林洪嬌， 黃志東， 陳梅鳳， 于曉丹， 莫桂熙

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科， 廣東 湛江 524003； 2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科， 廣東 湛江 524023)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的疾病， 由于暴力造成的踝部扭傷所致[1]。目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折主要通過手術(shù)治療，但持續(xù)劇烈疼痛對(duì)患者術(shù)后睡眠、飲食和恢復(fù)造成影響，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，所以術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛較為重要[2-3]。布托啡諾作為阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，能夠?qū)顾枋荏w進(jìn)行激動(dòng)作用而發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛的效果，目前在多種手術(shù)術(shù)后運(yùn)用[4]。酮咯酸氨丁三醇是首個(gè)能夠注射的非甾體類抗感染藥物，可用于急性重度疼痛治療，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)的特點(diǎn)[5]。目前臨床上對(duì)于兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果仍具有一定爭(zhēng)議性，基于此，本文旨在研究酮咯酸氨丁三醇與布托啡諾對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分及血清去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)含量影響，為臨床踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2022年2月診治的踝關(guān)節(jié)骨折患者96例，其中男49例、女47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用骨科學(xué)(精)》[6]中踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院后經(jīng)MRI或者CT明確診斷;(3)對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物不存在過敏史；(4)非哺乳期女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)存在哮喘病史；(4)神經(jīng)意志正常可完成量表評(píng)分；(5)患者臨床資料不完整；(6)合并嚴(yán)重肝腎功不全；(7)合并腦、肝、心等重要器官障礙；(8)存在消化道潰瘍史；(9)隨訪丟失或者中途退出本研究者。按照給予的鎮(zhèn)痛藥物分為酮咯酸氨丁三醇組44例和布托啡諾組52例。

1.2 方法

酮咯酸氨丁三醇組患者給予10 mg酮咯酸氨丁三醇(浙江車頭制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090112)、生理鹽100 mL稀釋后靜脈給藥；布托啡諾組組患者給予150 mg酒石酸布托啡諾(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020455)、生理鹽100 mL稀釋后靜脈給藥。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min連接自控鎮(zhèn)痛泵，將負(fù)荷的劑量設(shè)置為5 mL、持續(xù)劑量為2 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛泵每次2 mL、鎖定10 min、鎮(zhèn)痛持續(xù)48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能 分別于給藥前、給藥后10 min、1、2、6及12 h時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)痛效果[7]；分別于給藥前、給藥后12 h及24 h時(shí)，采用MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能[8]。VAS量表總分為10分，無痛為0分、0～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10為重度疼痛；MMSE評(píng)分包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語言能力5個(gè)項(xiàng)目，總分為30分，得分越高代表患者的認(rèn)知功能越高。

1.3.2應(yīng)激水平和炎性反應(yīng)水平 分別于給藥前、給藥后12 h及24 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心30 min，獲取上清液送檢驗(yàn)科。檢測(cè)血清Cor、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。

1.3.3檢測(cè)生命體征 分別于給藥前和給藥后3、5 及10 min時(shí)記錄兩組患者心率和收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、麻醉分級(jí)以及文化程度等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between

2.2 VAS評(píng)分

與同組給藥前比較，兩組患者在給藥后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與布托啡諾組比較，酮咯酸氨丁三醇患者在給藥后12 h時(shí)VAS評(píng)分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者給藥前后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups at baseline and after drug

2.3 MESS評(píng)分

與同組給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h時(shí)MESS評(píng)分均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與同組給藥后12 h時(shí)比較，兩組患者給藥后24 h時(shí)MESS評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者給藥前后各時(shí)點(diǎn)MESS評(píng)分Tab.3 Comparison of MMSE scores between two groups at baseline and after drug

2.4 血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平

與同組給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h和24 h時(shí)血清NE、Cor、CRP及TNF-α水平均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與同組給藥后12 h時(shí)比較，兩組患者給藥后24 h時(shí)血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與布托啡諾組比較，酮咯酸氨丁三醇組在給藥后24 h時(shí)血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 心率、收縮壓

與給藥前比較，兩組患者在同組給藥后3、5及10 min時(shí)心率和收縮壓均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在給藥前和給藥后3、5及10 min時(shí)，兩組患者組間同時(shí)點(diǎn)心率和收縮壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者給藥前后各時(shí)點(diǎn)血清NE、Cor、CRP和TNF-α水平比較Tab.4 Comparison of serum NE,Cor,CRP, and TNF-α levels between two groups at baseline

表5 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者各時(shí)點(diǎn)心率及收縮壓比較Tab.5 Comparison of heart rate and systolic blood pressure between two groups at different

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛較為重要 ，能夠使患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)預(yù)后以及預(yù)防腫脹[9-10]。但作為創(chuàng)傷性手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體生成大量炎性介質(zhì)，對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)也會(huì)造成影響，所以尋找更加有效的麻醉方案是較為重要的[11-12]。因此本研究為此展開討論，為臨床麻醉運(yùn)用提供基礎(chǔ)。目前臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥大多為嗎啡以及芬太尼，雖有一定的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)也較多，包括頭暈、嘔吐及胃腸功能抑制等。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗感染藥物的一種，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橥┧幔瑥亩种骗h(huán)氧化酶的活性，降低前列腺素的合成，抑制疼痛的產(chǎn)生[13]。布托啡諾是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥物，可作用于K受體，但對(duì)于δ受體的效果并不明顯，具有激動(dòng)和拮抗μ受體的效果[14]。本研究結(jié)果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯降低；與布托啡諾組患者相比，酮咯酸氨丁三醇患者在給藥后12 hVAS評(píng)分明顯更低。說明雖然兩種藥物均具有較高的鎮(zhèn)痛效果，但酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛效果明顯更高，這可能與布托啡諾單用時(shí)往往無法有效緩解術(shù)后的早期疼痛的作用機(jī)制相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后12 hMESS評(píng)分均明顯降低；與給藥后12 h相比，給藥后24 hMESS評(píng)分均升高。說明，無論是酮咯酸氨丁三醇還是布托啡諾對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后的認(rèn)知功能影響均較低。手術(shù)創(chuàng)傷所造成的刺激會(huì)通過神經(jīng)進(jìn)入大腦，而引起廣泛神經(jīng)內(nèi)分泌波動(dòng)，以及血液氧化應(yīng)激指標(biāo)的升高[16-17]。酮咯酸氨丁三醇在給藥后能夠穩(wěn)定并降低血流動(dòng)力的波動(dòng)，控制中樞敏感化，從而改善患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。布托啡諾能夠降低炎性遞質(zhì)的分泌，控制外周感受器敏感性，進(jìn)而抑制傷害的傳導(dǎo)，改善應(yīng)激反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h和24 h血清NE和Cor水平均明顯升高；與給藥后12 h比較，給藥后24 h血清NE和Cor水平均升高。提示酮咯酸氨丁三醇和布托啡諾均可改善患者術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，這與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[20]。本研究結(jié)果顯示，與給藥前比較，兩組患者在給藥后12 h和24 h血清CRP和TNF-α水平均明顯升高；與給藥后12 h相比，患者給藥后24 h血清CRP和TNF-α水平均降低。這是因?yàn)橥┧岚倍∪伎山档屯庵芑ㄉ南┧峄钚?，從而降低前列腺素的生成，進(jìn)而抑制痛覺神經(jīng)對(duì)于內(nèi)源性炎性抑制的反饋，可發(fā)揮抗感染的效果。同時(shí)本研究進(jìn)一步記錄了兩組患者的生命體征并發(fā)現(xiàn)，與給藥前比較，兩組患者在給藥后3 、5及10 min時(shí)心率和收縮壓均明顯升高?？梢妰山M給藥均會(huì)對(duì)患者的生命體征造成一定影響。但本次研究可能因?yàn)闃颖玖枯^少，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)仍存在一定局限性，因此下一步應(yīng)以更大樣本量的實(shí)驗(yàn)為本次結(jié)果提供更充分的支持。

綜上所述，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者，酮咯酸氨丁三醇與布托啡諾均能夠改善患者的炎性反應(yīng)、神經(jīng)認(rèn)知功能以及應(yīng)激指標(biāo)，但酮咯酸氨丁三醇術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于布托啡諾。