石志強(qiáng)，張述文，郝晶濤

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

張述文教授是內(nèi)蒙古第三批中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)及臨床工作五十多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)外科疾病及外治法研究頗多，在治療皮膚病及內(nèi)科疑難雜癥上，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特見解。茲特將張教授在治療神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、老年皮膚瘙癢癥等慢性瘙癢性皮膚病方面的學(xué)術(shù)思想介紹如下，以供同道參考。

1 經(jīng)驗(yàn)主方

1.1 立方依據(jù) 常見的慢性瘙癢性皮膚病有慢性濕疹、慢性蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、老年皮膚瘙癢癥等，其纏綿難愈，治療很是棘手。分析這些疾病的病因病機(jī)，濕疹總因稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱阻于肌膚所致，治療時(shí)風(fēng)熱易去，濕濁難化，易于稽留膚間，病程日久，耗氣傷血，濕邪乘虛深竄，膠結(jié)黏著，纏綿難愈[1]。蕁麻疹慢性者則多為正氣不足，風(fēng)邪伏留[2]，諸邪引動(dòng)，亂而發(fā)作。神經(jīng)性皮炎慢性病久耗傷陰液，營(yíng)血不足，血虛生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)而成；諸多內(nèi)外因素易成誘發(fā)的重要因素，且致病情反復(fù)發(fā)作[3]。皮膚瘙癢癥因稟性不耐，血熱內(nèi)蘊(yùn)，外邪侵襲；或因病久、年老體弱，氣血虧虛，風(fēng)邪乘虛外襲；或?yàn)轱嬍巢还?jié)，嗜食辛辣炙博，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，日久化熱生風(fēng)，拂郁于肌膚而發(fā)[4]。張教授認(rèn)為這些疾病有相似的病因病機(jī)，多為外邪入侵日久、潛藏較深，其伏留之邪，著實(shí)頑固，多為風(fēng)邪，或夾有濕邪，故基本方以除伏風(fēng)、止頑癢為要，非一般藥物可除，治療以蟲類藥物搜剔為主，常用烏梢蛇、僵蠶等配合白蒺藜等?；颊咂つw瘙癢較甚，還需重用皂角刺，一般以上每藥至少用30 g。且久病入里，病邪伏絡(luò)，應(yīng)佐以通絡(luò)除邪；又考慮到久病耗傷氣血，以及年老體弱之人等，有血虛化燥生風(fēng)之虞，又遵循“治風(fēng)先治血”之法，故適當(dāng)加雞血藤、白芍等養(yǎng)血熄風(fēng)，通絡(luò)止癢。故常用方為：烏梢蛇30 g，白僵蠶30 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，雞血藤30 g，白芍15 g。

1.2 方義分析 烏梢蛇味甘，性平，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)，通絡(luò)，止痙的功效，《開寶本草》曰：“主諸風(fēng)瘙癮疹，疥癬，皮膚不仁，頑痹諸風(fēng)”。白僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)，《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》：“去皮膚風(fēng)動(dòng)如蟲行”。皂角刺辛、溫，歸肝、肺經(jīng)，消毒透膿，搜風(fēng)，殺蟲。這些疾病瘙癢尤其夜間較甚，?？捎绊懶菹ⅲ榫w煩躁，用白蒺藜辛、苦，微溫，歸肝經(jīng)，功能平肝解郁，活血祛風(fēng)，止癢，一舉兩得。以上四藥多歸肝、肺之經(jīng)，肺主皮毛、肝主風(fēng)木，四藥合用，且用量較重，專主祛皮里膜外、四肢經(jīng)絡(luò)之邪毒伏風(fēng)，使其無(wú)處留亂，一般之癢均可息止。慢性者多有正氣不足、陰陽(yáng)失調(diào)，白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗；雞血藤味苦、微甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，行血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)，舒筋活絡(luò)。

此方為基本方，功效主要以除伏風(fēng)、止頑癢。臨床中，慢性者往往虛實(shí)夾雜，需要具體隨證論治，加減運(yùn)用。

2 隨證應(yīng)用

2.1 濕疹 張教授強(qiáng)調(diào)病因上要重視膠著濕邪，且濕邪郁久?？苫療?，治療上仍需除濕清熱，故配以竹葉、車前子、苦參等，然用量不宜太大，輕化微清即可；脾胃為內(nèi)濕之源，且病程日久?？捎绊懫⑽高\(yùn)化功能，故又常用蒼術(shù)20 g，陳皮10 g，健脾除濕。其他加減用藥隨證處之。

張教授對(duì)內(nèi)濕證的認(rèn)識(shí)與治療，非常有特色和較深的體會(huì)。認(rèn)為其癥狀有：(1)疲乏：主要是“精神不振、自覺(jué)疲困”，“不愿意活動(dòng)”，常被誤以為“虛證”，然而用補(bǔ)法治療無(wú)效。但勉強(qiáng)活動(dòng)后或參加一些體力勞動(dòng)，反覺(jué)輕松[5]。(2)頭重如裹。(3)青中年思維速度減慢，程度不等的記憶減退。(4)胸悶不暢、煩躁易怒，有的輕度泛惡。(5)眼易疲勞。(6)晨起手脹：常不被注意，僅是在握拳時(shí)，才能感覺(jué)到。(7)頭皮松軟：百會(huì)穴及其附近按之有暄軟的感覺(jué)。(8)長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕環(huán)境、陰雨天，感到輕度全身不適，但往往被忽略。(9)大便、白帶異常：按文獻(xiàn)記載，患者多有大便溏、白帶多，但臨床所見，有此癥狀者不多。(10)舌苔：一般多有舌苔厚膩，自覺(jué)口中黏膩不爽等。對(duì)于內(nèi)濕證的治療，根據(jù)濕邪在上宜化，在中宜燥，在下宜利的原則，有內(nèi)濕表現(xiàn)者，隨癥用藿香、佩蘭(化在上焦之濕)；蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、厚樸、白豆蔻(燥中焦之濕)；車前子、茯苓、澤瀉(利下焦之濕)等加減。并囑患者，多參加體育鍛煉或體力活動(dòng)，多進(jìn)清淡食物，忌食辛辣刺激性食物，特別是忌辣椒、酒、肥膩之品。如前人所論：濕邪黏滯，難除，非三五劑藥物可愈，一般需要十幾劑才能收效。

2.1.1 病案1 患者女，29歲，2018年4月22日初診，右手中指末節(jié)關(guān)節(jié)、拇指屈側(cè)鱗屑角化斑3年。局部皮損淡褐色，肥厚粗糙、鱗屑、皸裂，瘙癢；近來(lái)又夜間全身皮膚瘙癢，無(wú)皮疹，大便干燥，時(shí)而心煩；舌淡無(wú)苔，脈沉滑。辨證為：陰虛肝旺，風(fēng)濕留伏。治法：疏肝除濕，搜風(fēng)止癢，潤(rùn)腸通便。處方：柴胡15 g，赤白芍各10 g，枳實(shí)15 g，甘草15 g，竹葉5 g，生地20 g，木通10 g，麻仁30 g，熟大黃6 g，牽牛子5 g，檳榔15 g，白蒺藜30 g，皂刺15 g，7劑。之后患者依方自購(gòu)藥1次，2018年5月30日二診，訴全身皮膚瘙癢改善，沒(méi)堅(jiān)持用藥與忌口，局部皮損病情反復(fù)，大便干燥，舌淡無(wú)苔，脈沉。原方有效，處方：一診方去牽牛子，皂刺更為20 g。前后四診，全身皮膚瘙癢消失，局部皮損基本痊愈。

按：該患者慢性濕疹皮損肥厚粗糙、鱗屑、皸裂，屬病久陰血耗傷，膚失濡潤(rùn)；夜間全身皮膚瘙癢，時(shí)而心煩，是為陰虛肝旺；并且張教授不忘其病因仍有濕邪膠著。故治以疏肝除濕，搜風(fēng)止癢，潤(rùn)腸通便，方用中白蒺藜、皂刺為基本方藥物，搜風(fēng)止癢又疏肝，這是極為重要的，瘙癢減輕，濕瘡諸癥均會(huì)有所緩解；四逆散疏肝解郁；生地、赤芍滋陰潤(rùn)燥又清熱，竹葉、木通除濕；除了熱結(jié)急癥便秘，張教授一般不用生大黃，如該方中多用熟大黃、檳榔緩下，或再輔以牽牛子、麻仁。二診時(shí)皮損病情反復(fù)，但有好轉(zhuǎn)，稍作加減，四診后，不僅局部皮損基本痊愈，全身皮膚瘙癢亦消失。

2.2 蕁麻疹 慢性者則多為正氣不足，風(fēng)邪伏留，諸邪引動(dòng)，亂而發(fā)作，故治療以祛伏風(fēng)，扶正氣，調(diào)陰陽(yáng)。遇涼而癥減者，兼以清熱涼血，可加用丹皮、地骨皮、紫草、白薇；遇熱癥減者，兼以溫陽(yáng)固表，可合用桂枝加附子湯；夜間多發(fā)者，兼以涼血清熱安神，加用丹皮、地骨皮、夜交藤、生牡蠣。人工蕁麻疹，兼以調(diào)營(yíng)和血利濕，合桂枝湯、徐長(zhǎng)卿、浮萍、牡蠣。

2.2.1 病案2 患者女，42歲，蕁麻疹20余年。2018年12月29日一診，皮疹風(fēng)團(tuán)，遇冷、變天、節(jié)令變化及飲酒后加重，得熱、受潮好轉(zhuǎn)，平素怕冷，口鼻干燥，舌淡紅，苔白厚，脈沉緩。辨證為：陽(yáng)虛不固，風(fēng)邪留伏。治法：搜風(fēng)止癢，溫陽(yáng)益氣。處方：烏梢蛇20 g，白僵蠶20 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，荊芥15 g，蒼術(shù)30 g，當(dāng)歸30 g，雞血藤30 g，黃精30 g，白芍20 g，五味子10 g，炮附子(先)10 g，配方顆粒 10劑。2019年1月16日二診，發(fā)作次數(shù)與風(fēng)團(tuán)均減少，不癢，口鼻干燥減輕，舌紅苔白，脈沉緩。分析其癥狀大減，陽(yáng)虛好轉(zhuǎn)，故治以益衛(wèi)固表止癢，鞏固療效，桂枝10 g，白芍15 g，甘草10 g，生姜10 g，紅棗10 g，生黃芪50 g，白蒺藜30 g，配方顆粒 5劑。2019年2月20日三診，皮疹總體減輕，未再服藥，進(jìn)食發(fā)物有加重，素有膽囊炎癥狀消失，舌紅苔薄白，脈沉緩。治以搜風(fēng)止癢，調(diào)營(yíng)和血。處方：烏梢蛇20 g，白僵蠶20 g，白蒺藜30 g，皂角刺30 g，荊芥15 g，當(dāng)歸30 g，雞血藤30 g，黃精30 g，白芍20 g，五味子10 g，配方顆粒 10劑。后因他病來(lái)診，訴蕁麻疹已基本不發(fā)。

按：慢性蕁麻疹日久者常常病因不明顯[6]，遇寒熱加重或緩解不典型，然此例患者遇冷、變天、節(jié)令變化及飲酒后加重，得熱、受潮好轉(zhuǎn)，平素怕冷，加之舌脈，可以辨證為陽(yáng)虛不固，風(fēng)邪留伏，故在基礎(chǔ)方上加附子、黃精以溫陽(yáng)益氣，又用白芍、五味子，與上2味藥合用斂陰配陽(yáng)固表，又可防止諸多發(fā)散藥耗散太過(guò)。二診時(shí)癥狀緩解大半，陽(yáng)虛亦好轉(zhuǎn)，故去附子、黃精，用黃芪桂枝五物湯合白蒺藜以益衛(wèi)固表止癢。三診時(shí)病又反復(fù)，主因病久纏綿難愈，加之藥未盡功而停藥、又服發(fā)物，考慮一診方效果明顯，故仍處以一診方終愈。

2.3 神經(jīng)性皮炎 臨床中，慢性者往往虛實(shí)夾雜，如皮損淡褐色片狀，粗糙肥厚，劇癢時(shí)作，夜間尤甚，苔薄白或白膩，脈濡而緩，證屬風(fēng)濕蘊(yùn)膚[7]，合以消風(fēng)散去石膏、知母。皮損灰白，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口苦咽干，舌邊尖紅，脈弦數(shù)，證屬血虛風(fēng)燥，肝火虛亢[8]，合用夜交藤、生地、知母。

2.3.1 病案3 患者男，34歲，頸后瘙癢、丘疹半年余。2019年1月24日初診，局部皮損片狀約5 cm，淡褐色，粗糙肥厚，邊有散在堅(jiān)實(shí)丘疹，瘙癢，搔抓頻繁。納差，飯后腹脹，上午精神不佳，眼干澀，陽(yáng)事時(shí)短，舌淡紅，苔白，脈沉滑。辨證：濕邪蘊(yùn)膚，脾不健運(yùn)。治法：健脾除濕止癢。處方：藿香12 g，苦參15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻9 g，白蒺藜30 g，皂角刺各30 g，烏梢蛇20 g，當(dāng)歸9 g，甘草15 g，7劑。2019年2月12日二診，瘙癢輕，皮損縮小，納差、飯后腹脹好轉(zhuǎn)，仍覺(jué)上午乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑，前方加蛇床子15 g，7劑，外用烏蛇止癢膏。后經(jīng)近1個(gè)月的治療，痊愈。

按：患部淡褐色，粗糙肥厚，納差，飯后腹脹，上午精神不佳，苔白，脈沉滑，故辨證為濕邪蘊(yùn)膚，脾失健運(yùn)，氣虛絡(luò)阻，方中藿香、蒼術(shù)、薏苡仁、白豆蔻健脾燥濕益氣，又除陽(yáng)明濕邪，再合烏梢蛇、白蒺藜、當(dāng)歸通經(jīng)活絡(luò)，止癢疏肝，苦參性寒燥濕止癢，以防病邪郁久化熱。一診有效，二診再加蛇床子，既可燥濕止癢，又能溫腎助陽(yáng)。

2.4 皮膚瘙癢癥 血熱證見皮膚瘙癢劇烈，遇熱更甚，皮膚抓破后有血痂，伴心煩，口干，小便黃，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)[9]；加用生地30 g，丹皮10 g，玄參10 g，赤芍10 g。濕熱證見瘙癢不止，抓破后脂水淋漓，伴口干口苦，胸脅悶脹，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)[10]；加用苦參15 g，地膚子15 g，車前子9 g。年老者及血虛者，皮膚干燥，皮屑較多，抓破后血痕累累，伴頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)[11-12]，以加用菟絲子、女貞子、制首烏。

2.4.1 病案4 患者男，53歲，2019年5月17日一診，全身皮膚瘙癢，搔抓后發(fā)生小丘疹2月余。多處治療不效，舌紅，苔白膩，脈弦緊有力。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪外犯。治法：清熱利濕，散風(fēng)止癢。處方：苦參、白鮮皮、地膚子各15 g，車前子、羌活各10 g，白蒺藜、皂角刺各30 g，烏梢蛇20 g，甘草20 g，7劑。2019年5月27日二診，瘙癢減輕，血壓高，但無(wú)不適，舌紅，苔白厚，脈弦緊有力，前方去羌活 7劑。后經(jīng)近2個(gè)月的治療，痊愈。

按：依患者皮膚瘙癢，搔抓后發(fā)生小丘疹，舌紅，苔白膩，脈弦緊有力，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪外犯較為合適，方中除基本方藥物白蒺藜、皂角刺、烏梢蛇祛風(fēng)止癢外，苦參、白鮮皮、地膚子、車前子清熱除濕止癢，妙用羌活既可祛風(fēng)，又可與白蒺藜、皂角刺辛溫藥，合用防止苦寒藥過(guò)用阻礙氣血周流，還可助除濕止癢。張教授對(duì)于瘙癢性疾病還喜用甘草，且量稍重，一則調(diào)和寒熱之藥，另外還有止癢之功。

3 小結(jié)

張教授認(rèn)為神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹、老年皮膚瘙癢癥等有相似的病因病機(jī)，多為外邪入侵日久、潛藏較深，其伏留之邪，多為風(fēng)邪，或夾有濕邪，故基本方以除伏風(fēng)、止頑癢為要，治療以蟲類藥物搜剔為主。臨床中，慢性者往往病情復(fù)雜，仍需隨證論治。另外，據(jù)“熱甚則痛，熱微則癢[13]”，癢是風(fēng)濕熱毒蟲，阻滯肌膚，瘀滯化熱，或血虛生風(fēng)化燥，致肌膚間氣血不和，郁而生微熱作癢[14]。臨床中，部分患者寒熱之象不顯，或發(fā)病、緩解與遇寒熱無(wú)明顯關(guān)系，對(duì)于這種情況，張教授還經(jīng)常伍入甘草、炒梔子、地膚子，其甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，與白芍相伍酸甘化陰和陰清熱；炒梔子、地膚子清熱涼血解毒，祛風(fēng)利濕止癢。