張芝 趙云華 徐彩云 王國興

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，是高血壓、心肌梗死、冠心病等心血管疾病發(fā)展的終末階段，具有較高的發(fā)病率、致死率［1］。不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）是CHF 患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時也是造成患者死亡的重要因素之一［2］。因此，及時、有效地評估患者病情對后續(xù)制定適宜的治療方案及預(yù)后評估均有重大臨床意義。檢測血液學(xué)標(biāo)志物逐漸成為一種新的診斷、評估手段，對預(yù)后評價亦有指導(dǎo)意義。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）由心室肌細(xì)胞分泌，心室負(fù)荷和室壁張力都會刺激BNP 的分泌［3］。肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I2（cardiac troponin I，cTnI2）是評估心肌細(xì)胞受損的特異性標(biāo)志物［4］。本文就BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 與CHF 患者心功能及MACE 發(fā)生的關(guān)系進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月北京友誼醫(yī)院收治的124 例CHF 患者為研究組，其中男性84例，女性40 例，年齡43～75 歲，平均年齡（58.73±8.42）歲，病程4～24 個月，平均病程（10.22±3.65）個月。另選取同期進(jìn)行健康體檢的志愿者110 名為對照組，男性75 名，女性35 名，年齡45～75 歲，平均年齡（59.88±7.31）歲。兩組性別、年齡間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對象及家屬知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查。

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲檢查確診為CHF；②CHF 的診斷符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019 年）》［5］；③CHF 患者臨床資料、隨訪資料完整；④依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭者或急性心肌梗死發(fā)作；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重感染性疾病或惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤嚴(yán)重精神障礙者；⑥中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用本院自制的調(diào)查表收集研究對象的臨床資料，包括患者年齡、性別、病程、高血壓史、糖尿病史等。

1.2.2 血清檢測

研究組患者于入院第二日早晨、對照組健康體檢者于體檢當(dāng)天早晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，3 000 r/min（離心半徑15 cm）離心10 min 分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測BNP、MYO、CK-MB、cTnI2水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成操作，本研究使用的試劑盒均購自上海將來實業(yè)股份有限公司。

1.2.3 心功能指標(biāo)

采用飛利浦公司彩色多普勒心臟超聲儀檢測所有受試者的超聲心動圖，檢測參數(shù)包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD），連續(xù)檢測3 個心動周期取平均值。該檢測工作均由同一名高年資的醫(yī)師完成操作。

1.2.4 隨訪

CHF 患者出院后均接受3 個月的隨訪，隨訪截止時間為2022 年3 月31 日。以電話或門診等方式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計CHF 患者近期發(fā)生MACE 的情況。MACE 定義為心力衰竭再入院、心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血運重建［6］。按照是否發(fā)生MACE 將CHF 患者分為MACE 組和非MACE 組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，兩組間比較行t檢驗。Pearson 相關(guān)性分析BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平與CHF 患者心功能的相關(guān)性；單因素及多因分析影響CHF 患者發(fā)生MACE 的危險因素；采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平對CHF 患者發(fā)生MACE 的預(yù)測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平及心功能指標(biāo)比較

與對照組比較，研究組的BNP、MYO、CK-MB、cTnI2、LVESD、LVEDD 均更高，LVEF 更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平及心功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of BNP，MYO，CK-MB，cTnI2 levels and cardiac function indexes between the two groups（±s）

表1 兩組BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平及心功能指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of BNP，MYO，CK-MB，cTnI2 levels and cardiac function indexes between the two groups（±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 124 110 BNP（ng/L）263.12±22.66 255.81±20.58 2.571 0.011 MYO（μg/mL）50.11±9.36 46.58±8.37 3.025 0.003 CK-MB（μg/L）5.62±1.36 3.28±1.55 2.590 0.010 cTnI2（ng/mL）0.27±0.09 0.24±0.08 2.681 0.008 LVEF（%）60.42±9.32 63.27±8.27 2.461 0.015 LVESD（mm）40.11±6.84 37.54±5.81 3.077 0.002 LVEDD（mm）48.35±7.36 46.19±6.48 2.369 0.019

2.2 BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平與心功能指標(biāo)相關(guān)性分析

Pearson 分析表示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，與LVESD、LVEDD 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平與心功能指標(biāo)相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of BNP，MYO，CK-MB，cTnI2 levels and cardiac function indexes

2.3 CHF 患者發(fā)生MACE 的單因素分析

124 例CHF 患者中36 例（29.03%）發(fā)生MACE，其中心源性死亡12 例（9.68%），心律失常14 例（11.29%）、心力衰竭再入院10 例（8.06%）。單因素分析顯示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2、LVEF 是CHF患者發(fā)生MACE 的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 CHF 患者發(fā)生MACE 的單因素分析［（±s），n（%）］Table 3 Univariate analysis of MACE in CHF patients［（±s），n（%）］

表3 CHF 患者發(fā)生MACE 的單因素分析［（±s），n（%）］Table 3 Univariate analysis of MACE in CHF patients［（±s），n（%）］

因素年齡（歲）性別高血壓史糖尿病史病程（個月）BNP（ng/L）MYO（μg/mL）CK-MB（μg/L）cTnI2（ng/mL）LVEF（%）LVESD（mm）LVEDD（mm）分類男女有無有無MACE 組（n=36）56.79±7.08 22（61.22）14（38.89）16（44.44）20（55.56）24（66.67）12（33.33）8.49±1.58 271.36±20.49 53.16±8.56 6.11±1.22 0.36±0.12 57.32±8.74 40.02±6.41 48.21±7.06非MACE 組（n=88）59.42±8.16 62（70.45）26（29.55）37（42.05）51（57.95）45（51.14）43（48.86）9.15±1.81 259.75±23.55 48.86±9.69 5.42±1.42 0.23±0.08 61.69±9.56 40.15±7.02 48.41±7.48 χ2/t 值1.690 1.021 0.060 2.497 1.909 3.029 2.317 2.554 7.048 2.367 0.096 0.137 P 值0.094 0.312 0.806 0.114 0.059 0.003 0.022 0.012＜0.001 0.020 0.924 0.891

2.4 CHF 患者發(fā)生MACE 的多因素分析

多因素分析顯示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2是影響CHF 患者發(fā)生MACE 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 CHF 患者發(fā)生MACE 的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of MACE in CHF patients

2.5 BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 預(yù)測CHF 患者發(fā)生MACE 的價值

ROC 曲線分析顯示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 聯(lián)合檢測在預(yù)測CHF 患者發(fā)生MACE 中的敏感度與特異度高于四指標(biāo)單一檢測。見表5、圖1。

圖1 ROC 曲線分析Figure 1 ROC curve

表5 BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 預(yù)測CHF 患者發(fā)生MACE 的價值Table 5 The value of BNP，MYO，CK-MB and cTnI2 inpredicting MACE in patients with CHF

3 討論

臨床研究表明［7］，CHF 患者5 年及10 年生存率較低。因此，尋找高特異性和高靈敏度高的標(biāo)志物是臨床醫(yī)師研究的熱點，其對臨床早期診斷、準(zhǔn)確評估病情及預(yù)測預(yù)后具有關(guān)鍵作用。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組的BNP、MYO、CK-MB、cTnI2、LVESD、LVEDD 均更高，LVEF 更低，與既往研究［8］相符。CHF 患者心臟在神經(jīng)體液的作用、機(jī)械刺激及生物活性分子影響下會增高心肌間質(zhì)纖維化水平，進(jìn)而增大心臟僵硬程度，而心臟收縮能力會下降，造成患者心功能持續(xù)衰退，心室壁壓力升高，加重心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致大量BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 被釋放，使 得BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水 平 升 高［9］。Pearson 分析表示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，與LVESD、LVEDD 呈正相關(guān)，與趙大林等［10］報道相似。提示BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平能反映CHF 患者的心功能情況，可早期檢測BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 水平以輔助評估心功能情況。多因素分析顯示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 是影響CHF 患者發(fā)生MACE 的危險因素，與既往研究一致［11-12］，提示BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 與CHF 患者預(yù)后相關(guān)。LVEF 是反映患者心功能的重要指標(biāo)，且對CHF 患者具有較高的診斷特異性。BNP 升高常提示著患者心室負(fù)荷、室壁張力增加以及心功能損傷加重［13］，因此，MACE 的發(fā)生風(fēng)險會增加，可作為MACE 發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。研究表明［14］，當(dāng)心肌損傷1 h 后，MYO 水平會逐漸升高，在2～5 h 內(nèi)迅速上升，在6～9 h 即到峰值，表示患者病情越嚴(yán)重，會增加MACE 的發(fā)生風(fēng)險，故早期檢測該水平對早期評估心肌受損有一定的幫助。CK-MB 主要存在于心肌細(xì)胞中，是心肌損傷以及缺血壞死的早期標(biāo)志物。儲莉等［15］研究表明，CK-MB 含量在常態(tài)下會較低，然而當(dāng)心肌、橫紋肌受到損傷后，會快速釋放進(jìn)入血液，其水平越高則表示心肌損傷加重。cTnI2 是反映心機(jī)細(xì)胞受損程度的生物標(biāo)志物，已有研究證實［16］其為臨床評價CHF 患者預(yù)后的有效指標(biāo)，CHF 患者正常情況下不會出現(xiàn)cTnI2 明顯異常，但合并有長時間心肌進(jìn)行性損傷以及預(yù)后不佳的患者更容易出現(xiàn)cTnI2 異常升高情況，提示該指標(biāo)與心功能及MACE 的發(fā)生密切相關(guān)。本研究進(jìn)一步ROC曲線分析顯示，BNP、MYO、CK-MB、cTnI2 四者聯(lián)合檢測預(yù)測價值更高，與上述觀點相符。

綜上所述，CHF 患者BNP、MYO、CK-MB、cTnI2水平顯著升高，且與患者心功能及MACE 的發(fā)生密切相關(guān)，四者聯(lián)合檢測可輔助預(yù)測MACE的發(fā)生。