翁越妍，張小艷，胡慧芹，駱第鋮，3，陳 楓△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)崔各莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100015；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)屬于胃食管反流病的一種，發(fā)病率較高，占胃食管反流病的48%～79%，嚴(yán)重者可影響進(jìn)食[1]。該病的產(chǎn)生是由于胃和十二指腸內(nèi)容物(包括膽酸、胃蛋白酶及胰液等)逆流進(jìn)食管，導(dǎo)致食管局部黏膜破損、糜爛等，臨床上以反酸、燒心、胃脹、噯氣、胸骨后疼痛以及灼熱等為主要表現(xiàn)。內(nèi)鏡是診斷RE的主要方法[2]。對(duì)于此病西醫(yī)的治療方法主要包括手術(shù)和保守治療，保守治療一般以調(diào)整患者飲食習(xí)慣、口服胃黏膜保護(hù)劑以及質(zhì)子泵抑制劑等為主要方法，長(zhǎng)期保守治療無(wú)效的患者考慮外科手術(shù)以緩解病痛[3]。目前臨床應(yīng)用的治療藥物包括奧美拉唑、鋁碳酸鎂等，雖能快速緩解患者癥狀，但病情易反復(fù)發(fā)作且藥物刺激性強(qiáng)[4]。

在中醫(yī)方面，至今為止還沒(méi)有統(tǒng)一的病名來(lái)定義此病，臨床上仍以患者的主要癥狀命名[5]。根據(jù)患者的臨床癥狀不同，將其歸于“反胃”、“噎膈”、“吞酸”、“嘈雜”、“吐酸”、“食管癉”等范圍[6]。易越等[7]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合治療反流性食管炎不僅安全有效，而且復(fù)發(fā)率低。

陳楓教授師承石學(xué)敏院士，為國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家、博士生導(dǎo)師。陳楓教授對(duì)于內(nèi)科疑難雜病、脾胃疾病、針灸促排卵、以及婦科病和男科疾病、失眠、耳鳴耳聾等臨床常見(jiàn)病的治療已經(jīng)形成完整的體系，從事針灸臨床、科研、教學(xué)工作30余年來(lái)，憑借精湛的醫(yī)術(shù)廣受患者的贊譽(yù)。在此期間為黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人講授中醫(yī)課程，也曾多次應(yīng)邀為他國(guó)元首及政要提供醫(yī)療服務(wù)，為祖國(guó)贏得榮譽(yù)。導(dǎo)師精于臨床，同時(shí)又深諳經(jīng)典。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將陳楓教授針刺聯(lián)合中藥治療反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥物損傷、不良的飲食習(xí)慣、情緒等均可引起一過(guò)性食管下括約肌松弛或食管下括約肌功能障礙，比如賁門失弛緩癥、食管動(dòng)力異常等，都可以導(dǎo)致抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常，從而引發(fā)該疾病[8]。

古籍中對(duì)于此病的病因病機(jī)有較多論述，《素問(wèn)·至真要大論》有云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，以及“諸逆沖上，皆屬于火”，認(rèn)為熱、火為導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因。又有《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》記載：“氣滯痰聚日壅，清陽(yáng)莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至矣”[9]，認(rèn)為氣滯痰凝為此病關(guān)鍵病機(jī)。又或是《靈樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔口”，認(rèn)為膽胃失和是重要病機(jī)?！栋Y因脈治》一文中提到：“諸有吐酸之癥，內(nèi)傷七情，肝膽氣機(jī)瘀滯，久郁化火，侵?jǐn)_脾胃，則飲食不化，傷于胃，遂成反酸之病矣”，表明情志所傷也是病因?，F(xiàn)代醫(yī)家徐景藩[10]認(rèn)為此病多由于胃氣上逆，其與肝肺循環(huán)之氣機(jī)亦密切相關(guān)，因此他主張辛開(kāi)苦降的同時(shí)輔以疏肝泄木、肅降肺氣、制酸護(hù)膜以調(diào)和肺、胃、肝之亂氣，使疾病向愈。楊春波[11]認(rèn)為脾胃病的發(fā)生不外乎氣候之潮濕、飲食結(jié)構(gòu)之改變，傷及脾胃而使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，濁氣向下無(wú)出路，只能上逆導(dǎo)致噯氣、反酸等癥狀。據(jù)文獻(xiàn)記載[12]，大多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為先天體質(zhì)虛弱、脾胃虛損為此病發(fā)生的基礎(chǔ)，個(gè)人的體質(zhì)、飲食、情志等因素皆可促成此病的發(fā)生，病位主要在食管，與脾胃肝膽關(guān)系最為密切。關(guān)于此病的中醫(yī)證候分型，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，王三強(qiáng)等[13]通過(guò)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)近現(xiàn)代醫(yī)家公認(rèn)的最多的證型包括以下5種，即肝胃郁熱、肝胃不和、脾胃虧虛、胃陰不足、氣虛血瘀。

陳楓教授認(rèn)為，脾胃共居中焦，脾主運(yùn)化主升清，胃主受納主降濁，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾為孤臟，中央土以灌四傍；胃者，五臟之本，亦為六腑之大原。若因感受外邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)，亦或是先天脾胃虛弱，則使中焦氣機(jī)逆亂，甚者形成濕熱、痰濁、血瘀、食積等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步影響病情。再結(jié)合實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，陳楓教授提出升清降濁以行氣血、滋養(yǎng)后天以扶正氣的理念，并提出治反流性食管炎穴方，療效甚佳，為尊重原創(chuàng)，以下稱陳氏治反流性食管炎穴方。

2 診療方法

2.1 針刺治療 (1)主穴：膻中、內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、陰陵泉、足三里、下巨虛、太溪。(2)配穴：肝胃郁熱配太沖、內(nèi)庭；肝胃不和配期門、氣沖；脾胃濕熱配公孫、豐?。粴鉁雠溲?、膈俞；胃陰不足配沖陽(yáng)、胃俞；食滯胃脘配上巨虛、大橫。(3)方義：膻中為氣會(huì)，任脈、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)之交會(huì)穴，可以理氣活血、寬胸利膈；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，可疏通沖脈之氣血以養(yǎng)后天，亦可理氣和中；中脘為胃之募穴、腑會(huì)，亦為任脈、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、胃經(jīng)之交會(huì)穴，可健脾和胃、消積化滯、理氣止痛；天樞為大腸募穴，可起升清降濁之作用；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可健脾滲濕，益腎固精；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴、胃之下合穴，可健脾胃而化生氣血；下巨虛為小腸下合穴，可泌別清濁；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴、輸穴，可以補(bǔ)腎滋陰，納氣調(diào)經(jīng)。(4)操作：上述穴位均采用解剖定位。天樞采取右側(cè)針尖向下，左側(cè)針尖向上，針與穴位呈小于20°進(jìn)針，以達(dá)到升清降濁的目的；膻中向下平刺0.3～0.5寸；足三里、太溪行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，并以120次/min的頻率各捻轉(zhuǎn)1 min；陰陵泉、下巨虛行平補(bǔ)平瀉法；其余穴位常規(guī)針刺。以上穴位操作完畢后均留針30 min。

2.2 中藥口服 陳楓教授認(rèn)為此病最關(guān)鍵的是以和為法，并根據(jù)濕熱、痰濁、血瘀、食積等，輔以行氣活血，兼顧平調(diào)寒熱。遵循陽(yáng)道實(shí)的同時(shí)，切勿忘記陰道虛，使脾胃之間燥濕相濟(jì)、升降有序、納化相依，如此可為陰陽(yáng)調(diào)和。陳楓教授以當(dāng)歸芍藥散加減為主方，同時(shí)辨證論治根據(jù)不同證型而加減。

當(dāng)歸芍藥散最早見(jiàn)于張仲景的《金匱要略》，原方治療婦人妊娠腹中痛。該方由當(dāng)歸、川芎、芍藥、白術(shù)、澤瀉、茯苓構(gòu)成，其功效為養(yǎng)血活血、調(diào)和肝脾、化濕利水、緩急止痛[14]。其中當(dāng)歸、川芎、芍藥入血分，有疏肝養(yǎng)血和血之功；白術(shù)、澤瀉、茯苓入氣分，有健脾化濕利水之功。

肝胃不和予以柴胡、合歡皮，柴胡辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，合歡皮主安五臟和心志，兩者共入肝經(jīng)可達(dá)行氣解郁之功。若有郁熱者，可予黃芩與柴胡相配。有文獻(xiàn)[15]表明，由于柴胡中的皂苷具有一定的擬膽堿作用，而乙酰膽堿可以調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)，對(duì)肝郁具有一定的作用。濕熱中阻予以黃連、石菖蒲，黃連善清胃火，石菖蒲辛開(kāi)苦燥，芳香走竄，兩者配合可清熱化濕。脾胃氣虛加黃芪、黨參，黃芪、黨參為補(bǔ)氣藥，與脾肺二經(jīng)相關(guān)，補(bǔ)肺氣助心血的同時(shí)增強(qiáng)脾的運(yùn)化，以達(dá)到扶正祛邪的目的。胃陰不足配伍生地、麥冬，生地甘寒養(yǎng)陰，可養(yǎng)陰津而泄伏熱，麥冬滋養(yǎng)胃陰，生津止渴，兩者共奏養(yǎng)陰之功。瘀血停胃加紅花、三棱、莪術(shù)，紅花歸心、肝經(jīng)，辛散溫通，可通利血脈，《醫(yī)學(xué)啟源》中提到三棱“主心膈痛、飲食不消、破氣”，《本草備要》中記述莪術(shù)“消瘀通經(jīng)、開(kāi)胃化食”以及“治心腹諸痛、冷氣吐酸”[16]。由此可見(jiàn)三棱、莪術(shù)相配伍，可破血中之氣、氣中之血。食滯胃脘可予神曲、萊菔子，使食積內(nèi)解，若脘腹脹滿者再予枳實(shí)、厚樸，如此消食化滯、理氣和中，可使脾胃升降功能恢復(fù)正常。

3 典型病案

謝某，女，40歲，2021年7月1日首診。主訴：反酸燒心3月?，F(xiàn)病史：患者訴2020年11月體檢行胃鏡提示反流性食管炎，因當(dāng)時(shí)無(wú)明顯消化道癥狀，未予重視。3月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反酸燒心，以晨起及午后為重，偶咳白色黏稠痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(陜西省第四人民醫(yī)院)檢查診斷為反流性食管炎，行藥物治療，效果不佳。后配合中藥治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見(jiàn)：反酸燒心，不因飲食而加重，咳透明狀膠質(zhì)痰，內(nèi)有白色顆粒狀物體，伴有陣發(fā)性呃逆，無(wú)惡心嘔吐，偶有胃脘部脹痛，早晨因反酸燒心憋醒，伴胸悶憋氣，站立或喝水后癥狀減輕，午后再發(fā)反酸燒心，夜間無(wú)癥狀，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吞酸。中藥處方如下：連翹15 g，枳殼6 g，白豆蔻6 g，砂仁3 g，茯苓12 g，甘草6 g，當(dāng)歸9 g，白芍12 g，共5劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。針刺穴位：風(fēng)池、膻中、內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、期門、陰陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、太溪。

二診(2021年7月8號(hào))：患者訴晨起及午后反酸燒心癥狀較前好轉(zhuǎn)，呃逆次數(shù)減少，偶有胸悶不舒，咳白黏痰，痰內(nèi)未見(jiàn)顆粒狀物體，胃脘部脹痛次數(shù)較前減少，納眠可，大便秘，小便調(diào)，舌紅苔白膩，脈滑。中藥處方：原方加萊菔子3 g，大黃3 g，共5劑。針刺穴位同前。

三診(2021年7月12號(hào))：患者訴反酸燒心明顯好轉(zhuǎn)，呃逆癥狀消失，偶有清稀痰，胃脘部脹痛消失，無(wú)其余不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。中藥處方二診方再加石菖蒲12 g，共5劑。針刺穴位同前。半月后回訪癥狀消失，未再犯。

按：該患者中年女性，平素脾胃虛弱，久而濕邪困阻，化而為痰，加之脾性較急躁，精神容易受影響而導(dǎo)致情緒緊張、易怒，肝氣犯胃，從而導(dǎo)致氣逆形成反酸等癥狀。因而舌淡紅苔厚膩，脈弦滑。此為脾胃虛弱、肝氣犯胃之證。導(dǎo)師所選“陳氏治反流性食管炎穴方”配合中藥治療，可達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。脾胃為后天之本，氣血生化之源，所組穴方在滋養(yǎng)后天的基礎(chǔ)上，行氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，使治療周期縮短，痊愈加快。

4 小結(jié)

陳楓教授從事臨床工作30多年，精研古籍，遵循《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)?！彼J(rèn)為中焦脾胃不僅為后天之本，更為全身氣機(jī)升降之樞紐，這一點(diǎn)極為關(guān)鍵，因此提出升清降濁法治療反流性食管炎。再結(jié)合中藥治療，遵循胃家實(shí)則瀉，太陰虛則補(bǔ)的觀念，大大提高了臨床療效。在現(xiàn)代臨床上，從脾胃論治疾病，一般都可以取得較好療效。而我們作為臨床醫(yī)生，更應(yīng)該深入研究其發(fā)揮療效的機(jī)制、機(jī)理，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為攻克疑難雜病做進(jìn)一步的探究。