尹亞輝，莊玉兵，黃雪元，蔡以生

1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899； 2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802

眩即眼花或眼前發(fā)黑，常與暈同時(shí)出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”。眩，輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，可伴有惡心、嘔吐、自汗出，甚則昏倒等癥狀[1]。有關(guān)本病的病機(jī)及治療，歷代醫(yī)籍論述頗多，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中既有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的病位論述，又有“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”的病因論述?！兜は姆ā分杏小盁o痰則不作?！钡闹鲝?，提出治眩當(dāng)以“治痰為先”?！毒霸廊珪氛J(rèn)為，“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，治療上“當(dāng)以治虛”為主。明代汪機(jī)提出瘀血致眩理論，其在《醫(yī)讀》中說：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物”。這些理論從不同角度闡發(fā)了眩之證治，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

《金匱要略》是東漢醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》中有關(guān)雜病的部分內(nèi)容，言語簡(jiǎn)煉，處方精當(dāng)，是中醫(yī)學(xué)習(xí)過程中不可或缺的重要典籍。本書開創(chuàng)了“痰飲致?！钡睦碚撓群覽2]，并提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”等治療大法，為后世醫(yī)家從痰飲論治本病奠定了理論基礎(chǔ)。書中有關(guān)“?！钡臈l文分散見于多個(gè)篇章之中，名稱也不盡相同。依據(jù)病機(jī)可將其分為虛實(shí)兩大類：虛為精血虧虛，清竅失養(yǎng)，實(shí)為水濕痰飲，上犯清竅，蒙蔽清陽[3]，虛實(shí)之間又以水濕痰飲等病理因素為主[4-5]。

1 水濕痰飲致眩

津液的正常代謝需要多個(gè)臟腑共同作用來完成，與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。如津液的生成，依賴脾胃對(duì)飲水食物的運(yùn)化功能；其輸布，依靠脾的“散精”和肺的“通調(diào)水道”功能；其排泄，依靠汗液、尿液和隨呼吸排出的水氣；其在體內(nèi)的升降出入，是在腎的蒸騰氣化作用下，以三焦為通道，隨氣流行而布散至全身。一旦代謝過程中任意一個(gè)環(huán)節(jié)功能失常，均可導(dǎo)致津液代謝障礙，從而形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物又可作用于人體各臟腑組織，發(fā)生多種病證，故水濕痰飲又屬于致病因素。痰飲隨氣機(jī)升降流行，內(nèi)至五臟六腑，外及筋骨皮肉，無處不到，故有“百病皆由痰作祟”之論[6]。

1.1 肺中虛冷，津液不布《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第5條載：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！本科湓?，乃因肺中虛冷，肺氣痿弱，不能正常宣發(fā)輸布體內(nèi)津液，以致上竅水氣彌漫而作眩。《醫(yī)宗金鑒》曰：“若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此為肺中有冷飲，非為肺中成熱痿也。肺中冷，則其人必不渴，遺尿、小便數(shù)、頭眩、多涎唾。所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上?！盵7]治以甘草干姜湯溫陽散寒，溫肺復(fù)氣，方藥雖平淡無奇，然炮干姜辛溫，炙甘草甘溫，辛甘化陽，則可中陽復(fù)，肺寒除。通過溫中焦之陽以暖肺，故甘草干姜湯又有“取理中之半，主理中之意”[8]。

1.2 飲停胸膈，上蒙清陽《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25條云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”支飲停留胸膈，凌心射肺，肺失宣降，氣機(jī)升降受阻，清陽不能上升，濁陰不能下行，其根源乃脾陽虛衰，水飲泛濫所致。本證病情頗重，用“苦”字形容病家之感受，其嚴(yán)重程度可見一斑。治取澤瀉湯利水以止冒眩之癥，健脾以絕水飲之源。方雖兩味，然重用澤瀉利水消飲，導(dǎo)濁陰下行，輔以白術(shù)健脾制水，培土以斷其源，標(biāo)本同治，冒?？捎?，清代醫(yī)家高學(xué)山謂其“澤瀉利水而決之于溝渠，白術(shù)培土而防之于堤岸”，其意甚當(dāng)。本方藥簡(jiǎn)力專，為臨床治療冒眩的基礎(chǔ)方，頗有專病專方之意，清代醫(yī)家周巖在論述利水藥物的功用異同時(shí)說：“澤瀉形圓，一莖直上，能起極下之陰以濟(jì)極上之陽，平極上之陽淫。豬苓甘淡，不能直上至頭，故澤瀉湯治冒眩而豬苓不與?！盵9]支飲致病，變幻多端，除冒眩外，還可出現(xiàn)心悸、嘔吐清水痰涎等癥狀，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第30條云：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！敝э嬐Ａ綦蹰g，向上沖逆，以致驟然嘔吐、目眩，正如李彣在《金匱要略廣注》中說：“水停心下成痞，水逆于上則在膈間，故令卒嘔吐，濁亂其清陽，而汩沒其神明，則眩悸?！盵10]治當(dāng)化飲降逆，方選小半夏加茯苓湯，半夏生姜蠲飲降逆止嘔，加茯苓利水而止眩悸。周楊俊在《金匱玉函經(jīng)二注》中亦解釋說：“經(jīng)云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：半夏可治膈上痰、心下堅(jiān)、嘔逆者；眩，亦上焦陽氣虛，不能升發(fā)，所以半夏、生姜并治之；悸，則心受水凌，非半夏可獨(dú)治，必加茯苓去水、下腎逆以安神，神安則悸愈矣?！盵11]支飲冒眩，口不渴當(dāng)為其辨治要點(diǎn)。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第38條云：“服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。”支飲上逆，蒙蔽清陽則冒眩，飲邪犯胃則嘔吐，此皆其常也，故云“法當(dāng)冒，冒者必嘔”，而“渴反止”當(dāng)為支飲辨治之著眼點(diǎn)。

1.3 脾胃陽虛，飲停心下《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！逼⑽戈柼?，健運(yùn)失職，水濕停留，聚而成飲，阻滯中焦，升降失常，以致清陽不升而目眩。《金匱要略心典》對(duì)此解釋說：“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽則眩?！盵12]諸癥皆因陽虛飲停而致，故當(dāng)以“溫藥和之”，溫中化飲，健脾利水，方選苓桂術(shù)甘湯。茯苓滲濕以利水飲，桂枝宣通以行陽氣，白術(shù)健脾燥濕，培土制水，甘草補(bǔ)中益氣。魏荔彤在《金匱要略方論本義》中指出：“主以苓桂術(shù)甘湯，燥土升陽、導(dǎo)水補(bǔ)胃、化痰驅(qū)飲之第一法也。胃寒痰生，胃暖則痰消也。脾濕飲留，胃燥則飲祛也?？梢缘么朔街笠?，用之諸飲，亦無不行矣?！盵13]本方用法之后注“小便則利”，可知服此方后，小便當(dāng)增多，正是飲從小便而去之征兆，頗合“有微飲，當(dāng)從小便去之”之旨。本方作為治療痰飲病的代表方劑，在健脾、化痰、利水等方面具有顯著療效，臨床應(yīng)用十分廣泛[14-15]。

1.4 膀胱氣化不利，水蓄下焦《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條云：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！卑螂讱饣焕钕陆?，飲動(dòng)于下則臍下有悸，飲逆于上則吐涎沫、癲眩。治取五苓散通陽化氣行水，方中集四味利水藥，治悸止眩，佐以桂枝通陽化氣，平?jīng)_降逆?！督饏T要略廣注》曰：“白術(shù)補(bǔ)土燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉使水從小便中泄去。桂枝發(fā)汗，泄奔豚之氣。多飲暖水助之，令汗出愈，使水從毛竅中散去也。則開鬼門，潔凈府，一舉兩得之矣?！盵10]葵子茯苓散證亦屬此病機(jī)，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第8條云：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之?！北静〖春笫赖摹叭焉锬[脹”，亦稱“子腫”。此證并非脾腎陽虛所致，而是妊娠期受胎氣影響，膀胱氣化受阻，小便不利，水濕內(nèi)停，阻遏清陽，導(dǎo)致起則頭眩。治以葵子茯苓散利水通竅，滲濕通陽，方中葵子通竅滑利，茯苓甘淡滲利，兩藥可使小便通利，水濕下走，陽氣宣通，膀胱氣化復(fù)常，諸癥悉平，故方后注“小便利則愈”。通過利小便而使陽氣宣通的方法，即后世葉天士所謂“通陽不在溫，而在利小便”之意[16]。尤在涇在《金匱要略心典》中也說：“妊娠小便不利，……因身重惡寒頭眩，則全是水氣為病，視虛熱液少者，霄壤懸殊矣。葵子、茯苓滑竅行水，水氣既行，不淫肌體，身不重矣，不侵衛(wèi)陽，不惡寒矣，不犯清道，不頭眩矣。經(jīng)曰：有者求之，無者求之，盛虛之變，不可不審也?！盵12]葵子，《本草述鉤元》謂其：“甘寒淡滑，氣味俱薄，陽也。主治臟腑寒熱，羸瘦五癃，消水氣，通大便，利療婦人乳閉腫痛?！盵17]與茯苓配伍，利水而不傷津液，頗合子腫病機(jī)，然葵子亦有滑胎之弊，用量宜小，故原方在使用時(shí)杵為散后飲服“方寸匕，日二服”，不可過服。但同時(shí)也不可因其有滑胎之弊而棄用之，妊娠期有是證便可用是藥，所謂有病則病當(dāng)之，既不傷胎兒，也不傷母體[18]，《素問·六元正紀(jì)大論》云：“婦人重身，毒之何如……有故無殞，亦無殞也”。

1.5 風(fēng)濕郁遏《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》第8條云：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”久病纏綿不愈，身體羸弱，正氣漸虛，邪氣日盛，濕無出路，郁而化熱傷陰，流注下肢則關(guān)節(jié)腫脹，濕邪與風(fēng)上犯，拂郁清陽則頭眩。治當(dāng)祛邪為先，然其病程日久，濕熱已傷及陰分，故方選桂枝芍藥知母湯，祛邪兼顧滋陰，扶正兼顧散表。尤怡在《金匱要略心典》中亦說：“桂枝、麻黃、防風(fēng)，散濕于表；芍藥、知母、甘草，除熱于中；白術(shù)、附子，驅(qū)濕熱于下；而用生姜最多，以止嘔降逆，為濕熱外傷肢節(jié)，而復(fù)上沖心胃之治法也”[12]。

1.6 濕熱蘊(yùn)結(jié)《金匱要略·黃疸病脈證并治》第13條云：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之?！蔽笩崞癜l(fā)為谷疸，濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，升清降濁功能失常，若勉強(qiáng)進(jìn)食，食入不化，反而助濕生熱，濕熱激蕩上沖而致頭眩?！督饏T要略心典》注曰：“谷疸為陽明濕熱瘀郁之證。陽明既郁，榮衛(wèi)之源壅而不利，則作寒熱；健運(yùn)之機(jī)窒而不用，則為不食，食入則適以助濕熱而增逆滿，為頭眩，心胸不安而已?！盵12]治以茵陳蒿湯清熱祛濕，方中茵陳蒿利小便而解熱利濕，梔子解煩熱祛黃，大黃瀉實(shí)熱而祛黃，諸藥相合，使?jié)駸嶂半S小便而去，故服藥方法后注：“小便當(dāng)利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也?！蓖ㄟ^利小便之法，使?jié)駸嶂坝型獬鲋?，即劉完素所說“治濕之法，不利小便，非其治也?！比槐痉浇K為苦寒之劑，臨床使用時(shí)應(yīng)中病即止，不可過用，以免過于苦寒損傷脾陽而運(yùn)化失司，導(dǎo)致濕邪纏綿，變生他癥。

2 因虛致眩

氣、血、精是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。若氣血耗傷或生化乏源，氣血虧虛，氣虛則清陽不展，血少則腦失充養(yǎng)，皆可致眩。如《靈樞·口問》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！蹦I為先天之本，主藏精生髓，若腎精虧耗，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不充，上下俱虛，亦可致眩。如《靈樞·海論》所說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《金匱要略》在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“因虛致眩”理論的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步有所發(fā)揮。

2.1 虛勞失精《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第8條云：“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！标幘膿p，一時(shí)難復(fù)，精血不能上榮頭目，上竅失養(yǎng)則發(fā)落、目眩。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》所言：“失精家……目眩，精氣虧也。發(fā)落，血本竭也。若診其脈極虛而芤遲者，當(dāng)知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清谷、亡血、失精之證也……脈得諸芤動(dòng)微緊者，謂概虛勞之諸脈而為言也，非謂芤動(dòng)微緊，僅主男子失精、女子夢(mèng)交之候也，通舉男女失精之病?！盵7]虛勞為病，目眩、發(fā)落、失精為其標(biāo)，陰陽不和乃其本，治以桂枝湯滋陰和陽，加龍骨、牡蠣潛陽固澀，標(biāo)本同治?！督饏T要略廣注》進(jìn)一步解釋說：“或問失精夢(mèng)交，皆勞傷陰分之證，何以不單用養(yǎng)陰藥而用此湯？不知病雖傷陰，而其本實(shí)在亡陽，故用桂枝、龍骨等益陽之藥，夫陽生則陰固矣，此制方之精義也。”[10]

2.2 正虛挾風(fēng)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載：“《近效方》術(shù)附子湯治風(fēng)虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補(bǔ)中，益精氣?！弊C因脾腎陽虛，無以制水，水濕不化，清陽不升，濁陰不降，中焦運(yùn)化失常，故食不知味，氣血生化乏源，精氣虧虛，兼之風(fēng)寒外襲，清竅失于溫煦，故見畏風(fēng)寒、頭重眩。方選白術(shù)附子湯外散風(fēng)寒，內(nèi)補(bǔ)脾腎。附子味辛性熱，補(bǔ)火助陽散寒；白術(shù)性溫，健脾強(qiáng)胃利水；生姜、大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣。正如徐彬所言：“腎氣空虛，風(fēng)邪乘之，漫無出路，風(fēng)挾腎中濁陰之氣，厥逆上攻，致頭中?？嘀翗O?！盵19]然本方作為附方，為北宋神宗年間林億等人校訂《金匱要略》時(shí)增補(bǔ)的方劑，引自《近效方》，因此后世有醫(yī)家對(duì)此條文的解讀存在較大爭(zhēng)議。如胡希恕老師依據(jù)本方的藥物組成認(rèn)為本方為《傷寒論》中的桂枝附子去桂加白術(shù)湯，方中白術(shù)、附子既可解痹痛而治療關(guān)節(jié)疼痛，又可收腎關(guān)，減其小便，津還而使大便自調(diào)。頭重眩，乃因胃中停水所致，白術(shù)燥濕健脾利水，故可止其眩，至于其他癥狀則是因白術(shù)而臆想[20]。胡希恕老師見解獨(dú)到，切合實(shí)際，可資臨床借鑒。

3 結(jié)語

《金匱要略》在理論和臨床實(shí)踐上都具有很高的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，被譽(yù)為方書之祖、醫(yī)方之經(jīng)，治療雜病的典范。通過學(xué)習(xí)分析仲景治“眩”的思路及方藥，可知以虛實(shí)二分法指導(dǎo)臨床診治眩暈，可化繁為簡(jiǎn)。虛為精血虧虛，實(shí)為水濕痰飲，虛實(shí)之間又以水濕痰飲等病理因素為主；制方均合乎“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”和“腰以下腫，當(dāng)利小便”等治法[21]；用藥皆以利水、健脾、溫陽類為主。深入研習(xí)，辨析總結(jié)，對(duì)于系統(tǒng)掌握本病的臨床診治，大有裨益，從而提高臨床療效。