫中止痛；胃脘部脹滿加莪術、佛手等行氣除脹。

3 病案舉隅

3.1 泄瀉-脾胃虛弱

患者，男，52歲，2021年9月9日初診。主因大便次數(shù)多、便稀7年余來診?，F(xiàn)癥見：患者大便日行2-3次，為稀水便，偶爾腹脹，便后痛減，無便血、無惡心、反酸、噯氣，食欲好，口干、腹中畏冷、易感冒，頸部酸困，小便正常，眠可。腹部彩超示未見明顯異常。舌暗淡苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷為泄瀉之脾胃虛弱證，西醫(yī)為功能性腹瀉。方藥為：烏梅10g，太子參15g，黃連6g，葛根12g，薏苡仁30g，白芍12g，陳皮10g，秦皮10g，地榆30g，柴胡10g，茯苓15g，赤石脂10g，麩炒白術15g，防風10g。6劑。9月18日二診：大便日行1-2次，質(zhì)軟，便前無明顯腹脹，畏寒減輕， 頸項僵痛明顯改善。囑患者注意清淡飲食，少食生冷刺激食物，平日注意保暖健身，保持愉悅心情。

按語：本例患者反復發(fā)作腹瀉10余年，腹部彩超檢查未見明顯異常，為功能性腹瀉，據(jù)其舌脈，屬于泄瀉之脾胃虛弱、兼有濕熱證，因此治宜補益脾胃，清利濕熱。風、寒、暑、熱之邪既可侵襲肺衛(wèi)，影響全身氣機、營衛(wèi)，郁阻脾胃，又能從表入里，影響脾胃功能，亦可兼夾濕邪，損傷脾胃，使得運化不行、升降失制。以烏梅丸澀腸止瀉，健脾和胃，以四君子湯補氣健脾，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)整機體免疫功能，改善機體微循環(huán)，抗腫瘤、抗突變等功能。加黃連、薏苡仁清濕熱，加秦皮、地榆清熱收澀，加赤石脂收澀止痢，加防風、葛根以升舉清陽，白芍以斂陰。

3.2 胃痞-肝郁氣滯

患者，女，50歲，2021年8月14日初診。訴受驚嚇后出現(xiàn)上腹部、兩脅肋部脹滿4天，伴有全身乏力。腹部彩超未見明顯異常?？滔掳Y見：胃脘部脹滿，噯氣頻，飽食后明顯，無反酸、心慌，有乏力感，納可，睡眠一般，患者自訴周身畏寒。查體：精神一般，腹軟，胃脘部壓痛（-），心肺等未見明顯異常。舌中有齒痕，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷為胃痞之肝郁氣滯證，西醫(yī)診斷為功能性腹脹。方藥為：太子參15g，柴胡10g，姜半夏9g，黃芩10g，麩炒枳實15g，甘草6g，生姜6g，大棗10g，青皮10g，陳皮10g，木香10g，檳榔10g，高良姜10g，香附10g，蓽茇10g，厚樸15g。堅持服藥1周后胃脘脹滿明顯減輕，噯氣少，明顯感覺精力較之前充沛。

按語：患者為中年女性，平日急躁易怒，如肝郁長期不得疏泄，或夾它邪，肝氣橫逆乘犯脾胃則損脾滯胃。胃氣為肝氣乘犯，氣機失和，不得降泄則出現(xiàn)肝胃不和，其常見表現(xiàn)主要脘脅脹痛、噯氣等。治宜疏肝健脾、和中降逆。張景岳云“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！盵5]導師在小柴胡湯組方基礎上，加用青皮、陳皮、木香、檳榔、厚樸疏肝解郁，良姜、香附、蓽茇溫胃散寒，枳實可促進未蠕動及排空，為良好的促進胃腸動力藥。氣行則血行，氣滯則血滯，氣血通脹則痞滿自除。

3.3 便秘-氣滯濕熱瘀血

患者，男，41歲，2021年7月31日初診。自訴大便難、便干3年余，加重2月?？滔掳Y見：臍周部脹滿，無疼痛，無反酸、燒心、嘔吐，大便干，便時難下，情緒不暢時尤其嚴重，3日一行，排氣少，納可，眠可，身體易受涼。期間服一些中藥，僅僅一周或半月便秘有改善，后繼續(xù)便秘。舌暗紅苔黃膩舌有瘀點，脈沉弦滑。中醫(yī)認為屬便秘-氣滯濕熱瘀血證；西醫(yī)診斷為功能性胃腸病。方藥為：當歸12g，桃仁10g，炒苦杏仁10g，陳皮10g，瓜蔞20g，麩炒枳實10g，檳榔10g，桂枝12g，赤芍12g，川芎10g，厚樸15g，甘草6g，蒲公英30g，黃芩10g，薏苡仁30g，紅花10g。囑患者服藥一周后繼續(xù)來調(diào)理，患者便秘狀況明顯改善，排氣通暢。

按語：此病例為肝郁氣滯與腸腑濕熱瘀血同時出現(xiàn)，且腸腑濕熱瘀血亦能導致肝郁氣滯。故在治療時既要疏肝行氣，同時要注意清化濕熱、活血化瘀。本患者情緒易激動，肝郁日久而化濕生熱，氣滯血瘀，導師以血府逐瘀湯為基礎，方中桃仁、當歸既可潤腸，又可活血補血。加黃芩、薏苡仁、蒲公英祛除濕熱，加陳皮、厚樸、枳實以行氣，加瓜蔞以潤腸通便。研究顯示，檳榔的主要活性成分為檳榔堿，可較好地促進胃腸運動，但應注意其高濃度時反可抑制腸道，易對胃腸平滑肌細胞引起損傷，故用量不宜過大。

4 小結(jié)

本病屬慢性病，導師在治療用藥時，注意過猶不及的“度”，注重保護胃氣的重要性。在治療FGIDS時，同時兼顧補氣、行氣、化瘀、祛濕，體現(xiàn)了“攻補兼施”的中醫(yī)理念。以脾胃升降為核心，融會貫通，使脾胃升降有序。由于本病在病機上既屬中期虛弱，清陽不升，又有外邪入侵，胃氣難降，必須注意升降配合有序。王教授善用“補土法”治療消化系統(tǒng)疾病，而功能性胃腸病病因不明卻癥狀明顯，易致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮不安等，故除補益脾胃外，疏肝亦為重點。由于脾胃病大多有濕熱內(nèi)蘊，故可酌情予清熱利濕之品，但需注意用量不宜過大，恐苦寒反傷脾胃。