姜丹，沈寒蕾，寧楓麗，陳雯玲，梁藝耀，賴銘裕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是培訓(xùn)合格臨床醫(yī)師的有效方式和必由之路，是我國(guó)加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的根本策略， 亦為深化畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育改革的重要措施。2013年12月31日，國(guó)家頒布重要醫(yī)改政策，提出了全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。住培是指醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上畢業(yè)生在新進(jìn)醫(yī)療崗位從事臨床醫(yī)師工作之前，需在認(rèn)定的培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師的身份接受系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，以提高臨床醫(yī)師的臨床綜合勝任能力為主要目的，對(duì)培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)學(xué)人才起著承前啟后的緊要作用。

在培訓(xùn)學(xué)員數(shù)量較少的情況下，直管模式雖然對(duì)保障培訓(xùn)質(zhì)量具有一定作用，但隨著培訓(xùn)范圍擴(kuò)大、學(xué)員數(shù)量不斷增加和學(xué)員各方面管理涉及的部門越來越多，其弊端逐漸顯現(xiàn)。完善培訓(xùn)基地管理機(jī)制，嚴(yán)格培訓(xùn)基地動(dòng)態(tài)管理，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的保證有著重要意義[1]，而督導(dǎo)是對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提高的重要方法[2]，下面對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中培訓(xùn)質(zhì)量的督導(dǎo)工作做一綜述：

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)制度及體系的現(xiàn)狀

自2014年住培制度至今，住培體系也從住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程中積累經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)與更新，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已由起始階段的規(guī)范化實(shí)施進(jìn)入更高層次的精細(xì)化、提質(zhì)增效的高速發(fā)展階段。我國(guó)存在管理制度不完善，培訓(xùn)過程管理及培訓(xùn)內(nèi)容欠合理，考核制度不健全，動(dòng)員機(jī)制待改善等問題[3-6]。

在國(guó)外，住院醫(yī)師培訓(xùn)通常由醫(yī)師協(xié)會(huì)、政府或醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)、醫(yī)院共同參與，協(xié)作機(jī)制順暢，分工明確。政府負(fù)定住院醫(yī)師政策，醫(yī)師協(xié)會(huì)或醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)等負(fù)責(zé)制定具體的資格審查、教育計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容及方法、考試考核、頒發(fā)證書、、學(xué)術(shù)交流等工作。以美國(guó)為代表，住院醫(yī)規(guī)培由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）負(fù)責(zé)，保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的環(huán)境需求與質(zhì)量需求為其主要任務(wù)，要求培養(yǎng)機(jī)構(gòu)必須有規(guī)范的管理系統(tǒng)，對(duì)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期督導(dǎo)工作，以保證住院醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的均質(zhì)化[7]。由于與國(guó)外住培管理體系結(jié)構(gòu)及監(jiān)管形式的差異，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量單憑每年數(shù)次的國(guó)家評(píng)估及檢查，不能做到全面督導(dǎo)，難以使所有的培訓(xùn)基地及專業(yè)基地開展規(guī)范且優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)化培訓(xùn)。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)制度的重要性

醫(yī)教相長(zhǎng)，由于住培是提高醫(yī)療質(zhì)量的至關(guān)重要的部分。單一的管理方式無法達(dá)到全面提升住培教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量的目標(biāo)，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的有效手段在于建立完善的質(zhì)量控制體系，而建立有效的督導(dǎo)制度更是起到重要作用[8-9]。這項(xiàng)工程的意義深遠(yuǎn)，應(yīng)該投入相應(yīng)的人力及物力，整合資源，成立相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)組、督導(dǎo)組、培訓(xùn)組及監(jiān)察組著手住培的管理工作是很有必要的[10]。

規(guī)范的住培督導(dǎo)是促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量、掌握學(xué)員動(dòng)向、提高管理效率的關(guān)鍵，也是提升住培培訓(xùn)質(zhì)量、提高學(xué)員臨床實(shí)踐能力的重要途徑[3]。建立健全住培的規(guī)章及制度，規(guī)范培訓(xùn)過程管理，建立住培督導(dǎo)工作機(jī)制并行程常態(tài)化管理，開展全方位、全覆蓋、全環(huán)節(jié)督導(dǎo)，規(guī)范過程管理，以督促建，以導(dǎo)促進(jìn)，通過不斷反饋和調(diào)節(jié)，推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改進(jìn)，促進(jìn)合格臨床醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高[11]。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)制度及體系的現(xiàn)有形式

3.1 院級(jí)督導(dǎo)

院級(jí)督導(dǎo)是指為了更有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作制度化、常態(tài)化、規(guī)范化實(shí)施，由培訓(xùn)基地組織對(duì)基地內(nèi)各專業(yè)基地的住培工作進(jìn)行定期的、全面的檢查，是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理水平和質(zhì)量、促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作持續(xù)改進(jìn)的重要方法。院級(jí)督導(dǎo)工作由教育培訓(xùn)處組織，各專業(yè)基地主任、督導(dǎo)專家及專業(yè)基地秘書等參與，通過查詢資料、隨機(jī)訪談、評(píng)估教學(xué)活動(dòng)等方式對(duì)專業(yè)基地開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估[12]。

阮恒超等[13]通過對(duì)2019年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)6批次共15篇住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估結(jié)果通報(bào)進(jìn)行分析并指出，實(shí)施院級(jí)督導(dǎo)，使專業(yè)基地在實(shí)施嚴(yán)格自評(píng)自查的基礎(chǔ)上能夠及時(shí)且有效地發(fā)現(xiàn)基地內(nèi)現(xiàn)存在的不足并做出相應(yīng)的改革措施，讓院級(jí)督導(dǎo)擔(dān)負(fù)起國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地質(zhì)量?jī)?nèi)控“最后一道防線”的重大責(zé)任。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院住培管理團(tuán)隊(duì)以 “三明治式反饋”模式開展對(duì)培訓(xùn)基地院內(nèi)所有專業(yè)基地的全面督導(dǎo)檢查,以督促建、以導(dǎo)促細(xì)、以檢促醒、以查促精，通過該種督導(dǎo)模式的實(shí)施，使得住培工作質(zhì)量有了進(jìn)一步的提高[3]。

3.2 三級(jí)督導(dǎo)

三級(jí)是指院級(jí)督導(dǎo)、專業(yè)基地級(jí)督導(dǎo)、科室級(jí)督導(dǎo)；督導(dǎo)專家（院級(jí)）對(duì)基地內(nèi)的師資培訓(xùn)及教學(xué)管理過程實(shí)施督導(dǎo)，督導(dǎo)員（專業(yè)基地級(jí)）對(duì)住培過程管理實(shí)施全面督導(dǎo)，督導(dǎo)員（科室級(jí)）還要對(duì)住培學(xué)員的入科宣教及出科考核等方面進(jìn)行督導(dǎo)。由督導(dǎo)專家（院級(jí)）組對(duì)督導(dǎo)員（專業(yè)基地級(jí)、科室級(jí)）進(jìn)行分類分層的督導(dǎo)專題培訓(xùn)，通過不同級(jí)別的督導(dǎo)隊(duì)伍進(jìn)行行政督導(dǎo)、集中督導(dǎo)、交叉督導(dǎo)、個(gè)別督導(dǎo)等方式以提升住培培訓(xùn)質(zhì)量[14]。

3.3 “全程”+ “全方位”覆蓋的督導(dǎo)

“全程”是指住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)貫穿培訓(xùn)的整個(gè)過程，細(xì)化到從住培醫(yī)師的招收、入院的崗前培訓(xùn)、入科前教育、培訓(xùn)過程及各種相關(guān)的考核考試等，均有督導(dǎo)參與；“全方位”指督導(dǎo)關(guān)注培訓(xùn)基地建設(shè)、培訓(xùn)管理制度建設(shè)、教風(fēng)學(xué)風(fēng)建設(shè)、教學(xué)活動(dòng)數(shù)量及質(zhì)量的管理、師資管理、學(xué)員崗位勝任力的培養(yǎng)等各個(gè)方面，充分發(fā)揮院級(jí)督導(dǎo)作用，以提升師資隊(duì)伍和培訓(xùn)質(zhì)量[15]。

3.4 全維度督導(dǎo)

明確醫(yī)院層面督導(dǎo)內(nèi)容和分工，全面履行督學(xué)、督導(dǎo)、督管職能，以問題為導(dǎo)向，通過督導(dǎo)隊(duì)伍的重組、督導(dǎo)制度的完善、三督職能和分工的細(xì)化、各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立、網(wǎng)絡(luò)信息工具遠(yuǎn)程督導(dǎo)的協(xié)助、雙PDCA管理模式的施行以及督導(dǎo)檔案的管理等改革，構(gòu)建全緯度督導(dǎo)體系，緊扣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程各環(huán)節(jié)，以保障教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的完善性[16]。

3.5 以專業(yè)基地自查月為導(dǎo)向的督導(dǎo)工作

該督導(dǎo)工作方案是由醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理專家與院級(jí)主管科室共同設(shè)計(jì)并制訂相應(yīng)階段醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)和專業(yè)基地教學(xué)督導(dǎo)的內(nèi)部檢查策略。檢查項(xiàng)目包括住培指導(dǎo)醫(yī)師的帶教教學(xué)能力、住培醫(yī)師學(xué)習(xí)情況、教學(xué)活動(dòng)檔案和基地內(nèi)指導(dǎo)醫(yī)師及住培醫(yī)師代表座談等內(nèi)容。以專業(yè)基地“自查月”為導(dǎo)向的督導(dǎo)方案的實(shí)施，一方面讓各專業(yè)基地教學(xué)主任各司其職起到主導(dǎo)地位，另一方面強(qiáng)調(diào)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師及學(xué)員進(jìn)行考核，隨著考核力度與考核深度的強(qiáng)化，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料得到提升[17]。

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中督導(dǎo)制度及體系存在問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范是目的，質(zhì)量是核心。通過對(duì)住培基地以及專業(yè)基地的督導(dǎo)與評(píng)估工作，對(duì)專業(yè)基地及科室進(jìn)行臺(tái)賬管理督導(dǎo)、觀摩教學(xué)查房進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)督導(dǎo)、考核住院醫(yī)師臨床實(shí)踐技能進(jìn)行學(xué)員學(xué)習(xí)情況督導(dǎo)、評(píng)估其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)進(jìn)行學(xué)員綜合勝任力督導(dǎo)等,不斷加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理的形成性評(píng)價(jià);及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的不足，將督導(dǎo)檢查的結(jié)果及反饋意見傳達(dá)給督導(dǎo)對(duì)象及相關(guān)部門，要求相關(guān)專業(yè)基地、科室及人員反饋書面整改措施，擇期再與之進(jìn)行督導(dǎo)及檢查，找出問題、糾正偏差、提高水平；與此同時(shí)，還需要住培基地層面予以政策上的激勵(lì)與支持，充分提高專業(yè)基地、科室的參與管理與培訓(xùn)能動(dòng)性和積極性。通過住培基地督導(dǎo)制度和體系的建立，促進(jìn)培訓(xùn)基地帶教水平的提高，提升培訓(xùn)基地的培養(yǎng)質(zhì)量，并進(jìn)一步提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力、執(zhí)業(yè)能力，最終使住培醫(yī)師達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的要求。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已由由起始階段的規(guī)范化實(shí)施進(jìn)入更高層次的精細(xì)化、提質(zhì)增效的快速發(fā)展階段，盡管國(guó)家評(píng)估檢查對(duì)全國(guó)各地各培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)工作起到了監(jiān)察、監(jiān)管、監(jiān)督作用，但國(guó)家級(jí)評(píng)估的頻次有限，很難對(duì)所有國(guó)家級(jí)住培培訓(xùn)基地進(jìn)行覆蓋性督導(dǎo)，加之不同培訓(xùn)基地內(nèi)不同專業(yè)基地的管理經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)質(zhì)量一致性弱，與其他國(guó)家尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)存在一定差距[3-4,6,17]。比如，在院級(jí)督導(dǎo)制度中，督導(dǎo)評(píng)估及反饋結(jié)果的應(yīng)用以及存在問題整改落實(shí)的復(fù)查等相關(guān)規(guī)定不夠細(xì)化；獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰機(jī)制相對(duì)薄弱，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理者和帶教師資的評(píng)優(yōu)評(píng)先方面尤為突出；醫(yī)院對(duì)培養(yǎng)質(zhì)量、教學(xué)質(zhì)量控制的輕視與放松，臨床部分科室對(duì)基地內(nèi)院級(jí)督導(dǎo)迎檢意識(shí)弱和配合不到位；部分督導(dǎo)專家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)了解欠缺；評(píng)分規(guī)范性、客觀性及評(píng)分表的可操作性有待進(jìn)一步完善與加強(qiáng)，應(yīng)避免夾雜“人情分”的出現(xiàn)；督導(dǎo)內(nèi)容多、任務(wù)繁重，時(shí)間跨度長(zhǎng)導(dǎo)致督導(dǎo)專家逐漸出現(xiàn)檢查疲勞[12]。另外，缺乏國(guó)家層面出臺(tái)的院級(jí)督導(dǎo)實(shí)施流程和參考標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，國(guó)家投入還不足且缺乏統(tǒng)一的地區(qū)性督導(dǎo)評(píng)估指導(dǎo)準(zhǔn)則，廣泛存在重臨床重科研而輕教學(xué)的現(xiàn)況，第三方評(píng)估檢查易使備查對(duì)象形成松懈倦怠的備檢心理以及各國(guó)家基地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)難以照搬復(fù)制等因素也對(duì)督導(dǎo)工作的實(shí)施帶來難題與挑戰(zhàn)。

5 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)相關(guān)解決辦法

5.1 構(gòu)建更加優(yōu)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)機(jī)制和體系

成立院級(jí)督導(dǎo)專家組，組建院級(jí)督導(dǎo)專家、基地督導(dǎo)員、科室督導(dǎo)員三支教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍，建立院內(nèi)督導(dǎo)機(jī)制，制訂督導(dǎo)計(jì)劃和實(shí)施方案，逐級(jí)分類、分層進(jìn)行督導(dǎo)內(nèi)容的專題培訓(xùn)，采取多形式多方法的督導(dǎo)手段對(duì)基地內(nèi)的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行有效督導(dǎo)，從而提高住培的培訓(xùn)質(zhì)量[14]。通過構(gòu)建各專業(yè)基地督導(dǎo)人才庫(kù)及匿名病人團(tuán)隊(duì)，對(duì)各專業(yè)基地的資料歸檔、教學(xué)活動(dòng)實(shí)施、學(xué)員臨床實(shí)踐技能及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培訓(xùn)與培養(yǎng)等方面進(jìn)行督導(dǎo)，構(gòu)建專業(yè)督導(dǎo)人才庫(kù)體系和多方位全面督導(dǎo)體系，不斷加強(qiáng)住培形成性評(píng)價(jià)，從流程性的督導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)性的督導(dǎo)，使督導(dǎo)過程更專業(yè)、更嚴(yán)格，在督導(dǎo)考核及總結(jié)反饋等環(huán)節(jié)得到更好的效果，從而使住培培訓(xùn)質(zhì)量得到有效提高[18]。把督導(dǎo)實(shí)施到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的每個(gè)環(huán)節(jié)，通過督管、督教、督學(xué)，提高住培工作管理人員的管理能力、住培指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力、住培醫(yī)師的知識(shí)及臨床能力水平，達(dá)到以督促教，以督促學(xué)、以督促管的多重效果及目的，從而提高住培培訓(xùn)質(zhì)量，更有助于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利進(jìn)行[19]。

5.2 建立督導(dǎo)管理系統(tǒng)

在提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中，督導(dǎo)管理具有重要的作用，而督導(dǎo)管理系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)過程中更顯重要[18]。設(shè)計(jì)有效的督導(dǎo)管理系統(tǒng)，建立長(zhǎng)效、可持續(xù)的督導(dǎo)管理機(jī)制，有助于實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，且可改善基地建設(shè)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步[20]。

通過建立督導(dǎo)管理系統(tǒng)，將督導(dǎo)工作與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各個(gè)環(huán)節(jié)相結(jié)合，把過程督導(dǎo)融入到管理系統(tǒng)中，以提醒、通報(bào)、排名等方式在教學(xué)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容的完成情況，為日后發(fā)放補(bǔ)助、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等工作提供依據(jù)，通過督導(dǎo)提高教學(xué)能力和管理效率，從而提高住培培訓(xùn)的整體質(zhì)量[21]。“實(shí)時(shí)督導(dǎo)，實(shí)時(shí)反饋”是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)所在，基于督導(dǎo)管理系統(tǒng)的督導(dǎo)工作可以以最快的方式獲得培訓(xùn)數(shù)據(jù)，對(duì)教學(xué)等工作進(jìn)行督促、調(diào)整和改進(jìn)[22-23]。

由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中住培基地內(nèi)的督導(dǎo)制度和體系在國(guó)內(nèi)尚處于探索之中，還沒有建立一套完整的、科學(xué)的、規(guī)范的督導(dǎo)體系，尚無完善的多方位多角度的督導(dǎo)制度出臺(tái)。部分培訓(xùn)基地缺乏督導(dǎo)制度，部分培訓(xùn)基地督導(dǎo)過于單一或簡(jiǎn)單，涉及面欠廣，督導(dǎo)的內(nèi)容和含義以及督導(dǎo)實(shí)施的質(zhì)量仍需不斷地細(xì)化和提升。因此熟悉當(dāng)前我國(guó)住培過程中的督導(dǎo)現(xiàn)狀, 建立適合我國(guó)國(guó)情以及培訓(xùn)基地實(shí)際情況的培訓(xùn)過程督導(dǎo)制度和體系，將會(huì)對(duì)住培培訓(xùn)質(zhì)量的全面提升起到非凡重大的作用。