陳豪 申晨

結(jié)核病是單一病原感染致死的一個(gè)重要原因。2020年全球結(jié)核病新發(fā)患者估算約990萬例，其中15歲以下兒童新發(fā)患者占11%，而兒童結(jié)核病年度實(shí)際上報(bào)率遠(yuǎn)低于其估計(jì)值。2020年，全球估算有約20萬結(jié)核病患兒死亡[1]，而推測未被恰當(dāng)診斷和治療是大部分結(jié)核病患兒死亡的原因[2]。

兒童結(jié)核病以呼吸道傳播為主，吸入含少量結(jié)核分枝桿菌(MTB)的氣溶膠即可導(dǎo)致感染發(fā)生。感染后，首先在近胸膜處的肺實(shí)質(zhì)形成原發(fā)灶，隨后蔓延至周圍淋巴結(jié)，并且可進(jìn)一步通過血液循環(huán)擴(kuò)散致全身各個(gè)系統(tǒng)。其發(fā)病通常以肺結(jié)核起病，多伴隨其他系統(tǒng)受累[3]。兒童肺結(jié)核痰涂片抗酸染色陽性率不高，兒童結(jié)核病容易被臨床醫(yī)生和決策者忽視。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2012年之前制定的結(jié)核病防治政策在很大程度上忽視了涂片陽性率不高的結(jié)核病兒童[4]。

2012年起，WHO開始評(píng)估全球兒童結(jié)核病負(fù)擔(dān)，認(rèn)為兒童不應(yīng)死于可防治的疾病[5]。2013年，WHO推出了兒童結(jié)核病零死亡路線圖，并于2014年頒布了兒童結(jié)核病管理第二版指南[6]。2022年3月，WHO發(fā)布了更新的兒童和青少年結(jié)核病管理指南，并建議應(yīng)加快采用新指南[1]，以實(shí)現(xiàn)結(jié)核病控制目標(biāo)。為此，筆者呼吁臨床醫(yī)生應(yīng)重視兒童結(jié)核病的鑒別診斷。

一、 加強(qiáng)兒童結(jié)核病鑒別診斷的意義

WHO展示的新發(fā)結(jié)核病的上報(bào)情況顯示，兒童結(jié)核病的上報(bào)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。根據(jù)2014年的一項(xiàng)研究，兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率可能僅有35%[7]，許多結(jié)核病患兒因?yàn)樵\斷不明確甚至漏診誤診而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。例如，結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是患兒得以生存和減少后遺癥最關(guān)鍵的因素。目前，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在綜合醫(yī)院進(jìn)行結(jié)核病的主動(dòng)篩查是結(jié)核病發(fā)現(xiàn)關(guān)口前移的重要舉措[8]。兒童處于特定發(fā)育階段，是結(jié)核病的特殊易感人群，暴露后發(fā)病率高。不同于成人結(jié)核病多由潛伏感染的激活或再次感染發(fā)病，兒童期結(jié)核病大多為初次感染MTB后直接進(jìn)展而來，具有與成人結(jié)核病不同的特點(diǎn)[3-4，9]。此外，結(jié)核病共患病問題日益得到重視。因此，加強(qiáng)兒童結(jié)核病以及兒童結(jié)核病共患病的診斷和鑒別診斷以早期發(fā)現(xiàn)兒童結(jié)核病是終結(jié)結(jié)核病的重要課題。

兒童結(jié)核病多以肺結(jié)核起病，通常進(jìn)展迅速和累及肺外臟器，其癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)常常不典型，因此，對(duì)于其他感染性和非感染性疾病的鑒別較成人更加困難[10-11]。兒童肺部疾病主要包括肺部感染(社區(qū)獲得性肺炎、肺部真菌病、肺結(jié)核、腫瘤和免疫缺陷合并肺部感染等)，間質(zhì)性肺疾病(過敏和自身免疫性肺炎等)，早產(chǎn)等造成的肺結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，與基因突變相關(guān)的先天性肺疾病(肺囊性纖維化、纖毛結(jié)構(gòu)缺陷等)，肺腫瘤和肺血管疾病等。肺炎、淋巴瘤等容易與原發(fā)性肺結(jié)核和血行播散性肺結(jié)核混淆，累及胸膜還會(huì)有相似結(jié)核性胸膜炎的表現(xiàn)，當(dāng)兒童結(jié)核病累及肺外臟器出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，還有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)受累時(shí)亦可發(fā)生誤診和漏診，均需要加以鑒別[11]。

與此同時(shí)，兒童結(jié)核病共患病問題應(yīng)得到重視。結(jié)核病共患病，尤其是非傳染性慢性疾病合并結(jié)核病越來越成為一個(gè)凸顯的公共衛(wèi)生問題。盧水華[12]認(rèn)為應(yīng)從個(gè)體出發(fā)，借助多學(xué)科診療達(dá)到找到最大獲益的診療方案。 一方面結(jié)核病患者合并其他疾病增加了治療的復(fù)雜性，結(jié)核病患者合并惡性腫瘤、肝硬化、腎功能不全時(shí)，其病亡率增高。另一方面，許多基礎(chǔ)疾病所引發(fā)的免疫狀態(tài)異常或生物和免疫抑制劑治療以及糖皮質(zhì)激素在治療中的應(yīng)用也是合并MTB感染并進(jìn)展為結(jié)核病的一個(gè)不容忽視的問題。吸入性糖皮質(zhì)激素的使用或者免疫抑制劑的使用能夠明確增加結(jié)核病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。在自身免疫性疾病和免疫缺陷病、干細(xì)胞和器官移植等特殊人群容易合并MTB感染，在這些疾病中識(shí)別結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)和結(jié)核病患者是十分必要的，能夠防止在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用或腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體免疫治療中結(jié)核病的發(fā)生和進(jìn)展。因此，對(duì)于免疫系統(tǒng)疾病合并肺部表現(xiàn)和慢性肺部感染性疾病的患兒，以及需要進(jìn)行糖皮質(zhì)激素等治療的患兒均建議進(jìn)行MTB感染和結(jié)核病的篩查。

二、 兒童結(jié)核病的臨床鑒別難點(diǎn)

(一)與其他肺部感染性疾病的鑒別診斷

小兒肺炎和肺結(jié)核都屬于呼吸系統(tǒng)疾病，但肺炎起病急而病程短，肺結(jié)核大多起病緩慢而病程長。由于兒童肺結(jié)核可表現(xiàn)為原發(fā)性、粟粒性、浸潤性以及支氣管結(jié)核等不同類型，尤其低齡兒童表現(xiàn)可不典型，以及可能存在合并感染等情況，早期與肺炎的臨床鑒別存在一定困難，獲得結(jié)核感染的免疫學(xué)和病原學(xué)證據(jù)有助于鑒別。

1.支原體肺炎：多有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)可為斑片狀浸潤影，也可出現(xiàn)雙肺類似粟粒樣陰影，可伴肺門淋巴結(jié)腫大。部分重癥支原體肺炎可合并肺不張、胸腔積液，且治療后癥狀好轉(zhuǎn)及肺部陰影吸收慢[14]。這些導(dǎo)致支原體肺炎難以與肺結(jié)核鑒別，當(dāng)并發(fā)胸腔積液時(shí)應(yīng)區(qū)分支原體感染還是MTB感染引起[15]。

2.細(xì)菌性肺炎：常起病急、高熱、胸痛、胸部大片炎癥影，痰培養(yǎng)可分離出致病菌，外周血白細(xì)胞總數(shù)高，中性粒細(xì)胞增高，血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)反應(yīng)性升高[14]，而肺結(jié)核外周血白細(xì)胞數(shù)一般正常。原發(fā)性肺結(jié)核除肺部有浸潤陰影外,常伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。浸潤性肺結(jié)核胸部CT掃描多有空洞和支氣管播散征象(小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征等),而細(xì)菌性肺炎很少出現(xiàn)小葉中心性結(jié)節(jié)和樹芽征[15]。

3.百日咳：以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息為主要特點(diǎn)，咳嗽為刺激性的痙攣性的咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長，早期需要與結(jié)核病鑒別[16]。

4.病毒性肺炎：本病胸部X線攝片(簡稱“胸片”)顯示肺紋理增粗，邊緣模糊，斑片狀陰影，表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎，其陰影一般吸收較快，多見于肺中下部。肺結(jié)核原發(fā)綜合征肺段實(shí)變斑片狀淡薄陰影與其相似，需要注意鑒別。

5.真菌性肺炎：真菌性肺炎包括肺隱球菌病、肺曲霉菌病、念珠菌肺炎等，這些疾病都可出現(xiàn)雙肺彌漫浸潤陰影和粟粒狀陰影改變，易被誤診為急性粟粒性肺結(jié)核或原發(fā)性肺結(jié)核[17]。

6.肺膿腫：空洞性肺結(jié)核應(yīng)與肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，肺膿腫的常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等，其臨床特點(diǎn)為高熱咳嗽和咳大量的膿臭痰，通過免疫學(xué)和病原學(xué)檢測有助于鑒別。

(二)與淋巴瘤鑒別診斷

淋巴瘤可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，包括縱隔、肺門，累及肺臟并不少見，易誤診為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核。淋巴瘤與肺結(jié)核的鑒別診斷在于: (1)淋巴瘤病情進(jìn)展快,胸內(nèi)淋巴結(jié)受侵時(shí),氣管受壓明顯,出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難并可侵犯附近的大血管。多合并周圍淋巴結(jié)腫大,晚期發(fā)生骨髓浸潤。(2)淋巴瘤患兒PPD皮膚試驗(yàn)陰性、無結(jié)核病接觸史、MTB檢測陰性，抗結(jié)核治療無效[15]。早期進(jìn)行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)篩查對(duì)于兩者的鑒別診斷十分必要。

(三)與間質(zhì)性肺疾病鑒別診斷

小兒特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、過敏性肺泡炎和其他累及肺間質(zhì)性的疾病如轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)易被誤診為粟粒性肺結(jié)核[17]。鑒別依據(jù)是:(1)各種間質(zhì)性肺疾病有其臨床與影像學(xué)表現(xiàn),如郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥有特征性的皮疹,胸部CT掃描顯示囊性病變。過敏性肺泡炎高分辨率CT(HRCT)有多灶性磨玻璃影,脫離環(huán)境肺內(nèi)病變和癥狀很快消失。特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病一般無高熱,多為網(wǎng)點(diǎn)狀陰影,即使有類似粟粒樣陰影,也無大小、分布、密度三均勻的表現(xiàn)。(2)間質(zhì)性肺疾病患兒無結(jié)核感染依據(jù)、抗結(jié)核治療無效。(3)間質(zhì)性肺疾病種類復(fù)雜,一般不易臨床診斷,確診依靠肺活檢。早期進(jìn)行結(jié)核感染T細(xì)胞篩查對(duì)于上述疾病之間的鑒別診斷十分必要[18]。

三、 選擇適宜的實(shí)驗(yàn)室診斷方法輔助鑒別診斷

選擇適宜的分子生物學(xué)和免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷方法判定MTB感染。

(一)適宜的免疫學(xué)結(jié)核感染篩查手段

目前在臨床應(yīng)用的免疫學(xué)結(jié)核感染篩查手段主要包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)。TST采用的是MTB混合抗原，其與卡介苗(BCG)和非結(jié)核分枝桿菌(NTM)有交叉反應(yīng)，因此其陽性不能排除BCG疫苗接種的影響和NTM感染。IGRA使用MTB特異性抗原，與BCG無交叉反應(yīng)，是判定MTB感染的更特異的免疫學(xué)手段。此外，目前還有基于IP-10的mRNA水平測定的其他結(jié)核感染篩查手段[19]。

TST是檢測機(jī)體對(duì)結(jié)核免疫反應(yīng)的經(jīng)典方法。因其價(jià)格便宜、容易操作，2014年兒童結(jié)核病管理指南仍然推薦中、低收入國家使用TST進(jìn)行結(jié)核病患兒的診斷，故TST仍是我國診斷MTB感染的主流免疫學(xué)方法[20]。但是對(duì)于兒童，尤其是5歲以下兒童，由于很難除外BCG接種的影響，推薦使用IGRA進(jìn)行初篩。

IGRA檢測包括酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)和酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)(ELISPOT)兩種方法，其原理是利用分泌抗原靶6(ESAT-6)及培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)等MTB特異性抗原刺激外周血效應(yīng)T淋巴細(xì)胞釋放IFN-γ。然后定量檢測釋放的IFN-γ濃度(ELISA法)或產(chǎn)生IFN-γ的T淋巴細(xì)胞數(shù)(ELISPOT法)[21]。與TST相同，IGRA無法區(qū)分LTBI和結(jié)核病，陰性結(jié)果不能排除疑似LTBI或疾病的可能。高IGRA值可能是嬰兒亞臨床感染的標(biāo)志。建議臨床醫(yī)生注意隨訪、觀察兒童患者IGRA水平的動(dòng)態(tài)變化，更好地判斷兒童感染狀態(tài)[21]。Lombardi等[22]的研究結(jié)果提示，對(duì)5歲以下(尤其2歲以下) 兒童優(yōu)先采用IGRA，并結(jié)合暴露史、BCG接種史等進(jìn)行感染狀態(tài)診斷[22]。相比于其他結(jié)核病和結(jié)核感染實(shí)驗(yàn)室診斷方法，IGRA有取樣簡便，檢出率高(活動(dòng)性結(jié)核病和LTBI)，可區(qū)分MTB、BCG和NTM，可檢測肺外結(jié)核等優(yōu)勢。相比于2014年兒童結(jié)核病管理指南，2022年指南中提出IGRA與TST兩者均可用于兒童LTBI篩查，而不是之前的IGRA不可代替TST，體現(xiàn)了IGRA在輔助診斷的價(jià)值得到進(jìn)一步認(rèn)可[1，23]。 在低齡兒童中TST與IGRA的聯(lián)合使用或多次檢測可能降低漏診的概率。有文獻(xiàn)顯示，MTB抗原特異性效應(yīng)CD8+T淋巴細(xì)胞的測定可能有助于判斷活動(dòng)性結(jié)核病，可將該檢測補(bǔ)充至IGRA檢查，作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核病免疫學(xué)診斷手段的新探索[21]。

(二) 更靈敏的MTB分子生物學(xué)檢測方法

病原學(xué)證據(jù)的獲得基于涂片抗酸染色顯微鏡檢查、分枝桿菌培養(yǎng)和病原核酸檢測

1.載菌量：成人肺結(jié)核出現(xiàn)空洞病灶的可能性大，痰液載菌量高。而兒童肺結(jié)核具有不同的臨床特點(diǎn)，載菌量相對(duì)低。

2.標(biāo)本采集：對(duì)于肺結(jié)核患兒，由于低齡兒童咳痰能力較差，在必要的情況下需要抽吸胃液或者支氣管灌洗液，標(biāo)本采集困難；對(duì)于肺外結(jié)核，如結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等標(biāo)本采集更加困難。

因此，直接的病原學(xué)證據(jù)不容易獲得，需要引用更為靈敏的分子生物學(xué)檢測方法以及針對(duì)更多樣體液標(biāo)本的分子生物學(xué)檢測方法，并且需要對(duì)標(biāo)本采樣人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)以優(yōu)化標(biāo)本質(zhì)量和提高檢出率，從而提高兒童結(jié)核病診斷[24]。

目前，MTB分子生物學(xué)檢測以GeneXpert MTB/RIF(簡稱“Xpert”)最為常用。與涂片抗酸染色鏡檢相比，Xpert對(duì)兒童肺結(jié)核的診斷具有更高的敏感度，其推廣應(yīng)用改善了兒童肺結(jié)核診斷的可及性。盡管Xpert有助于快速檢出病原，但與分枝桿菌培養(yǎng)相比，其敏感度仍然欠佳，Xpert結(jié)果陰性并不能排除肺結(jié)核。Xpert的敏感度估計(jì)值在涂片陽性的較大年齡兒童中最高，這些兒童的表現(xiàn)方式可能與患有結(jié)核病的成年人相似，而在涂片陰性的幼兒中最低。Xpert升級(jí)版本Xpert Ultra通過增加≥2個(gè)拷貝目的基因，使其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的檢出下限降低了一個(gè)數(shù)量級(jí)，即Xpert Ultra比Xpert更敏感。WHO在2021年結(jié)核病綜合指南中提出，建議將 Xpert和Xpert Ultra作為成人和有肺結(jié)核癥狀和體征的兒童的初始檢測方法，對(duì)于有肺外結(jié)核體征和癥狀的成人和兒童，Xpert Ultra可用于淋巴結(jié)穿刺抽吸和淋巴結(jié)活檢標(biāo)本檢測，作為淋巴結(jié)結(jié)核的初始診斷方法[1]。2022年，WHO兒童和青少年結(jié)核病管理新指南建議將Xpert Ultra快速分子生物學(xué)檢測作為兒童和青少年結(jié)核病的初始檢測方法，檢測可以包括非侵入性樣本，比如糞便樣本。該建議指出：在具有典型的肺結(jié)核癥狀的兒童中，啟用Xpert Ultra對(duì)痰液、鼻咽分泌物、胃液或糞便等樣本作為結(jié)核病的初始診斷以及利福平耐藥性檢測的工具，而不是首選痰涂片/培養(yǎng)和表型藥物敏感性試驗(yàn)(DST)，該建議的推薦程度為“強(qiáng)烈推薦”，盡管其在糞便和胃液樣本中的檢測準(zhǔn)確性證據(jù)質(zhì)量中等、在痰液樣本中的檢測準(zhǔn)確性證據(jù)質(zhì)量低以及在鼻咽分泌物中的檢測準(zhǔn)確性證據(jù)質(zhì)量非常低[1]。

(三) 其他診斷新方法和建議

WHO于2022年3月21日發(fā)布的2022年版兒童和青少年結(jié)核病管理指南[1]是繼2014年兒童結(jié)核病管理國家規(guī)劃指南第二版[6]之后對(duì)兒童及青少年結(jié)核病診斷、治療、關(guān)懷管理模式的更新。

1.糞便或尿液樣本的使用：新版兒童和青少年結(jié)核病管理指南參考了我國學(xué)者的研究成果[25]，提出無創(chuàng)性采集糞便和尿液等樣本用于兒童結(jié)核病分子生物學(xué)檢測，具有較好的診斷準(zhǔn)確性，并且更容易獲得醫(yī)療工作者、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員、患兒和監(jiān)護(hù)人的接受進(jìn)行推廣和應(yīng)用[1]。

2.新型側(cè)流 FujiLAM 檢測：基于新型側(cè)流 FujiLAM 檢測尿液中脂阿拉伯甘露聚糖 (LAM,一種MTB菌體成分)的LF-LAM檢測已經(jīng)被用于結(jié)核病診斷評(píng)價(jià)研究。 FujiLAM 用于診斷成人結(jié)核病具有較高的特異度和敏感度，WHO強(qiáng)烈建議使用 LF-LAM 來輔助診斷住院HIV 陽性的兒童結(jié)核病，盡管有關(guān)兒童表現(xiàn)的數(shù)據(jù)仍然有限。由于尿液大部分可在入院后 24 h內(nèi)獲得，可能有利于提高早期診斷率[1，26]。

四、小結(jié)

目前，我國兒童結(jié)核病的診斷與報(bào)告數(shù)不足，快速而準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提。許多結(jié)核病患兒因?yàn)樵\斷不明確而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。因此，臨床醫(yī)生要深化對(duì)兒童結(jié)核病的認(rèn)識(shí)、重視其鑒別診斷、選擇適宜的分子生物學(xué)檢測和免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷方法來發(fā)現(xiàn)病原和判定結(jié)核感染狀態(tài)，以提高兒童結(jié)核病的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)率[9]。一方面，應(yīng)重視采用IGRA進(jìn)行結(jié)核感染的免疫學(xué)篩查，作為兒童結(jié)核病診斷和鑒別診斷的重要參考。另一方面，針對(duì)小兒樣本采集困難以及MTB載量低，應(yīng)考慮采用更靈敏的MTB分子生物學(xué)核酸檢測手段進(jìn)行病原診斷；對(duì)疑似結(jié)核病的患兒，應(yīng)采集痰液、抽吸胃液、支氣管灌洗液、糞便、腦脊液等適宜的標(biāo)本類型進(jìn)行MTB核酸檢測。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳豪：文獻(xiàn)檢索，論文撰寫；申晨：指導(dǎo)撰寫和修改