郭安琪，余貽漢（通信作者*）

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬新華醫(yī)院，湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

肺脹病名首見于《黃帝內經》，《靈樞?脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞?經脈》曰：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳。”都提示了肺脹的病性是虛實夾雜，喘咳是典型臨床表現(xiàn)。肺脹是一種由多種慢性肺病反復發(fā)作、遷延不愈，最終導致肺氣脹滿，不能斂降的病證，其臨床表現(xiàn)早期為咳嗽、痰多、氣短、胸悶，發(fā)展后以呼吸困難為主，到中、晚期可有嚴重呼吸困難伴有胸廓脹滿，甚至食欲減退、精神抑郁等[1-3]。其相當于西醫(yī)中的慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，是老年病中的常見病、多發(fā)病，據(jù)流行病學調查，全球COPD發(fā)病率約為11.7%[4]，每年約有350萬死亡病例，其發(fā)病率及病死率僅次于心腦血管疾病[5-6]，在全球死亡因素中居第4位[7]。

1 病因病機

肺脹的病位在肺，涉及脾、腎、心等多個臟腑，雖然有青年發(fā)病的情況，但占少數(shù)，大多數(shù)為老年人，因為該病多因久病體虛或年老體虛，肺腎虧虛，加之痰瘀潴留，伏于肺內，六淫外邪侵襲機體，體虛不能衛(wèi)外，誘使舊病反復發(fā)作加重，身體更虛，最終導致肺脹的形成。宋康等認為該病的病機為痰瘀互結、肺脾腎虧虛，病性為本虛標實[8]。

1.1 痰瘀飲互結，以實為標

東漢?張仲景《金匱要略》所論：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！敝赋龇蚊浀陌Y狀為咳嗽、上氣，主要病機為肺脹，認為本病多為宿痰伏肺，容易感受外邪而誘發(fā)。同樣朱丹溪認為：“百病多有兼痰者。”，他認為痰瘀阻礙肺氣是肺脹的主要病因。生成痰飲，開始因肺氣郁閉，脾失健運，津液不歸正化而成。后來隨著病情發(fā)展，肺虛不能輸布津液，脾虛不能轉運傳輸，腎虛不能蒸騰氣化，日久陽虛陰盛，氣不化津，痰最終化為水飲。痰阻于肺，痰阻則氣滯，氣滯日久則血瘀。同時痰又作為病理因素，導致更多痰液的生成，惡性循環(huán)。痰、飲、瘀三者均為實，相互結合和轉化，引起氣道不暢。

1.2 多臟同病，以虛為本

肺脹病程長，遷延日久，易反復發(fā)作，累及脾、腎、心等多個臟腑，久病體虛。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者的免疫功能較健康人差[9]。

1.2.1 肺氣虧虛

肺主氣，司呼吸，外邪犯肺，肺失宣肅，或引起咳嗽、或引起喘、或引起哮、或津液不能輸布運化成痰，久則肺虛，導致肺的生理功能失常，外淫邪氣侵襲肺衛(wèi)，病情發(fā)展入里，而成肺脹。

1.2.2 脾氣虧虛

脾為肺之母臟，肺病及脾，子耗母氣，脾的生理功能失調，脾失健運，導致肺脾兩虛?！蹲C治匯補》認為“脾為生痰之源”，且“脾主身之肌肉”。脾氣虧虛，肌肉失于濡養(yǎng)，導致呼吸肌無力[10]，喘息、氣促、痰液難以排出。

1.2.3 腎氣虧虛

肺為氣之主，腎為氣之根。腎主納氣，可助肺納氣，若肺病日久累及于腎，肺腎同病俱虛，氣喘日益加重，動則更甚。并且腎陽虧虛則不能溫化水濕，則生成痰飲，腎陰虛則生虛熱，最終煉液成痰，導致痰液形成。

1.2.4 心氣虧虛

肺脹后期病及于心，肺與心同處于上焦，兩脈相連，肺朝百脈，肺氣輔助心氣推動血脈運行。肺病日久則虛，其幫助心氣推動血液功能失調，血流不暢，到達心臟的血液不夠，而致喘氣心悸。心氣虛逐漸發(fā)展為心陽虛，心火與命門之火相通，心陽虛可牽連腎陽虛，心腎陽衰，可致喘脫。

總的來說，痰、瘀、飲、虛四大病理因素在肺脹的發(fā)病發(fā)展過程中有著重要的作用，并且相互之間密切聯(lián)系，互相影響，共同導致疾病的發(fā)生。

2 中醫(yī)治療

2.1 治療原則

李用粹在《證治匯補》論：“氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”。肺脹病理性質為本虛標實，是虛實錯雜的病證，要分清標本主次，虛實輕重，分虛實辨證論治，以扶正兼祛邪為治療原則。急性加重期一般都是機體感邪誘發(fā)，屬于邪實，宜治標，以祛邪為主，根據(jù)體內痰濁、水飲、血瘀、氣滯的偏盛，分別選用宣肺化痰，逐飲利水，調氣行血、活血化瘀等治法。平時未發(fā)作時偏于正氣虧虛，宜治本，以扶正補虛為主，此時應注重辯別氣虛、陰陽兩虛以及肺脾腎心虧損的程度，選擇益氣養(yǎng)陰，或調養(yǎng)心肺、補益脾腎，或調和陰陽，兼以祛邪。但要注意祛邪與扶正并行，兩者只有主次之分，不能只祛邪或只扶正，要相輔為用，標本兼顧，急則治標，緩則治本。

2.2 辯證論治

2.2.1 歷代醫(yī)家認識

張仲景在《金匱要略》中有說：對于肺脹的治療，有表里兼治，有寒溫并施。痰飲伏肺為肺脹的根本原因。因肺主皮毛，主司衛(wèi)表，若邪傷肺氣，衛(wèi)外不固，易感受外邪。內外合邪，肺氣宣降失常，肺氣脹滿，此為表里同病的肺脹病證。風寒束表，水飲內停，若單純解表，則水飲內停，肺脹滿的癥狀無法消除，同樣的，只是溫化水飲，則表邪留戀不解。故張仲景用外散風寒，內蠲水飲之法，表里同治，但側重于溫化水飲。如用射干麻黃湯，麻黃散寒解表、射干化痰，細辛、生姜、半夏溫化寒飲，款冬、紫菀降氣化痰；厚樸麻黃湯亦“表里寒水兩解之劑”，主治內外合邪，寒邪郁而化熱，且病勢偏上焦，以干姜、細辛、五味子、半夏、厚樸、杏仁之品化飲利氣降逆以治里，麻黃達表，配伍石膏發(fā)越水氣，故其亦重在化飲平喘治里；其他方如越婢湯和小青龍湯，用于治肺脹時，前方宜加半夏；后方則須加石膏，配伍麻黃。并且痰飲為陰邪，多寒證，寒邪入里，久則郁而化熱，寒熱錯雜。故小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯治療肺脹恰到好處，三者均可“寒溫并進，水熱俱捐”。王燾《外臺秘要?肺脹上氣方》記載：“廣濟療患肺脹氣急，咳嗽喘粗，眠臥不得，極重恐氣欲絕，紫菀湯方”“千金療肺脹，咳嗽上氣，咽燥脈浮，也下有水，麻黃湯方”，其中不僅給出了治療方藥，還論述了肺脹患者該如何進行飲食?！兜は姆?咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火疏肝以清痰”，朱丹溪提出了用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁等來治療肺脹痰挾瘀血者，開創(chuàng)了用活血化痰法治療肺脹的先例。各位醫(yī)家的觀點都為后世肺脹的辨證論治奠定了基礎。

2.2.2 藥物內服

2.2.2.1 急性加重期

肺脹急性加重期等同于現(xiàn)代醫(yī)學臨床上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。該階段患者癥狀加重，肺功能明顯減低，生活質量降低，甚至不能自理，其死亡率顯著増高。AECOPD的發(fā)病與氣道黏液分泌過度、肺部炎癥、蛋白酶與抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡、細胞調亡與組織重構等有關。中醫(yī)認為肺脹急性加重期的病機以標實為急，標實主要為痰濁、血瘀、水飲，辨證分型可分為痰熱郁肺、痰濁壅肺、痰蒙神竅、肺腎兩虛證。經研究表明，臨床上痰熱郁肺證患者占比最高，其次是痰熱郁肺兼肺腎兩虛證、痰濁壅肺證、最后為痰濁壅肺兼肺腎兩虛證[11]。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，邪入里化熱，或肺病日久，郁而化熱，出現(xiàn)痰熱郁肺之證，患者一般多表現(xiàn)出咳逆，喘息氣粗，胸滿，痰黃粘稠，口渴欲飲等癥狀，治療應以清熱化痰為主，選方用越婢加半夏湯或桑白皮湯加減，常用石膏、黃芩、桑白皮、大貝母、瓜蔞皮、魚腥草等藥；同時，脾為生痰之源，肺為儲痰之氣，肺病及脾，脾失運化，釀液成痰，痰阻氣道，出現(xiàn)痰濁壅肺之證，患者多有胸膺滿悶，短氣喘息，咳嗽痰多，色白黏膩或多泡沫等表現(xiàn)，此時應治以降氣化痰，健脾益肺，選方用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減，有研究表明此方較單純使用西藥治療效果好，可提高患者肺功能，改善患者不適癥狀[12]；由于本病遷延日久，反復發(fā)作，日久肺脾腎已虛，加之感受外邪或引動伏痰發(fā)作，故急性加重期兼見肺脾腎虛證也較常見，此時應扶正與祛邪并用，可選用黃芪、黨參、白術、天冬、熟地黃、菟絲子等藥物益氣健脾補腎。另外，在中醫(yī)基礎理論中，肺與大腸相表里，肺臟有病，可從腸腑治，臨床上若病程中出現(xiàn)大腸實熱，腑氣不通，用通腑瀉肺法，運用大承氣湯加減治療，效果良好[13]。

2.2.2.2 緩解期

肺脹緩解期分型可分為肺脾兩虛型與肺腎兩虛型，治療分別予以培土生金法與金水相生法。肺屬金，脾屬土，脾為肺之母臟，補脾氣可充實肺氣，中藥常予以玉屏風散結合六君子湯加減或參苓白術散、參芪補肺湯、補中益氣湯等補肺健脾，臨床治療效果可行，能減少患者急性發(fā)作的次數(shù)，延長緩解期的時間，從而提高其生活質量[14-17]；肺屬金，腎屬水，母病及子，肺虛及腎，對于肺腎兩虛型患者，中藥常予以益腎固本湯、養(yǎng)陰清肺湯等補肺益腎，研究表明其臨床療效顯著，可改善患者平時肺功能水平，提高機體的免疫力，降低患者CAT評分，提升6 min步行實驗步行距離[18-20]。

2.2.3 外治法

2.2.3.1 針灸療法

針灸包括針法與灸法。葛炎[21]等通過給患者針刺膻中、關元、天樞、中脘等穴位，再聯(lián)合西醫(yī)用藥，發(fā)現(xiàn)針刺可通過調理氣機來控制患者體重指數(shù)的下降，改善肺通氣功能，增強骨骼肌的運動功能。楊俊姝[22]等對肺脹緩解期患者進行研究，將其隨機分為針刺組與對照組兩組，針刺組予以毫針針刺定喘、肺俞、足三里，對照組予以舒利迭治療，結果表明針刺組患者肺功能以及臨床癥狀緩解情況與對照組相差無幾，但針刺組的整體調理作用更加明顯。劉韶瑞[23]等研究證明艾灸能延緩肺脹的發(fā)展。張善芳等對穴位埋線治療肺脹緩解期的療效進行了研究，表明穴位埋線能夠對特定穴位產生并保持良性的刺激，有調和臟腑陰陽的作用，從而達到增強免疫力、提高生活質量的目的。

2.2.3.2 穴位敷貼

穴位敷貼是根據(jù)中醫(yī)基礎理論中的“治未病”與“冬病夏治”思想，該療法一般選在三伏天進行，俗稱三伏貼，三伏天氣候炎熱，機體腠理開泄，藥物成分更容易被機體吸收，作用于臟腑。穴位敷貼常選用背部的肺俞、膈俞、脾俞、腎俞穴，關元、足三里、氣海、大椎等，臨床研究表明穴位敷貼能顯著改善咳嗽氣短、痰多等癥狀，提升機體免疫力[25-26]。

3 西醫(yī)治療

對于肺脹的西醫(yī)治療也從急性加重期和穩(wěn)定期兩個方面論治。兩個階段都會常規(guī)采用支氣管擴張劑、糖皮質激素和祛痰藥物治療。支氣管擴張劑可以松解支氣管平滑肌，減輕支氣管緊張狀態(tài)，同時可以增加纖毛運動，增加排痰，從而改善通氣，減輕患者呼吸困難癥狀[27-28]。短期使用可以緩解急性發(fā)作時的癥狀，長期規(guī)律使用可以減少不良反應，提高患者的依從性[29-30]。臨床上規(guī)范使用祛痰藥可以輔助痰液的排出，緩解氣道阻塞，從而達到相同的目的[31]。有研究表明，長期吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑的聯(lián)合制劑可以提高運動耐力、降低急性加重的次數(shù)，提高生命質量[32]。藥物治療的基礎上還可以加用吸氧治療，急性加重期合并低氧血癥的患者予以低流量鼻導管吸氧，對于穩(wěn)定期慢性呼吸衰竭患者則會選擇予以長期家庭氧療，提高患者血氧飽和度，從而達到提升生活質量和生存率的目的。除了藥物治療，肺康復治療能夠提高患者的運動耐量，改善其心肺功能，增大耗氧量閾值。有學者認為康復訓練包括呼吸訓練，如腹式呼吸、縮唇呼吸；氣道清潔排痰技術，如振動PEP排痰等；這些都能有效的訓練呼吸肌，增強氣體交換，從而改善臨床癥狀。

4 小結及展望

對于肺脹治療的探究需要大量的臨床實踐與經驗支持，經過長時間的探索，不論是西醫(yī)還是中醫(yī)，都取得了一定的進展。中醫(yī)治療具有毒副反應小、臨床療效好的優(yōu)勢，通過調整身體整體功能達到治療目的，即治本，改善體質，有發(fā)展前景；西醫(yī)治療注重減輕患者即時的癥狀與痛苦，病情易反復，易產生耐藥，即治標，長期效果不佳。兩者各有千秋，如何將兩種方式結合起來，起到更高的療效，制定出系統(tǒng)的、全方位的診療體系仍是臨床醫(yī)生今后努力的方向。