吳茜，許一吟，魏麗君，陳麗宜，陳美春

（廣東省中醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)病科、創(chuàng)傷足踝科，廣東 廣州 510120）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎( knee Osteoarthritis，KOA)指由于各類因素造成的膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失功能等所引發(fā)的，以關(guān)節(jié)酸痛為重要表現(xiàn)的退行性病癥。處于中醫(yī)藥的“痹癥”領(lǐng)域，本病一般好發(fā)于中老年患者，但由于老齡化，患病率也逐漸增加[1]，本癥往往疾病纏綿、反復(fù)難愈，目前沒有徹底根除的辦法，西藥療法一般包含服用鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、氨基葡萄糖刺激、雙醋瑞因，在滑膜關(guān)節(jié)腔澆灌玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、糖皮質(zhì)激素、生長因子、富血小板血漿，關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療；雖然這些方法是臨床上治療KOA的常見手段，但存在相應(yīng)的并發(fā)癥及風(fēng)險，包括患者難以長期堅持服藥，止痛藥及非甾體抗炎藥引發(fā)胃腸道反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔注射引發(fā)醫(yī)源性關(guān)節(jié)感染，手術(shù)治療有麻醉風(fēng)險、傷口感染、損傷大、費用高等弊端。而中醫(yī)藥治療具有療效可靠、并發(fā)癥少、費用合理等優(yōu)點，是目前國內(nèi)治療KOA 的重要手段。本文將從中醫(yī)病因病機、中藥內(nèi)服、中藥外治、推拿、針灸這5個方面進行綜述，以期為臨床治療KOA 提供指導(dǎo)。

1 中醫(yī)病因病機

KOA病屬于中醫(yī)痹癥“膝痹”范疇，與“虛”“邪”“瘀”“痰”關(guān)系密切，本病的總疾病特征為腎虛標實，以腎虧氣虛為本，以風(fēng)冷濕邪、瘀、痰為標；肝主筋、腎主骨，由于年紀增大，肝腎逐漸虧虛，肝虛則氣血不足以養(yǎng)筋，腎虧則骨髓大減，筋骨失養(yǎng)，再加上外感的風(fēng)寒濕邪入侵，肥人多痰，痰瘀相互結(jié)合，阻于經(jīng)脈，氣血運行痹阻而致病。疾機一般分為肝腎虧虛、淤血阻礙、痰瘀相互結(jié)合、風(fēng)寒濕邪互結(jié)[2]。

2 中藥內(nèi)服

中醫(yī)內(nèi)服治療KOA，是在中醫(yī)基本知識和辨證論治基礎(chǔ)原則指引下開展的；《膝痹病診療方案》上將KOA分成4類：風(fēng)發(fā)潮痹型、風(fēng)濕溫痹型、肝腎虧虛型、風(fēng)瘀血痹阻型。劉錫軍等人[3]予獨活寄生湯內(nèi)服，結(jié)合熱通湯薰洗治療KOA病人，結(jié)果顯示治愈的有效率明顯優(yōu)于用硫酸鈥氨基葡萄糖刺激組。許曉彤等人[4]研究結(jié)果中對照組給予硫酸鈥氨基葡萄糖刺激膠囊(來進)后服用，調(diào)查組則在對照組基本上加用了四妙丸續(xù)隨子療法，經(jīng)處理后調(diào)查組的VAS評價和WOMAC評價均大幅降低對照組(P＜0.05)。何名江等人[5]的研究中，實驗組服用補腎氣液分離方水煎藥，對照組服用硫酸鈥氨基葡萄糖刺激膠囊和雙氯芬酸鈉緩釋片，經(jīng)治療后試驗組的VAS 評分及WOMAC 評價與完善程度均顯然高于對照組(P＜0.05)。朱付均等人[6]在實驗中對照組膝關(guān)節(jié)腔注入了玻璃酸鈉，醫(yī)療組再加以服用了桃紅四物液，結(jié)論表明醫(yī)療組的VAS評分和WOMAC分數(shù)均明顯地小于對照組(P＜0.05)。臨床上常存在多種證型相互影響，虛實夾雜的情況；臨證時要求靈活使用，辨證施治，才能達到較為滿意的效果。

3 中藥外治

3.1 中藥熏藥

中藥熏藥是通過熱刺激，在局部產(chǎn)生藥理作用的一種外治法。皮膚在熱刺激下，腠理開張，此時藥物易滲透至皮膚，到達病灶的藥物濃度也更高，而且中藥熏洗可溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)[7]。中藥熏藥具有緩解疼痛、抗炎及促進血液循環(huán)等作用[8]。郭永忠等[9]研究中對照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服，觀察組加用舒筋接骨湯熏洗加外敷治療，治療后觀察組VAS 評分、關(guān)節(jié)液炎癥指標顯著下降。

3.2 中藥外敷

中藥外敷是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中藥功效為基礎(chǔ)，以主治與歸經(jīng)為原則，合理藥物配伍，發(fā)揮藥物作用的一種治療方法。汪賀軒教授[10]的分析中對照組予扶他林乳膠膏涂+功能訓(xùn)練，檢查組中藥外敷+功能訓(xùn)練，診斷后的檢查組VAS 評分及WOMAC 評分值均明顯小于對照組(P＜0.05)。胡蕖等人[11]的研究，對研究組采取雷火灸+雙柏散外敷療法，對照組則采取雷火灸，在治愈后再進行各組的輕、中等KOA 患者癥狀和緩解疾病進展療效更好。中草藥使用時具有簡易便捷、局部用藥、持久效果、不經(jīng)腸胃道消化吸收等好處，但在臨床上使用時應(yīng)注意避免引起過敏現(xiàn)象。

3.3 中藥塌漬

中藥的塌漬是用藥材煎湯后敷于患部，起溫經(jīng)散寒、調(diào)節(jié)氣血以及消腫瘀毒功效的外治方法[12]。溫陽陽等人[13]研發(fā)結(jié)果中對照組給予塞來昔布+中醫(yī)塌漬，研發(fā)組給予補腎活血方+中醫(yī)塌漬療法，結(jié)論研發(fā)組療法的有效率優(yōu)于對照組，療效后VAS評價和WOMAC評價均明顯小于對照組(P＜0.05)，而補腎活血方內(nèi)服后配合中醫(yī)塌漬則能明顯改善KOA病人的臨床體征，緩解炎癥反射，改善氧自由基代謝障礙，并具備維護膝蓋軟骨損傷的功能。

3.4 中藥燙熨

中藥燙熨可溫經(jīng)散寒、活血化瘀的功效，促進藥物滲透腠理，增加藥物作用速率，從而緩解痛楚和局部肌肉抽搐，并促進皮膚炎癥作用、瘀血作用和局部傷口的恢復(fù)[14]。曾明珠等人[15]的研究結(jié)果中實踐組給與自擬劑燙熨加五方散貼敷，對照組則給與自仿真劑燙熨加模擬劑貼敷，實驗研究結(jié)論說明中藥燙熨加貼敷的醫(yī)療特性大幅下降WOMAC 評分，可以有效改變癥狀和體征。

3.5 中藥離子導(dǎo)入

中醫(yī)分子引入法是一種用電流把中醫(yī)分子引入病灶部位的醫(yī)療方式；有改善血液循環(huán)、抗炎止痛、修復(fù)組織、增強關(guān)節(jié)運動功用等效果。劉勝等人[16]的研究表明，中藥口服組效果明顯高于中醫(yī)雙分子輸入組和對照組，且早期復(fù)發(fā)較低；中藥口服組病人的VAS評價、WOMAC評價和有關(guān)炎性細胞指數(shù)，均小于中藥離子導(dǎo)入組和對照組(P＜0.05)。所以臨床上應(yīng)針對患者不同情況加以選擇性使用。

4 推拿

推拿療法能增進人體關(guān)節(jié)軟骨的滋養(yǎng)和關(guān)節(jié)部位的潤滑，緩解軟骨的退變，并可促使髖關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)育恢復(fù)[17-18]。《KOA國際中醫(yī)藥治療研究專家共識(2015年版)》使推拿成為了治愈KOA病人的最有效方式，并獲得了相關(guān)臨床證明[19-20]。劉歡等[21]在科學(xué)研究中醫(yī)療組給予補瀉平衡手段，而對照組則給予常規(guī)的拔罐治療手段，科學(xué)研究結(jié)果表明醫(yī)療組全身醫(yī)療臨床表現(xiàn)、整體體征完善程度均高于對照組，而中醫(yī)藥治療臨床證候評價、整體有效性程度顯然高于對照組(P＜0.05)。

5 針灸

5.1 腹針

腹針是指采用針灸特定穴調(diào)控氣血運行,而治愈病癥的一種方式。郭瑾等[22]應(yīng)用腹針療法治愈KOA的有效率為百分之八十七點五零。劉娜等[23]的研究則表明，腹針組患者好轉(zhuǎn)情況明顯高于體針組。

5.2 電針

電針也有調(diào)節(jié)疼痛的功能，作用機理為通過針灸刺激受體而產(chǎn)生內(nèi)源性阿片樣化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生[24]。剛嘉鴻等人[25]的研究中，針灸組予電針療法KOA患者，按對照組給予美洛昔康片口服，試驗結(jié)果為針灸組股直肌肌肉緊張明顯減輕，而8m步行測試和五次坐立試用的時間也明顯減少(P＜0.05)。

5.3 體針

體針的治療KOA 最常用的刺法，不同醫(yī)生取穴不同。張賓等人[26]研究中膝三針組的方法以靳氏膝三針(血海、梁丘、內(nèi)外膝眼)為首，與對照組KOA 進行了服用塞來昔布的臨床治療，結(jié)論提示膝三針組效果良好，在緩解膝蓋酸痛癥和各種功能活躍阻礙等工作方面，勝過服用塞來昔布。于阿春等[27]以大俞原為配穴針灸治愈肝腎虧虛型KOA，與對照組采取口服用塞來昔布療法，治愈后WOMAC 評價雖少于對照組，但在臨床研究的效果卻超過了對照組(P＜0.05)。

5.4 灸法

艾灸主要是利用點燃時形成的化學(xué)物質(zhì)推動經(jīng)脈的氣血循環(huán)運動，起到了防治KOA的目的?，F(xiàn)代科學(xué)研究已證實,艾草點燃時生成的化學(xué)物質(zhì)有促進血液循環(huán)、調(diào)整新陳代謝、抗炎和調(diào)整免疫功能等效果作用[28]。曹虹等[29]人采用不同的灸量艾灸療法KOA的療效研究，認為用艾灸治療KOA的最佳時間是45min，而過長施灸時間可以引起對肌膚灼傷的危害。付利然[30]對KOA患者選擇了艾條懸灸療法，并對比雙醋瑞因口服療法，發(fā)現(xiàn)艾灸組療效顯著高于藥物組。中華艾灸療法，還有隔物灸法、泥中華艾灸療法、電子灸法、溫敏灸法等[31]。

6 小結(jié)與展望

KOA為中國醫(yī)學(xué)臨床常見、多發(fā)生，也是骨傷科的難治病癥所在。該病診療的目的，主要是為了減輕痛苦、緩解病癥、延緩滑膜關(guān)節(jié)椎間盤退變，并最大限度保護和修復(fù)病人的日常功能。為中醫(yī)診斷早、中期KOA 具有一定的優(yōu)越性，通過中醫(yī)內(nèi)服、中醫(yī)外治、推拿、針灸等療法可減輕周邊機構(gòu)的發(fā)炎反應(yīng)，改善局部區(qū)域血液，增強滑膜等關(guān)節(jié)部位功能活躍，從而延緩疾病的發(fā)展，多數(shù)病人可取得比較滿意效果；而針對小部分病人，通過非手術(shù)治療仍無效，甚至發(fā)病或加劇時，可考慮外科的醫(yī)療干預(yù)。目前的臨床治病方式多種多樣，但沒有一個治病方式能夠一勞永逸、根除疾病;臨床上多配合應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合，而非療法和手術(shù)療法結(jié)合，內(nèi)服和外敷結(jié)合。雖然中藥療法KOA 具有明顯優(yōu)點，但仍存在著如下不足：(1)療效評價體系不完善，缺乏客觀的療效評價標準；(2)證型界限不清楚，容易出現(xiàn)多證單一、多病一法的現(xiàn)象，無法獲得良效；(3)缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，更多的是經(jīng)驗之談；(4)各種診斷手段缺乏疾病機理的探討；(5) 缺乏多中心、大樣本量的臨床隨機對照試驗研究。應(yīng)當把中醫(yī)藥的辯證施治同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系，注重基礎(chǔ)研究，并建立統(tǒng)一嚴格的臨床效果評估準則，以精準指導(dǎo)KOA的治療。