董瑩瑩

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院 154002

急診外傷患者由于大量失血，循環(huán)血量不足，出現(xiàn)酸中毒、凝血障礙、低體溫，并相互影響、相互促進(jìn)，加速惡化，隨著出血加重可引起失血性休克甚至死亡[1]。急診外傷大量輸血采用新鮮冰凍血漿輸注能夠快速補(bǔ)充循環(huán)血量，但會(huì)使血液中原有成分及電解質(zhì)發(fā)生變化，對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響[2]。同時(shí)，輸注新鮮冰凍血漿會(huì)出現(xiàn)機(jī)體排斥而引起炎癥反應(yīng)，且過程中會(huì)消耗凝血因子，影響凝血功能[3]。冷沉淀中含有凝血因子Ⅷ和纖維蛋白原(FIB)，輸注冷沉淀能夠補(bǔ)充凝血因子[4]。冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注的多成分聯(lián)合輸血方式對(duì)急診外傷患者應(yīng)用效果報(bào)道鮮少。血栓彈力圖(TEG)主要反映機(jī)體的血液凝固動(dòng)態(tài)變化，包括血凝塊的形成速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性，通過檢測(cè)TEG參數(shù)能夠評(píng)估急診外傷大量輸血患者采用不同的輸血方式輸血前后的凝血平衡變化[5]。本研究探討冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注對(duì)急診外傷大量輸血患者TEG參數(shù)和炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2022年1月收治的急診外傷大量輸血患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診外傷患者，符合輸血指征：血小板數(shù)目(PLT)<50×109/L；凝血酶原時(shí)間(PT)>20s；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>50s；纖維蛋白原(FIB)<1g/L；符合上述任意一項(xiàng)。(2)完成血型交配試驗(yàn)；(3)輸血量≥2 900ml；(4)無長(zhǎng)期酗酒史；(5)近1個(gè)月未應(yīng)用激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并再生障礙性貧血；(2)合并出血性疾病如消化道出血、胃出血等；(3)合并凝血功能障礙；(4)出現(xiàn)過輸血反應(yīng)；(5)體溫>38℃。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡35～53歲，平均年齡(40.79±3.96)歲；體重指數(shù)(BMI)19.02 ～22.39，平均BMI 22.19±2.06；出血量1 125～5 036ml，平均出血量(2 757.03±227.25)ml。觀察組中男19例，女11例；年齡33～55歲，平均年齡(40.82±3.98)歲；BMI 19.03～22.41，平均BMI 22.26±2.09；出血量1 097～5 116ml，平均出血量(2 749.14±226.79)ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后所有患者均給予監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、補(bǔ)液等常規(guī)對(duì)癥處理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用新鮮冰凍血漿輸注：將新鮮冷凍血漿放在血漿融化器內(nèi)融化，之后進(jìn)行靜脈輸注，總輸注量2 900～3 900ml，平均(3 362.19±193.26)ml。觀察組采用冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注：新鮮冰凍血漿輸注方法與對(duì)照組相同，同時(shí)給予冷沉淀2～4U/10kg輸注，總輸血量2 900～4 000ml，平均(3 395.22±176.23)ml。所有患者輸注的血液均來源于血站。

1.3 觀察指標(biāo) (1)TEG參數(shù)檢測(cè)：輸血前和輸血后24h，使用美國(guó)haemoscope公司GE5000 TEG儀評(píng)估兩組凝血反應(yīng)時(shí)間(R，正常參考值5～10min)、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K，正常參考值1～3min)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角，正常參考值53°～72°)、血凝塊最大強(qiáng)度(MA，正常參考值50～70mm)。(2)炎癥因子檢測(cè)：輸血前和輸血后24h，取靜脈血2ml，3 000r/min分離血清，采用武漢博士德公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)，采用免疫散射比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(3)輸血不良反應(yīng)記錄：包括過敏、非溶血性發(fā)熱、心力衰竭、溶血反應(yīng)等。(4)預(yù)后評(píng)估：記錄兩組輸血后24h的序貫性臟器功能衰竭評(píng)分(SOFA)、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、24h死亡率、30d病死率。其中SOFA的總分為0～39分，得分越高，臟器功能衰竭越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組TEG參數(shù)比較 輸血后24h，兩組R、K延長(zhǎng)，但觀察組短于對(duì)照組；兩組α角、MA值減小，但觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG參數(shù)比較

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 輸血后24h，兩組血清hs-CRP、MIP-1α、TNF-α水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組輸血不良反應(yīng)比較 觀察組輸血不良反應(yīng)(20.00%)與對(duì)照組(36.67%)比較無明顯差異(χ2=2.052，P=0.152>0.05)。見表3。

表2 兩組血清炎癥因子比較

表3 兩組輸血不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 兩組預(yù)后比較 觀察組SOFA評(píng)分、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、24h死亡率、30d病死率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后比較

3 討論

正常情況下，人體血量占體重的7%～8%，人體受到創(chuàng)傷后若失血量超過總血量的15%，會(huì)引起血循環(huán)不足，出現(xiàn)機(jī)體活動(dòng)障礙[6]。輸血是挽救急診外傷患者的重要措施，常用的輸血成分有冰凍血漿、冷沉淀等，其中，新鮮冰凍血漿輸注是短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量的方法之一，新鮮冰凍血漿是采集健康人全血后，在-30℃環(huán)境下制備，并維持冷凍狀態(tài)，在使用前再使用血漿融化器融化。融化后的新鮮冰凍血漿相當(dāng)于新鮮液體血漿，含有凝血因子、血漿蛋白[7]。因此，新鮮冰凍血漿輸注能夠補(bǔ)充血漿蛋白、FIB及其他凝血因子，增加血容量，提高血壓，預(yù)防失血性休克、急性缺氧癥，改善凝血功能障礙[8]。但短時(shí)間內(nèi)大量輸注新鮮冰凍血漿會(huì)造成原有的凝血因子、電解質(zhì)等成分被稀釋，影響凝血功能[8]。

冷沉淀是由新鮮冰凍血漿融化后形成的白色沉淀物，含有凝血因子FV和Ⅷ、血管性血友病因子(VWF)、纖維結(jié)合蛋白(Fn)、FIB等[9]。TEG參數(shù)主要反映人體的凝血—纖溶過程，其中R反映凝血因子激活到形成纖維蛋白的時(shí)長(zhǎng)，機(jī)體凝血因子缺乏處于低凝狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為R延長(zhǎng)[10]。K、α角主要評(píng)估血凝塊的形成速率，反映FIB的水平與功能，F(xiàn)IB水平或功能低下可導(dǎo)致K延長(zhǎng)、α角減小[11]。MA主要反映血凝塊形成的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，評(píng)估血小板的聚集功能，主要受到血小板數(shù)目與活性的影響，血小板數(shù)目極低情況下會(huì)受FIB、凝血因子Ⅲ的影響，血小板水平及活性低下或出血時(shí)MA值降低[12]。

本研究結(jié)果顯示，輸血后24h兩組R、K延長(zhǎng)，但觀察組短于對(duì)照組；而輸血后24h兩組α角、MA值減小，但觀察組大于對(duì)照組(P<0.05)。原因是急診外傷大量輸血患者采用新鮮冰凍血漿輸注會(huì)稀釋體內(nèi)原有的凝血因子、FIB等成分，使機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙；急診外傷患者大量失血后出現(xiàn)低體溫，加上大量輸注低溫庫(kù)血，低體溫狀態(tài)下導(dǎo)致凝血酶減少、凝血因子合成減少，加重凝血功能障礙，多種因素作用下使R、K延長(zhǎng)，α角、MA減小[13]。而采用冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注時(shí)，能在補(bǔ)充新鮮冰凍血漿中的血漿蛋白、FIB及其他凝血因子等基礎(chǔ)上，增加補(bǔ)充冷沉淀中的凝血因子FV和Ⅷ、VWF、Fn、FIB等成分，減輕輸血所致的凝血功能障礙，增強(qiáng)凝血功能，改善輸血后低凝狀態(tài)，因此觀察組的R、K延長(zhǎng)但短于對(duì)照組，α角、MA減小但大于對(duì)照組[14]。

外傷后大量失血是一種應(yīng)激源，可導(dǎo)致交感G腎上腺素系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，增加釋放趨化活性物質(zhì)，誘導(dǎo)白細(xì)胞浸潤(rùn)，激活膠質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，在此過程中產(chǎn)生大量的hs-CRP、TNF-α、MIP-1α，引起炎癥反應(yīng)[15]。在大量輸血后，血液中的多種免疫原活性物質(zhì)可放大炎癥反應(yīng)，增加趨化活性物質(zhì)及炎癥因子的釋放[16]。其中hs-CRP主要由活化后的中性粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞產(chǎn)生的胞質(zhì)分裂刺激肝臟產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)過程，能激活補(bǔ)體，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬，其水平越高提示炎癥反應(yīng)程度越嚴(yán)重[17]。MIP-1α是由中性粒細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等產(chǎn)生的趨化性細(xì)胞因子，能加速白細(xì)胞遷移，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生，其水平升高提示炎癥反應(yīng)加重[18]。TNF-α屬于炎癥因子，主要由激活的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在炎癥反應(yīng)早期可誘導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)過程[18]。

本研究結(jié)果顯示，輸血后24h兩組血清hs-CRP、MIP-1α、TNF-α水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合[19]。提示急診外傷患者大量輸注新鮮冰凍血漿會(huì)引起炎癥反應(yīng)，使機(jī)體大量產(chǎn)生hs-CRP、MIP-1α、TNF-α，而聯(lián)合冷沉淀輸注可以抑制大量輸血后的炎癥反應(yīng)，減少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α釋放?？紤]原因是冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注能補(bǔ)充多種凝血因子及FIB等成分，加快機(jī)體凝血速度，抑制單獨(dú)輸注新鮮冰凍血漿所致的炎癥反應(yīng)，減少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α釋放。此外，冷沉淀中的Fn能促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮質(zhì)系統(tǒng)功能，減少炎癥物質(zhì)滲出，促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，減少炎癥因子合成釋放；冷沉淀中的VWF能通過參與細(xì)胞對(duì)基質(zhì)黏附加快創(chuàng)傷愈合，從而減輕外傷及輸血后引起的炎癥反應(yīng)，減少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α釋放。

從安全性考慮，本研究中觀察組輸血不良反應(yīng)(20.00%)與對(duì)照組(36.67%)比較無明顯差異(P>0.05)。提示急診外傷大量輸血患者采用單一的新鮮冰凍血漿輸注或聯(lián)合冷沉淀輸注，不良反應(yīng)相當(dāng)，多種成分輸血并未增加不良反應(yīng)，安全可靠。本研究結(jié)果還顯示，輸血后觀察組SOFA評(píng)分、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、24h死亡率、30d病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。考慮原因是急診外傷大量輸血患者采用單一的新鮮冰凍血漿輸注會(huì)導(dǎo)致原有的血液成分稀釋，引起稀釋性凝血因子減少癥；且新鮮冰凍血漿在凍存期間可引起凝血因子、血小板消耗，輸注后出血糾正困難。而采用冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿的多種成分聯(lián)合輸血方式可以增加補(bǔ)充凝血因子FV和Ⅷ、VWF、Fn、FIB等，增強(qiáng)機(jī)體凝血功能，加快止血，降低死亡率；采用多種成分聯(lián)合輸血方式可以使補(bǔ)充的血液成分更完整，優(yōu)化輸血后的血液成分，利于維持組織血供、氧供，緩解臟器功能障礙，加快創(chuàng)傷修復(fù)，降低死亡率，縮短住院時(shí)間[20]。

綜上所述，冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注可改善急診外傷大量輸血患者的凝血功能障礙，促進(jìn)血液凝固動(dòng)態(tài)平衡，抑制輸血后引起的炎癥反應(yīng)，降低死亡率，縮短住院時(shí)間。