林維斌 趙 靜 楊振銘

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 門診手術室，福建省泉州市 362000

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenia，ITP) 是兒童最常見的出血性疾病，并發(fā)顱內出血較為少見，發(fā)生率不足1%，是造成其致死、致殘的主要原因[1]。我院成功救治兒童ITP并腦出血、腦疝1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患兒男，11歲。以“皮膚淤點4d，頭痛、嘔吐8h伴遲發(fā)人事不省”于2019年6月23日由外院轉入。 患兒入院4d前開始出現(xiàn)左小腿散在淤點，范圍漸擴大至腰背、下腹部。就診泉州市兒童醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 13.2×109/L，Hb 139g/L，PLT 28×109/L，診斷為免疫性血小板減少癥并住院治療。住院第4天患者出現(xiàn)頭痛、反復嘔吐，意識模糊漸加重至人事不省，小便失禁，頭顱CT示腦出血，轉診我院。體格檢查： 神志中昏迷， 雙側瞳孔不等大，左側直徑約5.0mm，右側直徑約3.5mm，對光反射消失，頸無抵抗，下腹部、腰背部、雙下肢散在淤點，肝脾肋下未及腫大，痛刺激肢體伸直反應，肌張力增高，雙側膝跳反射、腱反射等活躍，雙側病理征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 15.3×109/L，Hb 136g/L，PLT 25×109/L，凝血酶原時間13.4s(參考值9～13s),活化部分凝血活酶時間正常,纖維蛋白原測定1.65g/L，肝腎功能正常；尿常規(guī)示紅細胞30個/HP；彩超示肝脾未見異常。頭顱CT示左顳枕葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血(見圖1a)。頭顱CTA未見明顯異常。診斷：ITP并腦出血、腦疝。急診開顱清除血腫及去骨瓣減壓(見圖1b、c)，術后靜滴免疫球蛋白[1.0g/(kg·d)]和甲基強的松龍[20mg/(kg·d)]3d，4d后復查PLT升至180×109/L，改為口服潑尼松[1.5mg/(kg·d)]1周后漸減量至停藥。出院時格拉斯哥預后評分示恢復良好，遺右側同向視野部分缺損，言語流利性略差。術后5個月回醫(yī)院行顱骨缺損修補術(見圖1d)，目前隨訪2年余，未見復發(fā)。

圖1 患者手術前后影像學檢查

a.術前：左顳枕葉片狀不均勻高密度病灶，部分腦溝腦池見高密度影 b.術后：左顳枕葉腦出血部分清除，部分顱骨缺損 c.術后3

個月：復查左顳枕術區(qū)片狀低密度改變，考慮部分腦組織軟化 d.術后5個月：顱骨修補術后改變

2 討論

兒童免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP) 是指兒童期發(fā)生的一種獲得性、免疫性,且以無明確誘因的孤立性血小板計數(shù)減少為主要特點的出血性疾病，機制是自身免疫介導的血小板破壞和血小板生成不足[2]。兒童年發(fā)病率為(1.6～5.3)/10萬，發(fā)病高峰在2～5歲[2-3]。臨床表現(xiàn)以皮膚、黏膜出血為主，并發(fā)嚴重的顱內出血比成年人少見[1]，新診斷ITP的顱內出血多發(fā)生在起病后1個月內[4]，本病例發(fā)生于ITP起病后第4天。兒童ITP發(fā)生顱內出血的危險因素眾多。洲際兒童ITP研究組大宗病例回顧性分析結果表明血小板計數(shù)與出血嚴重程度具有一定的相關性，90%的顱內出血患者血小板計數(shù)<20×109/L[5-6]。因此血小板計數(shù)<20×109/L是ITP發(fā)生顱內出血的主要危險因素。近期研究表明腦外傷、血尿也是ITP發(fā)生顱內出血的常見相關風險因素，其他潛在風險還包括低齡、難治性ITP、消化道出血、非甾體抗炎藥、病毒感染、腦動靜脈畸形與血管炎等[1，7]。

由于兒童在顱腦解剖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理及病理生理方面有其固有的特性, 兒童ITP合并顱內出血癥狀不典型，多數(shù)患兒早期少有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)[4，7]，確診主要依據(jù)影像學檢查，同時還應注意與其他繼發(fā)性腦出血如腦血管畸形、白血病、腫瘤卒中等鑒別，必要時需行頭顱CT或MRI增強掃描或血管造影檢查。影像學頭顱CT的表現(xiàn)：出血常為多發(fā)，部位包括各腦葉、雙側腦室、蛛網(wǎng)膜下、硬膜下、硬膜外以及基底節(jié)區(qū)等，呈點狀或片狀高密度影，密度不均[7],CT值較常見腦出血略低，可能與ITP患者血小板低，血塊凝結差引起滲出性血腫，其血紅蛋白和血小板含量比常見血管破裂的腦出血低有關。本病例CT上表現(xiàn)為左側顳枕葉血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血(見圖1a)，術中所見證實腦實質內以滲血為主，未見明顯動脈性出血點及較大凝固性血塊。

ITP 的治療目的是停止活動性出血并防止將來出血，提高生活質量，減少藥物不良反應。由于兒童ITP多為自限性疾病，嚴重出血發(fā)生率較低，且早期治療并不能預防出血發(fā)生，因此對于急性ITP兒童何時開始治療仍有爭議，最近美國免疫性血小板減少癥指南[8]將出血表現(xiàn)和生活是否受到疾病干擾作為主要考慮因素。對于黏膜出血伴健 康 相 關 生 命 質 量(Health-related quality of life，HRQoL)降低，建議治療 ，而對于沒有出血或有輕微出血的新診斷 ITP患兒，不論血小板計數(shù)如何，均建議觀察。由于血小板計數(shù)<20×109/L時更易發(fā)生嚴重出血[5-6]，因此我國指南[2]建議血小板計數(shù)<20×109/L時開始治療。皮質類固醇與免疫球蛋白均是ITP治療一線藥物，皮質類固醇價格便宜成為首選，但其治療后初始反應較慢、副作用多。免疫球蛋白價格較為昂貴，但起效快，適合用于緊急情況，如伴有嚴重的活動性出血或需要緊急手術的ITP患者。國外一組ITP兒童隨機雙盲法試驗的結果顯示，甲基強的松龍(IVMP)聯(lián)合應用免疫球蛋白(IVIG)靜脈注射可產(chǎn)生協(xié)調作用，不僅更快速增加血小板數(shù)，還可以減少免疫球蛋白相關的副作用，接受聯(lián)合治療的兒童的平均血小板數(shù)治療后24h可達到(50±3)×109/L[9]。對于并發(fā)腦出血的重癥ITP患者，快速提高血小板數(shù)至關重要。指南[2，8]均建議采用聯(lián)合血小板輸注、甲潑尼龍沖擊和IVIG聯(lián)合沖擊治療，必要時行開顱血腫清除手術治療。本病例因病情緊急圍手術期未能申請到血小板輸注，由于腦實質內以滲血為主，手術以去大骨瓣外減壓為主，因腦腫脹嚴重清除部分腦白質出血灶內減壓(見圖1b)，術后予皮質類固醇聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，4d后血小板數(shù)恢復正常，術后復查CT未見殘留血腫擴大或出現(xiàn)新的出血病灶。

兒童ITP并發(fā)顱內出血的預后與出血位置和出血量密切相關。國內學者胡群等認為ITP伴顱內出血多數(shù)預后良好，病死率約11.7%[4]。而Psaila B等的一組40例兒童ITP伴顱內出血(35%病例開顱手術)回顧性分析結果顯示致殘、病死率均高達25%[5]。兩組病例預后差別較大，可能與胡群等研究的病例(多數(shù)不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出血部位以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主)輕型比例居多有關。并發(fā)嚴重腦內出血致殘率和病死率較高，總體預后不良。本例患者術前腦內出血嚴重，且并發(fā)腦疝，救治及時，恢復良好，遺有部分視野缺損、言語流利性略差，生活自理及正常上學。隨訪2年余，未見復發(fā)。

綜上所述，兒童ITP合并顱內出血較為少見，且早期缺乏特異性表現(xiàn)，容易漏診，頭顱CT檢查是其診斷可靠、簡便的方法。若ITP患兒在診療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或伴有頭部外傷、血尿等顱內出血危險因素者，應警惕腦出血可能，及時行顱腦 CT檢查以明確，以免延誤治療而危及生命。