張淑貞 王磊 張敬

隨著年齡增長(zhǎng)，女性生育能力顯著下降，在45歲以后女性基本沒有生育能力，高齡所致的不孕人數(shù)也逐漸增加［1］。體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）是高齡不孕女性可再次生育的有效手段，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，在IVF-ET 后孕婦有較高的流產(chǎn)率、異位妊娠及多胎妊娠率。尋找簡(jiǎn)單有效的生化指標(biāo)預(yù)測(cè)患者妊娠結(jié)局，早期發(fā)現(xiàn)不良妊娠為當(dāng)務(wù)之急［2］?？姑缋展芗に兀ˋnti Mullerian hormone，AMH）是近年臨床中預(yù)測(cè)卵巢功能及其反應(yīng)性的新型參考指標(biāo)，在妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)中也有一定參考價(jià)值［3］。人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，β-HCG）是早期妊娠中常用的診斷指標(biāo)，在妊娠后2 d 機(jī)體血液中β-HCG 明顯升高，且具有較高特異性［4］。卵泡輸出率（Follicle output rate，F(xiàn)ORT）是在2011 年被首次提出的概念，是在HCG 日雙側(cè)卵巢16～22 mm 排卵前卵泡數(shù)與促排卵前竇卵泡數(shù)的百分比，可有效評(píng)估卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性［5］。上述指標(biāo)均為與女性妊娠相關(guān)的有效指標(biāo)。本文將通過分析血清AMH、β-HCG、FORT 在IVF-ET 中的表達(dá)情況，了解三者聯(lián)合診斷在IVF-ET中的預(yù)測(cè)價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年3 月至2022 年3 月在衡水市人民醫(yī)院行IVF-ET 治療不孕女性114 例，年齡平均（39.56±2.17）歲，不孕病程（4.52±0.88）年，根據(jù)其獲卵數(shù)分亞組：低反應(yīng)組（獲卵數(shù)≤3 個(gè)）38 例、正常反應(yīng)組（獲卵數(shù)4～15 個(gè)）49 例，高反應(yīng)組（獲卵數(shù)≥16 個(gè)）27 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治療及隨訪等資料均完整；②符合《高齡女性不孕診治指南》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③應(yīng)用拮抗劑（GnRH-A）方案行進(jìn)行控制性超排卵技術(shù)治療者；④經(jīng)陰道B 超檢查顯示雙側(cè)卵巢完整，外觀正常，無卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位等疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②近6 個(gè)月有腹盆腔手術(shù)、放療、化療等影響卵巢功能疾病史者；③存在內(nèi)分泌、代謝、凝血系統(tǒng)等疾病；④不明原因不孕癥或免疫問題引起的不孕癥。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 妊娠結(jié)局評(píng)估［7］

在患者經(jīng)GnRH-A 方案治療，從取卵日到移植后的14 d 使用達(dá)芙通、黃體酮膠囊支持。在14 d過后檢測(cè)患者尿液hCG，對(duì)患者是否妊娠做出初步判斷，妊娠結(jié)局評(píng)估：正常妊娠：在移植后28 d患者進(jìn)行超聲檢查，超聲顯示可見宮內(nèi)可見孕囊、胚胎、胎心，宮外無異?；芈?；非正常妊娠：宮外混合回聲，宮內(nèi)無明顯孕囊回聲則為異位妊娠；宮內(nèi)見孕囊且宮外混合回聲為宮內(nèi)外同時(shí)妊娠；妊娠在12 周前終止為早期流產(chǎn)。正常妊娠78 例，非正常妊娠36 例收集正常妊娠與非正常妊娠患者臨床資料包括：年齡、不孕病程、不孕類型（原發(fā)性/繼發(fā)性）、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、獲卵總個(gè)數(shù)、人基因重組促卵泡激素（recombinanthuman follicle stimulating hormone，Gn）用 量、黃 體 生成素/基礎(chǔ)卵泡刺激素（luteinizing hormone/basic follicle stimulating hormone，LH/FSH）等。

1.2.2 AMH、β-HCG、FORT 檢測(cè)

在自然月經(jīng)周期第1～3 d 內(nèi)在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 mL，離心（離心機(jī)半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）后獲取上清液待檢。AMH 采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，試劑及儀器均為Beckman Coulter 公司提供；β-HCG 使用微粒子酶免分析法進(jìn)行檢測(cè)，試劑及儀器均為美國(guó)雅培公司所提供。FORT：記錄HCG 日≥16 mm 卵泡個(gè)數(shù)，計(jì)算FORT 值=（HCG 日雙側(cè)卵巢16～22 mm 排卵前卵泡數(shù)與促排卵前竇卵泡數(shù)的百分比）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 卵巢反應(yīng)不同者AMH、β-HCG、FORT 值比較

卵巢反應(yīng)不同者中AMH、β-HCG、FORT 值均為高反應(yīng)組＞正常反應(yīng)組＞低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 卵巢反應(yīng)不同者AMH、β-HCG、FORT 值比較（±s）Table 1 Comparison of AMH，β-HCG and FORT values in patients with different ovarian responses（±s）

表1 卵巢反應(yīng)不同者AMH、β-HCG、FORT 值比較（±s）Table 1 Comparison of AMH，β-HCG and FORT values in patients with different ovarian responses（±s）

注：與低反應(yīng)組比較，aP＜0.05；與正常反應(yīng)組比較，bP＜0.05。

組別低反應(yīng)正常反應(yīng)高反應(yīng)F 值P 值n 38 49 27 AMH（ng/mL）1.16±0.78 4.39±0.44a 5.56±0.97ab 355.62＜0.001 β-HCG（IU/L）1 965.66±179.64 2 188.59±182.57a 2 564.85±188.68ab 84.84＜0.001 FORT 0.91±0.13 1.15±0.19a 1.67±0.11ab 192.65＜0.001

2.2 不同妊娠結(jié)局患者一般資料比較

非正常妊娠組移植胚胎數(shù)、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 均低于正常妊娠組，年齡、Gn 用量均高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在不孕病程、不孕類型、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、獲卵總個(gè)數(shù)中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同妊娠結(jié)局患者一般資料比較（±s）Table 2 Comparison of general data of patients with different pregnancy outcomes（±s）

表2 不同妊娠結(jié)局患者一般資料比較（±s）Table 2 Comparison of general data of patients with different pregnancy outcomes（±s）

一般資料年齡（歲）不孕病程（年）不孕類型（原發(fā)性/繼發(fā)性）受精率（%）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個(gè)）移植胚胎數(shù)（個(gè)）獲卵總個(gè)數(shù)（個(gè)）Gn 用量（U）LH/FSH AMH（ng/mL）β-HCG（IU/L）FORT正常妊娠組（n=78）40.59±2.84 6.11±1.24 49/29 81.57±13.94 55.36±12.49 1.89±0.53 10.69±2.84 1 988.54±345.69 1.87±0.64 4.18±0.37 2 563.29±187.44 1.55±0.28非正常妊娠組（n=36）38.15±2.55 5.78±1.58 21/15 80.85±13.45 54.88±12.60 1.34±0.15 9.85±2.77 2 214.58±345.87 1.33±0.16 2.32±0.55 1 423.62±180.64 0.42±0.11 t/χ2值4.399 1.122 0.209 0.259 0.190 6.101 1.479 3.244 4.980 21.253 30.517 3.512 P 值＜0.001 0.263 0.647 0.796 0.849＜0.001 0.141 0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001

2.3 影響患者妊娠結(jié)局相關(guān)因素分析

經(jīng)將表2 中統(tǒng)計(jì)有意義的因素代入條件Logistic 回歸模型分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、LH/FSH、Gn 用量、移植胚胎數(shù)、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 為影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響兒童近視相關(guān)環(huán)境因素分析Table 3 Analysis of environmental factors affecting children's myopia

2.4 AMH、β-HCG 聯(lián)合FORT 對(duì)患者妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 結(jié)果示，AMH、β-HCG、FORT 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)ACU 為0.798（95% CI：0.648～0.898）明顯高于三者單獨(dú)診斷（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

表4 AMH、β-HCG 聯(lián)合FORT 對(duì)患者妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 The predictive value of AMH，β-HCG combined with FORT on pregnancy outcome in patients

3 討論

在臨床中發(fā)現(xiàn)AMH 可反映基礎(chǔ)的卵泡生長(zhǎng)情況也可評(píng)估剩余卵泡水平，不會(huì)受月經(jīng)周期影響，檢測(cè)數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定［8］。有研究顯示女性血液中AMH 水平與其不孕之間存在密切聯(lián)系，內(nèi)分泌性不孕發(fā)生的機(jī)率與患者血清AMH 水平存在相關(guān)性，而免疫性及其他不孕癥與AMH 之前間無明顯相關(guān)性［9］。β-HCG 為臨床常用評(píng)估妊娠反應(yīng)的有效指標(biāo)，以往研究指出，正常妊娠后孕婦血清β-HCG 倍增在10～20 d 則可顯現(xiàn)出，異位妊娠者其β-HCG 倍增時(shí)間比正常妊娠推遲2 d 左右［10］。在臨床中也發(fā)現(xiàn)，血清中β-HCG 不止對(duì)妊娠早期診斷價(jià)值高，其水平變化也可為降低及預(yù)防妊娠不良結(jié)局的發(fā)生提供幫助［11］。FORT 的評(píng)估可不完全依賴于竇卵泡數(shù)目，可作為竇卵泡對(duì)藥物的反應(yīng)性預(yù)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)ORT也不會(huì)受到FSH、年齡、AFC 等方面影響，具有獨(dú)立性，在臨床使用中穩(wěn)定性高［12］。以往研究顯示，F(xiàn)ORT 可作為衡量月經(jīng)周期較為規(guī)律患者卵巢中卵泡潛能的量化指標(biāo)，隨著FORT 值增加，患者獲卵數(shù)、優(yōu)胚胎數(shù)均增加，胚胎種植率、臨床妊娠率明顯提高，對(duì)助孕結(jié)局評(píng)估有一定參考價(jià)值［13］。

本研究結(jié)果顯示，114 例接受IVF-ET 治療患者正常妊娠率為68.42%，與以往研究結(jié)果接近［14］。在臨床中發(fā)現(xiàn)，IVF-ET 治療過程中卵巢反應(yīng)性與妊娠結(jié)局之間存在聯(lián)系，過高或過低反應(yīng)均可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生［15］。本研究分析不同卵巢反應(yīng)患者AMH、β-HCG、FORT 值，結(jié)果顯示，高反應(yīng)組中AMH、β-HCG、FORT 值明顯高于正常反應(yīng)組、低反應(yīng)組，提示隨著卵巢反應(yīng)性增加，三者值也明顯增加，三者可能與患者卵巢反應(yīng)性之間存在聯(lián)系，可為卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)提供參考。而對(duì)比不同妊娠結(jié)局患者一般資料可知，非正常妊娠組移植胚胎數(shù)、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 均低于正常妊娠組，年齡、Gn 用量均高于正常妊娠組，說明非正常妊娠患者中AMH、β-HCG、FORT 異常明顯，三者值降低者非正常妊娠的機(jī)率高。

進(jìn)一步經(jīng)Logistic 回歸分析可知，AMH、β-HCG、FORT 與年齡、移植胚胎數(shù)、LH/FSH 值為影響高齡不孕女性IVF-ET 治療后異常妊娠結(jié)局的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果相符［16］。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，相比AMH、β-HCG、FORT 單獨(dú)檢測(cè)，AMH、β-HCG、FORT 三者聯(lián)合對(duì)患者不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值更高，ROC 中診斷曲線下面積也更高，提示三者聯(lián)合可更好預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，AMH、β-HCG、FORT 可作為高齡不孕女性IVF-ET 妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的重要參考指標(biāo)，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能更佳，可為預(yù)防及降低不良妊娠結(jié)局提供參考。