鄭惠文 李飛娜 申晨

兒童耐藥結(jié)核病是我國結(jié)核病防控的重要問題，也是難點。相對于成人，兒童結(jié)核病臨床癥狀特異性差，病原學(xué)難以確診及藥物敏感性檢測困難，從而導(dǎo)致診斷率低，進(jìn)而延誤治療。因此，快速準(zhǔn)確的診斷及合理有效的治療是防控疾病的關(guān)鍵。筆者針對兒童耐藥結(jié)核病診斷與治療新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以更好地為結(jié)核病防治工作服務(wù)。

關(guān)于兒童結(jié)核病監(jiān)測數(shù)據(jù)的缺乏，導(dǎo)致全球兒童結(jié)核病耐藥狀況尚不明確。根據(jù)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，可以對兒童耐藥結(jié)核病情況有客觀的認(rèn)識。2014年Jenkins等[1]通過建立耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)風(fēng)險評估模型，估算2010年全球MDR-TB患兒約3.2萬例，在新發(fā)結(jié)核病患兒中占3.2%。該團(tuán)隊對2018年兒童耐藥結(jié)核病進(jìn)行再次估算，推測全球每年新增MDR-TB患兒約2.5～3.2萬例例，占所有兒童結(jié)核病的3%[2]。2016年Dodd等[3]通過數(shù)學(xué)模型估算2014年全球新發(fā)兒童結(jié)核病中MDR-TB有2.5萬例，占2.9%。2021年的一項系統(tǒng)綜述納入了近20年來的37項研究[4]，估算全球兒童耐藥結(jié)核病占13.59%，MDR-TB占3.72%，單耐藥占6.07%，多耐藥占1.61%，廣泛耐藥占0.44%。高收入國家MDR-TB(1.8%)的比例遠(yuǎn)低于中低收入(6.3%)和中上等收入國家(7.3%)，其中，美國MDR-TB占1.7%、英國占1.7%、印度占2.9%、南非占6%、中國占9.8%。

2020年，我國新增耐藥結(jié)核病患者1.63萬例，但未統(tǒng)計兒童耐藥結(jié)核病數(shù)據(jù)[5]。因此，我國學(xué)者針對兒童耐藥結(jié)核病現(xiàn)狀進(jìn)行了一系列研究。2015年Jiao等[6]對中國疾病預(yù)防控制中心保存的2005—2012年的兒童菌株進(jìn)行耐藥分析，發(fā)現(xiàn)我國兒童結(jié)核病耐藥率為55%，耐多藥率為22%。這提示我國兒童耐藥結(jié)核病嚴(yán)重，應(yīng)加以重視。2017年Tao等[7]對山東省36個結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)10年間的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，18歲以下兒童結(jié)核病的耐藥率為18.9%，耐多藥率為6.9%。在過去10年中，兒童結(jié)核病耐藥率、耐多藥率及對一線抗結(jié)核藥物的耐藥率顯著增加(至少12%)。2018年Wang等[8]對北京兒童醫(yī)院2010—2016年的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)患者中，兒童結(jié)核病耐藥率為25%，耐多藥率為6.1%，與成人新發(fā)結(jié)核病患者的耐多藥率相似。2020年Xu等[9]對四川省成都市公共衛(wèi)生臨床中心的2015—2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兒童結(jié)核病耐藥率為24.3%，耐多藥率為5.4%。這種基于醫(yī)院患者的兒童耐藥水平存在異質(zhì)性，可能是由于菌株來源不同，這并不能代表我國兒童結(jié)核病耐藥情況。因此，應(yīng)該在全國范圍內(nèi)開展兒童結(jié)核病耐藥水平監(jiān)測，以便快速準(zhǔn)確的診斷及合理有效的治療。

一、兒童耐藥結(jié)核病的診斷

與成人相比，兒童患者臨床癥狀不典型、標(biāo)本采集困難、細(xì)菌載量低，不利于疾病的確診及耐藥性檢測。目前，臨床上診斷兒童 MDR-TB 主要依靠接觸史、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)、病原學(xué)檢查及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)綜合評價。但由于分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗耗時長、陽性率低，并不利于診斷的快速和準(zhǔn)確進(jìn)行，而分子生物學(xué)方法對于低細(xì)菌載量具有較高的敏感度與特異度。

1.GeneXpert MTB/RIF及GeneXpert MTB/RIF Ultra：GeneXpert MTB/RIF是以結(jié)核分枝桿菌的RNA聚合酶rpoB基因的81 bp核心序列為靶標(biāo)，采用半巢式實時半定量PCR進(jìn)行病原體檢測的方法，可同時檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平的耐藥情況。WHO建議優(yōu)先采用GeneXpert MTB/RIF對疑似MDR-TB或HIV感染的結(jié)核病患兒進(jìn)行初篩[10]。與表型藥敏試驗相比，GeneXpert MTB/RIF對生物安全要求低，檢測費用低，且報告時間快，特別適合在我國兒童醫(yī)院中推廣使用。在此基礎(chǔ)上，2017年推出的GeneXpert MTB/RIF Ultra[11]，增加了結(jié)核分枝桿菌IS6110和IS1081兩種分子靶點，擴(kuò)大了DNA擴(kuò)增體積，其檢測下限為GeneXpert MTB/RIF的1/8(<15 CFU/ml 與 100～120 CFU/ml)，明顯提高了檢測敏感度，對菌量較少的標(biāo)本，尤其是兒童結(jié)核病患者的標(biāo)本和涂陰患者的標(biāo)本具有更優(yōu)越的性能。但在利福平耐藥檢測方面，Meta分析結(jié)果顯示，GeneXpert MTB/RIF Ultra具有與GeneXpert MTB/RIF相近的敏感度[12]。

2.基因組測序：基因組測序在菌種鑒定和耐藥基因檢測方面具有很大的潛力[13]。由于兒童結(jié)核病患者的標(biāo)本細(xì)菌載量低，導(dǎo)致表型藥敏試驗較為困難，而基因組測序能夠檢測所有DNA序列的單核苷酸位點，大幅度提高耐藥基因突變位點的檢出率[14]。但目前二代測序研究中只納入了部分兒童患者，缺乏大樣本量且針對不同類型標(biāo)本的應(yīng)用評估，需要后續(xù)更多大樣本高質(zhì)量臨床研究[15]。

3.線性探針與探針熔解曲線法：線性探針技術(shù)(LPA)是利用反向雜交的原理，將生物素標(biāo)記的PCR產(chǎn)物與預(yù)先固化在試紙條上的特異性探針雜交，通過雜交條帶顯示情況判斷耐藥性[14]。這種方法不僅可以檢測異煙肼耐藥基因katG、inhA和利福平耐藥基因rpoB，而且能夠檢測二線注射類藥物及氟喹諾酮類藥物的耐藥性。被WHO推薦用于利福平和異煙肼耐藥性以及廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的檢測。但LPA檢測異煙肼耐藥性時通常會遺漏10%～15%的陽性結(jié)果。因此，若LPA檢測結(jié)果對利福平耐藥而對異煙肼敏感，則應(yīng)對異煙肼進(jìn)行藥敏試驗[14,16]。

探針熔解曲線法是通過對突變型和野生型的DNA熔解溫度(Tm值)進(jìn)行差異分析，從而判定相應(yīng)基因是否發(fā)生突變，可用于鏈霉素、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物的耐藥檢測[17]。對于一線抗結(jié)核藥物檢測的敏感度為87%～89%[18]。

4.基因芯片技術(shù)：基因芯片是通過PCR擴(kuò)增和核酸雜交技術(shù)檢測熒光信號的有無，從而判斷耐藥基因的突變情況和細(xì)菌的耐藥性。通過檢測利福平(rpoB)和異煙肼(katG，inhA)常見耐藥基因的基因突變，快速檢測結(jié)核分枝桿菌的耐藥性[17]。研究表明，在兒童結(jié)核病中，基因芯片技術(shù)的敏感度高于涂片和培養(yǎng)，但也僅有24.3%，這可能歸因于兒童結(jié)核病細(xì)菌載量低的特點，也可能與標(biāo)本采集有關(guān)[19]。

二、兒童耐藥結(jié)核病治療

兒童耐藥結(jié)核病的治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的治療原則。根據(jù)藥物的安全性和有效性、藥敏試驗結(jié)果、藥敏試驗方法的可靠性、患兒的既往用藥史、耐受性、依從性及潛在的藥物間相互作用等選用藥物[20]。

1.MDR/RR-TB短程治療方案：適用于對氟喹諾酮類藥物敏感，既往接受二線藥物治療療程不超過1個月，無嚴(yán)重肺外結(jié)核病(外周淋巴結(jié)病除外)，無廣泛結(jié)核病(X線胸片上有空洞或雙側(cè)病變)，在兒童或青少年或最可能的傳染源病例中，通過線性探針診斷的inhA啟動子和katG基因均存在突變，表明高劑量的異煙肼和硫代酰胺類藥物無效。WHO推薦的方案包括4-6個月的強(qiáng)化期,采用貝達(dá)喹啉、左氧氟沙星、氯法齊明、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、高劑量異煙肼和乙硫異煙胺治療，鞏固期5個月，包括左氧氟沙星、氯法齊明、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，總療程為9-11個月。2022版WHO指南建議貝達(dá)喹啉可用于治療所有年齡段的MDR/RR-TB兒童。正在接受標(biāo)準(zhǔn)化短程，全口服含貝達(dá)喹啉方案治療的兒童，如果能提供有效的檢測標(biāo)本，且4個月后涂片或培養(yǎng)結(jié)果陰性，則可進(jìn)入鞏固期治療；如果4個月后涂片或培養(yǎng)結(jié)果陽性，則強(qiáng)化期需延長至涂片或培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性(最長持續(xù)6個月)。對未經(jīng)細(xì)菌學(xué)確診、無法提供有效檢測標(biāo)本、臨床情況良好、臨床癥狀改善、體質(zhì)量增加的兒童，4個月后可改為鞏固期治療(貝達(dá)喹啉繼續(xù)治療至6個月)。需要延長強(qiáng)化期，涂片或培養(yǎng)陽性，或在6個月后病情惡化的兒童應(yīng)改用個體化長程治療方案[21]。

2.MDR/RR-TB長程治療方案：適用于不符合短程全口服包含貝達(dá)喹啉方案的兒童，包括未經(jīng)細(xì)菌學(xué)確認(rèn)、未排除氟喹諾酮類藥物耐藥、患有外周淋巴結(jié)病以外的耐藥肺外結(jié)核、患有廣泛肺部疾病、既往采用短程方案中的藥物治療超過1個月的兒童。根據(jù)氟喹諾酮類藥物耐藥性和疾病嚴(yán)重程度，適用于所有年齡段兒童和青少年的可能的個體化長程MDR/RR-TB治療方案，對氟喹諾酮類藥物敏感的治療方案包括：貝達(dá)喹啉、左氧氟沙星、利奈唑胺、氯法齊明(環(huán)絲氨酸)。對氟喹諾酮類藥物耐藥的治療方案包括：貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸(德拉馬尼)。對氟喹諾酮類藥物耐藥且貝達(dá)喹啉(±氯法齊明)耐藥的治療方案包括：利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、德拉馬尼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺[21]。

對于嚴(yán)重形式的肺外MDR/RR-TB，個體化長療程方案中的藥物應(yīng)具有良好腦脊液滲透性，包括具有良好滲透性的藥物：左氧氟沙星，莫西沙星，利奈唑胺，環(huán)絲氨酸，乙硫異煙胺，美羅培南，吡嗪酰胺，滲透性差除非有腦膜炎的藥物：異煙肼(異煙肼耐藥的情況下)，對氨基水楊酸，阿米卡星，滲透性差的藥物：乙胺丁醇，貝達(dá)喹啉，德拉馬尼，氯法齊明，數(shù)據(jù)有限的藥物：貝達(dá)喹啉、德拉馬尼和氯法齊明。治療方案應(yīng)包括至少三種具有良好腦脊液滲透性的藥物；然后再根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度按照原則添加其他藥物[21]。

三、小結(jié)與展望

兒童耐藥結(jié)核病對于遏制結(jié)核病戰(zhàn)略帶來了巨大挑戰(zhàn)，是我國結(jié)核病防控的重要問題。如何實現(xiàn)兒童耐藥結(jié)核病早期高效的診斷和治療，對于兒童結(jié)核病干預(yù)具有重要意義。新型診斷方法不斷的發(fā)展和治療方案的更新，極大提高了兒童耐藥結(jié)核病的檢出率，并改善了治療效果。但兒童患者作為一個特殊的群體，應(yīng)研發(fā)出敏感度高、特異度強(qiáng)、快速、經(jīng)濟(jì)、便捷且適合不同標(biāo)本類型的診斷方法。此外，我國兒童抗結(jié)核藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)等相關(guān)研究數(shù)據(jù)少，使得耐藥結(jié)核病患兒的治療管理變得復(fù)雜，未來尚需對更多的治療方案進(jìn)行臨床評估，明確其有效性和安全性，進(jìn)一步完善與規(guī)范兒童耐藥結(jié)核病的診斷及治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)鄭惠文：論文撰寫；李飛娜：文獻(xiàn)檢索；申晨：論文修改