張春華 陳偉

兒童結(jié)核病具有診斷困難、報(bào)告率低的特點(diǎn)[1-2]，易低估兒童結(jié)核病負(fù)擔(dān)。因此，通過評(píng)估某地區(qū)兒童結(jié)核病疫情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有助于調(diào)整結(jié)核病防控策略和政策措施，進(jìn)而推進(jìn)全球終結(jié)結(jié)核病策略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。鑒于此，我們對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童結(jié)核病疫情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行了系統(tǒng)地整理和分析，以期對(duì)后續(xù)開展相關(guān)研究提供參考。

一、 兒童結(jié)核病疫情

兒童結(jié)核病疫情資料主要來自世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報(bào)告、全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告和公開發(fā)表論文等。我國(guó)在1979年、1984—1985年、1990年、2000年和2010年開展了5次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，其中前4次均開展了兒童結(jié)核病調(diào)查?？紤]近20年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平的提高、醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情的影響，兒童結(jié)核病的疫情也會(huì)發(fā)生變化。目前缺乏全國(guó)代表性的兒童結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)核病疫情資料主要來自全球結(jié)核病報(bào)告和部分學(xué)術(shù)論文等，兒童結(jié)核病疫情研究資料缺乏代表性和全面性。

(一)全球兒童結(jié)核病疫情

1.兒童結(jié)核病負(fù)擔(dān)。研究表明，2012—2018年全球結(jié)核病發(fā)病率總體呈逐年下降趨勢(shì)，但兒童結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率負(fù)擔(dān)卻有所增加[4-5]。2021年世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示[6]：估算2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬例，其中兒童結(jié)核病患者約108.6萬例，占11%；全球估算結(jié)核死亡數(shù)為128萬例，其中兒童結(jié)核病死亡數(shù)約20.5萬，占16%。由于兒童結(jié)核病臨床癥狀不典型，診斷困難，報(bào)告率較低，疾病負(fù)擔(dān)可能被低估[7]。

2.兒童結(jié)核病病情特點(diǎn)。兒童結(jié)核性腦膜炎死亡風(fēng)險(xiǎn)高。全球超過50%的結(jié)核病兒童未確診或報(bào)告，嬰兒在結(jié)核感染后發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%，診斷為晚期疾病階段，其死亡率和發(fā)病率均較高[8]。Chiang等[9]開展的Meta分析顯示兒童結(jié)核性腦膜炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)為19.3%。兒童耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重。Jenkins和Yuen[10]估算全球每年新發(fā)兒童耐多藥肺結(jié)核2.5萬～3.2萬例。Dodd等[11]研究發(fā)現(xiàn)，兒童結(jié)核病患者中存在大量耐藥患者且非洲和東南亞兒童耐藥結(jié)核病患者的比例較高。

3.全球地區(qū)間兒童結(jié)核病疫情存在差異。美洲及歐洲等地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，結(jié)核病疫情控制相對(duì)較好，美洲兒童結(jié)核病發(fā)病率較低，為1.0/10萬[12]，2011年歐洲報(bào)告的兒童結(jié)核病患者例數(shù)為1.2萬例，發(fā)病率約為6.7/10萬[13]。但包括中國(guó)在內(nèi)的廣大發(fā)展中國(guó)家所在地區(qū)兒童肺結(jié)核的疾病負(fù)擔(dān)仍處于較高水平[7,14],東南亞兒童結(jié)核病估計(jì)約40.6萬例，約是歐洲的17倍，而非洲兒童結(jié)核病約28.7萬例，僅次于東南亞[15]。在巴西，兒童結(jié)核病患者占全球兒童結(jié)核病患者的75%[16]。在南非，2012年兒童發(fā)病率為430/10萬[17]。

(二)我國(guó)兒童結(jié)核病疫情

1.我國(guó)兒童結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)。我國(guó)兒童結(jié)核病報(bào)告率呈下降趨勢(shì)但不明顯。1979—2000年我國(guó)開展的4次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：0～14歲兒童結(jié)核感染率分別為8.8%、9.6%、7.5%和9.0%[18]；1979年、1990年和2000年兒童活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率分別為241.7/10萬、172.1/10萬和91.8/10萬，呈緩慢下降趨勢(shì)。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，兒童患者占5.9%[19]。2020年共登記結(jié)核病患者62.5萬例，兒童結(jié)核病患者6248例(約占1%)[6]。

世界衛(wèi)生組織報(bào)告估算我國(guó)2017年兒童結(jié)核病發(fā)病數(shù)約為9.9萬例[20]。劉二勇等[14]發(fā)現(xiàn)，2001—2010年全國(guó)兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率由9.3/10萬下降至4.0/10萬。孫閃華等[21]研究發(fā)現(xiàn)，2011—2020年北京市報(bào)告的兒童結(jié)核病發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。但Nicol和Zar[22]研究發(fā)現(xiàn)，由于兒童肺結(jié)核癥狀不典型，常規(guī)涂片難以早發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致兒童結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延遲、報(bào)告發(fā)病率低；Jenkins[23]發(fā)現(xiàn)約2/3活動(dòng)性兒童結(jié)核病患者未報(bào)告。因此可能會(huì)低估我國(guó)兒童結(jié)核病負(fù)擔(dān)。

2.我國(guó)兒童結(jié)核病疫情特點(diǎn)。我國(guó)是耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，兒童結(jié)核病總耐藥率達(dá)14.7%～55%，耐多藥率達(dá)1.3%～22%[24-25]。兒童肺外結(jié)核所占的比例明顯高于成人[26]。結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核類型，多發(fā)于5歲以下兒童，病亡率高，后遺癥多，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[27]。楊麗燕等[28]分析重慶地區(qū)2010—2015年920例兒童肺結(jié)核患者資料發(fā)現(xiàn)，單純性肺結(jié)核470例(51.1%)，肺結(jié)核合并肺外結(jié)核450例(48.9%)，肺外結(jié)核中以結(jié)核性腦膜炎最多見(52.4%)。在山東，肺結(jié)核、胸膜結(jié)核和結(jié)核性淋巴結(jié)炎的比例呈上升趨勢(shì)[29]。

3.地區(qū)分布差異。我國(guó)北部、中部和西部地區(qū)的結(jié)核病耐藥率較高，中南部地區(qū)較低[30-32]。Yang等[33]開展的2009—2015年中國(guó)大陸31個(gè)省/市/自治區(qū)兒童肺結(jié)核回顧性調(diào)查，共報(bào)告35 710例兒童肺結(jié)核患者，占全部報(bào)告患者數(shù)的0.6%，兒童肺結(jié)核年平均報(bào)告發(fā)病率為2.44/10萬；西部地區(qū)發(fā)病率最高(3.86/10萬)，其中以西藏發(fā)病率最高(15.95/10萬)。Xu等[34]調(diào)查四川省的317例分枝桿菌培養(yǎng)陽性的兒童患者中，總耐藥率為24.3%，耐多藥率為5.4%，表明我國(guó)西南地區(qū)中兒童耐藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)較高。在山東，Tao等[35]調(diào)查2006—2015年兒童耐藥結(jié)核病例數(shù)有所增加。在吉林，Yang等[36]調(diào)查的新發(fā)結(jié)核病患兒的耐多藥率為8.6%。

(三)影響兒童結(jié)核病疫情的有關(guān)因素

結(jié)核病疫情嚴(yán)重程度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等密切相關(guān)，如貧困、營(yíng)養(yǎng)不良和過度擁擠等[37]。結(jié)核病主要發(fā)生在中低收入國(guó)家和地區(qū)[38]，如東南亞和非洲的一些發(fā)展中國(guó)家等[39]。在非洲，Wobudeya等[40]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009年、2010年和2011年兒童結(jié)核病患者占坎帕拉區(qū)所有登記患者比例分別為7.3%、7.6%和7.5%，且發(fā)現(xiàn)患兒大多來自貧困地區(qū)。

此外，2020年初流行的新冠肺炎也對(duì)結(jié)核病產(chǎn)生影響。一方面，許多結(jié)核病防治人員被抽調(diào)應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情。例如，李婷等[41]研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎疫情對(duì)四川省結(jié)核病患者登記情況影響非常明顯，患者報(bào)告例數(shù)減少幅度較大。另一方面，疫情期間采取控制人群距離的措施，如交通管制、小區(qū)靜態(tài)管控、居家辦公、線上教學(xué)、個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)等降低結(jié)核分枝桿菌傳播的概率。但因交通管制、社區(qū)封閉管理，結(jié)核病患者就診復(fù)診不便，出現(xiàn)就診延遲、治療延遲或中斷。建議建立應(yīng)急狀態(tài)下結(jié)核病防控機(jī)制，并在疫情常態(tài)化階段加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群(學(xué)生、老年人等)的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作。

當(dāng)前，兒童結(jié)核病負(fù)擔(dān)比較嚴(yán)重，影響因素較多。關(guān)注兒童結(jié)核病的疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)加快實(shí)現(xiàn)全球終止結(jié)核病策略目標(biāo)具有重要意義。

二、兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

疾病負(fù)擔(dān)是指一種疾病、傷殘、過早死亡對(duì)人群健康以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響[42]，包括疫情負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)方面。疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較難測(cè)量[43]。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指患者自付的醫(yī)療費(fèi)用以及在治療和服務(wù)的過程中產(chǎn)生的交通、住宿、餐飲和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指因患病造成的社會(huì)勞動(dòng)力損失，對(duì)兒童來講主要是指陪護(hù)者的社會(huì)勞動(dòng)力損失[44]。

結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是由結(jié)核病患者發(fā)病、失能及早亡對(duì)患者本人、家庭和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)損失[45]。結(jié)核病作為一種與貧困密切相關(guān)的疾病，其所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)備受關(guān)注[46]。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索有關(guān)結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究，包括結(jié)核病患者門診或住院直接費(fèi)用構(gòu)成分析、影響因素分析和危害性分析等，分別從不同的角度對(duì)結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行研究。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究還比較少。

(一)兒童肺結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

國(guó)外有關(guān)兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究主要集中在直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析，包括住院及門診費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成等，探討更多的是疾病對(duì)患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)研究比較少，僅作為其中的部分研究?jī)?nèi)容進(jìn)行分析，主要集中在兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的構(gòu)成及影響因素方面。

1.肺結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：國(guó)內(nèi)學(xué)者李秋燕等[47]發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5733元；確診延遲、確診單位及是否住院對(duì)結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。福建省的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者完成療程所需的平均費(fèi)用中位數(shù)為1800元，肺結(jié)核患者家庭年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[48]。在國(guó)外，德國(guó)學(xué)者Diel等[49]主要從直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)角度進(jìn)行研究。越南學(xué)者Nam等[50]主要從費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析。

2.肺外結(jié)核經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：兒童肺外結(jié)核類型有結(jié)核性腦膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、血行播散性結(jié)核和骨結(jié)核等，其中結(jié)核性腦膜炎和淋巴結(jié)結(jié)核最常見[51]。住院兒童肺外結(jié)核的醫(yī)療費(fèi)用高于普通肺結(jié)核。研究顯示，我國(guó)住院兒童中肺外結(jié)核和肺結(jié)核醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)比例分別為17.7% 和13.3%，結(jié)核性腦膜炎的成本和災(zāi)難性支出比例最高[52]。商斌等[53]研究?jī)和Y(jié)核病患者住院費(fèi)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，2013—2015年某三甲醫(yī)院肺結(jié)核平均住院費(fèi)用的中位數(shù)為17 908元，肺外結(jié)核為18 799元，血行播散性肺結(jié)核為28 075元。在國(guó)外， Mandalakas 等[54]分析0～5歲患者的治療費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，兒童結(jié)核性腦膜炎的治療費(fèi)用為58 265.6美元，遠(yuǎn)高于肺結(jié)核的治療費(fèi)用(108.6美元)。

3.耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：耐多藥結(jié)核病具有治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高和治愈率低等特點(diǎn)，耐多藥結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于普通結(jié)核病患者。孫強(qiáng)等[55]研究發(fā)現(xiàn)，天津市患者醫(yī)療費(fèi)用為17 800元，河南濮陽市為13 850元，天津市和河南省濮陽市分別有91.7%和71.4%耐多藥結(jié)核病患者產(chǎn)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍比較重。廣州市針對(duì)耐藥結(jié)核病患者的研究[56]發(fā)現(xiàn)，非戶籍患者總費(fèi)用是戶籍患者的3.64倍，主要原因是非戶籍地患者診治可及性較差，診療能力較低等。

(二)兒童經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)

兒童結(jié)核病無論是平均費(fèi)用還是住院和門診的綜合費(fèi)用均低于成人結(jié)核病。德國(guó)一項(xiàng)研究表明[49]，兒童和成人結(jié)核病患者平均門診治療費(fèi)用分別為1006歐元和1197歐元，而住院和門診的綜合費(fèi)用分別為7300歐元和7364歐元，遠(yuǎn)低于耐藥結(jié)核病患者綜合費(fèi)用52 259歐元。Diel和Nienhaus[57]從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)角度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，非耐多藥肺外結(jié)核患兒初級(jí)門診三聯(lián)治療費(fèi)用和出院后門診三聯(lián)治療費(fèi)用分別為1033.82(成人1359.54)歐元和628.05(成人826.47)歐元。剛果的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[58]，兒童結(jié)核病可造成家庭災(zāi)難性支出。

(三)兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素

有研究探討結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的各種費(fèi)用構(gòu)成，并對(duì)占比較大的費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，從深層次了解導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因，從而控制或縮減醫(yī)療費(fèi)用。如越南一項(xiàng)耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的多中心研究顯示，直接醫(yī)療費(fèi)占總費(fèi)用的比例最高，且藥品和材料費(fèi)在直接費(fèi)用中占比最大[50]。非洲的一項(xiàng)Meta分析研究[59]，采用直接成本、間接成本、監(jiān)護(hù)人成本和家庭成本來評(píng)價(jià)患者和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者診斷前的平均費(fèi)用很高，除患者本身醫(yī)療花費(fèi)外，結(jié)核病患者的護(hù)理費(fèi)用也是一筆重要的支出。此外，肺結(jié)核患者延遲治療預(yù)示著治療費(fèi)用的增加，每延誤1 d，費(fèi)用就增加1 d，將近增加約424歐元[60]。

1.住院費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、耐藥結(jié)核病等是結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要影響因素。住院及藥物費(fèi)用在直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中占比很大，但門診費(fèi)、交通費(fèi)等間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不容忽視。夏時(shí)暢等[61]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者直接醫(yī)療費(fèi)用中比例最高的為住院費(fèi)，占22.4%；因結(jié)核病導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭的比例很高。一項(xiàng)評(píng)價(jià)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度下結(jié)核病患者的費(fèi)用報(bào)銷研究顯示，對(duì)患者補(bǔ)助不到位易產(chǎn)生較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較高的住院費(fèi)用使結(jié)核病患者產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[62]。

張婷等[63]對(duì)重慶市結(jié)核病患者直接醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，住院治療及并發(fā)癥是結(jié)核病患者直接醫(yī)療費(fèi)用增加的主要因素，這可能與醫(yī)療保險(xiǎn)在不同級(jí)別的醫(yī)院對(duì)住院患者的費(fèi)用報(bào)銷比例不同有關(guān)[64]；建議實(shí)施單病種付費(fèi)，以有效降低結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此外，耐多藥結(jié)核病增加了患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，匈牙利的研究發(fā)現(xiàn)，耐多藥結(jié)核病增加了住院時(shí)長(zhǎng)，直接成本在7300～9120歐元之間是敏感結(jié)核病的1.5倍；住院治療費(fèi)用是敏感結(jié)核病患者的2.5倍[65]。在白俄羅斯，對(duì)兒童住院和門診的綜合費(fèi)用研究中也得出同樣的結(jié)論，敏感肺結(jié)核患者為8806美元，而耐藥肺結(jié)核患者則達(dá)到16 025美元[1]。由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，23%的耐多藥結(jié)核病患者未能及時(shí)得到治療[66]。

2.門診費(fèi)用和間接醫(yī)療費(fèi)用對(duì)結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生一定的影響。我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了結(jié)核病患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重[56]；同時(shí)，由于結(jié)核病治療周期長(zhǎng)，產(chǎn)生的住宿、交通等間接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也較重。因此，政府應(yīng)擴(kuò)大衛(wèi)生保障政策，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)結(jié)核病患者的支持[67]，同時(shí)，也要高度關(guān)注農(nóng)村低收入家庭的患者[68]。

3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型和診療水平影響結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷設(shè)施、提高醫(yī)師的診療水平、引導(dǎo)患者規(guī)范就診、合理治療以及減少患者的就診次數(shù)，可降低結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[69]。

4.不同類型結(jié)核病患者，不同的診療管理模式，疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有差異。何鐵牛[70]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治患者的家庭直接費(fèi)用是初治患者的2.24倍，間接費(fèi)用是3.10倍，復(fù)治患者比初治患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯要高。結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還與患者的服務(wù)管理模式、醫(yī)療服務(wù)的可及性及相關(guān)的政策等有關(guān)。實(shí)施“三位一體”模式轉(zhuǎn)型前后進(jìn)行經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)：轉(zhuǎn)型前人均總費(fèi)用為1830.4元，轉(zhuǎn)型后人均總費(fèi)用為808.7元；在自付費(fèi)用中，轉(zhuǎn)型前后門診自付及交通自付費(fèi)用均有所降低[71]。在不同診療管理模式下，雖然治療的總費(fèi)用總體上沒有差異，但是具體到不同地區(qū)、治療總費(fèi)用內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成還是存在差別的[61]。

三、小結(jié)與展望

盡管結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢(shì)，但是兒童結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)仍然較為嚴(yán)重。兒童比成人更易發(fā)生肺外結(jié)核，其中結(jié)核性腦膜炎病死率高、危害程度大；耐藥結(jié)核病也是兒童結(jié)核病防治工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。

兒童結(jié)核病疫情的嚴(yán)重程度也直接和間接地影響患者家庭、社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究還較少，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入研究。從費(fèi)用構(gòu)成看，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中住院及藥物費(fèi)用的占比較高，但門診費(fèi)及交通費(fèi)等間接費(fèi)用也不容忽視。提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備設(shè)施、提高醫(yī)師的診療水平，提升新冠肺炎疫情常態(tài)化的結(jié)核病防治工作有助于減少結(jié)核病患兒的就診次數(shù)、住院時(shí)間及其他嚴(yán)重的疾病進(jìn)展，進(jìn)而降低結(jié)核病患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，國(guó)家還要從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度綜合考量，探索更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的結(jié)核病患者診療管理模式，完善相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，以減少兒童因結(jié)核病造成的家庭災(zāi)難性支出的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張春華：文獻(xiàn)檢索、論文撰寫和修改；陳偉：指導(dǎo)論文撰寫和修改